经桡动脉路径行选择性肾动脉造影的临床研究

张焕鑫，李波，赵继先

经桡动脉路径行选择性肾动脉造影的临床研究

张焕鑫1，李波1，赵继先1

目的评价经桡动脉路径行选择性冠状动脉造影的同时行选择性肾动脉造影的可行性、安全性及其临床意义。方法选择2016年3月～12月于湖北省十堰市人民医院住院伴有血压升高的疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者52例，按不同的动脉路径分为两组：经桡动脉造影组28例，经股动脉造影组24例，均在选择性冠状动脉造影结束后即刻同路径行选择性肾动脉造影，比较两组肾动脉造影期间X线光照时间、手术操作时间、手术成功率及并发症发生率。结果两组共检出肾动脉狭窄8例，肾动脉狭窄总发生率为15.4%。两组的X线光照时间、手术操作时间无显著性差异（P＞0.05）；经桡动脉造影组的手术成功率明显低于经股动脉造影组（85.71% vs. 95.83%），差异有统计学意义（P＜0.05）；经桡动脉造影组的血管并发症发生率明显低于经股动脉造影组（3.57% vs. 12.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在目前经桡动脉行选择性冠状动脉造影大量开展的情况下，经同路径行选择性肾动脉造影以明确肾动脉狭窄程度，具有安全、可行、并发症少的优点，并可通过改进导管长度提高手术成功率。

桡动脉；肾动脉狭窄；肾动脉造影

动脉粥样硬化是一种全身性动脉疾病，部分患者除表现为冠状动脉（冠脉）粥样硬化外，还常合并有肾动脉粥样硬化或狭窄，并引起肾血管性高血压或缺血性肾病，最终可导致肾功能不全。尽管肾动脉有无狭窄可通过多种无创的方法进行检查，但选择性肾动脉造影仍是明确诊断的金标准。目前，临床上已经广泛开展经股动脉路径行冠状动脉造影的同时行肾动脉造影检查，但该路径因并发症多、不易止血、患者不舒适、护理工作量增加等缺点[1]，使其临床应用受到一定的限制。自从1989年Campeau等[2]首次开展经桡动脉途径的心导管造影术以来，该路径以其并发症少、止血方便、无需制动、患者痛苦少等优点[3]在临床上日益得以广泛应用。

本研究拟通过对伴有血压升高的疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者在经桡动脉行选择性冠状动脉造影的同时经同一路径行选择性肾动脉造影，并与经股动脉行肾动脉造影比较，初步评价经桡动脉路径行选择性肾动脉造影的可行性、安全性及其临床意义，以期为肾动脉介入诊疗路径的选择提供参考与依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2016年3月～12月于湖北省十堰市人民医院住院伴有血压升高的疑似冠心病患者52例，按不同造影途径分为两组：经桡动脉造影组28例，其中男性17例，女性11例，年龄43～76岁，平均（57.2±8.5）岁，术前Allen试验均为阴性。经股动脉造影组24例，其中男性15例，女性9例，年龄42～75岁，平均（56.3±7.4）岁。两组间年龄、性别构成均无显著性差异（P＞0.05），均于术前完善知情同意书，在选择性冠脉造影结束后即刻同路径行选择性肾动脉造影。

1.2 手术方法

经桡动脉造影组患者，右手臂平伸、外展30°左右，常规消毒铺巾，适当垫高手腕部，以利于暴露穿刺部位，选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强位置为穿刺点，以2%利多卡因0.5 m1局麻，使用20G Terumo桡动脉套管针以Seldinger法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致，以30～45°角进针，见有少许血液回流至针尾部时即缓慢退针，直至针尾部有血液喷出，然后送入0.018英寸导丝，确认无阻力后，用刀刃切开皮肤，插入5F桡动脉鞘管，自鞘管内注入普通肝素3000 U、硝酸甘油200 μg，防止血栓形成及血管痉挛。在X线透视下，沿直径为0.035英寸、长145 cm的J型超滑导丝经鞘管将5F Terumo左右共用型冠状动脉造影导管送至升主动脉根部，回撤导丝，连接三连三通，导管内推注肝素盐水防止血栓形成。先操作导管至左、右冠状动脉开口，在不同体位下依次行左、右冠状动脉造影，再在原超滑导丝导引下将造影导管送至腹主动脉第1～2腰椎水平左、右肾动脉开口，分别行左、右肾动脉造影。经股动脉造影组患者，常规消毒铺巾后，取右侧股动脉穿刺进针，穿刺成功后插入6F股动脉鞘管，选用6F Cordis JL4、JR4造影导管，先行左、右冠状动脉造影后，再在原导丝指引下后撤6F JR4造影导管至第1～2腰椎水平后拔除导丝，微调导管口分别至左、右肾动脉开口处行肾动脉造影。

1.3 术后处理

两组患者术毕拔除鞘管，均需观察末梢循环情况及穿刺处有无渗血，并压迫止血。经桡动脉造影组患者术后即拔除鞘管，用TRBand止血气囊于穿刺点近心端适当充气加压，2 h后间断抽气减压，6 h后完全减压，肢体无需制动。经股动脉造影组患者术后拔除鞘管，穿刺点局部压迫止血15 min直至无渗血后，于穿刺点稍上部位以无菌纱布覆盖加压并予绷带包扎，12 h后逐渐减压，右下肢伸直制动24 h后去除加压绷带、完全减压。

1.4 观察指标

观察比较两组肾动脉造影期间X线光照时间、手术操作时间、造影剂用量、手术成功率，以及术后血管并发症发生率。

1.5 统计学处理

所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，统计资料用SPSS 16.0分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组共检出肾动脉狭窄8例，肾动脉狭窄总发生率为15.4%。其中经桡动脉造影组检出5例，经股动脉造影组检出4例，两组检出率无显著性差异（P＞0.05）。经桡动脉造影组肾动脉造影期间X线光照时间（2.35±0.24） min，手术操作时间（12.38±3.01） min，肾动脉造影时造影剂用量（16.57±5.42） ml。经桡动脉造影组选择性肾动脉造影成功24例，失败4例，手术成功率为85.71%，失败4例中3例因造影导管偏短，不能到达肾动脉口，1例因多次调整导管仍未找到肾动脉开口，所有失败病例均改用非选择性腹主动脉造影显示肾动脉。术后穿刺侧前臂血肿1例，血管并发症发生率3.57%，考虑可能桡动脉鞘推送过程中导丝戳破桡动脉血管分支有关。经股动脉造影组肾动脉造影期间X线光照时间（2.08±0.15）min，手术操作时间（10.24±2.73） min，肾动脉造影时造影剂用量（14.96±3.15）ml。经股动脉造影组选择性肾动脉造影成功23例，失败l例，手术成功率为95.83%，失败原因为未找到肾动脉开口，改用非选择性腹主动脉造影显示肾动脉。术后股动脉穿刺处血肿3例，血管并发症发生率12.50%（表1）。

3 讨论

高血压是严重危害人体健康和生存质量的疾病，是心力衰竭、脑卒中、终末期肾病最重要的高危因素之一[4]。动脉粥样硬化是一种全身性血管疾病，通常于青少年时期形成，中老年时期加重，已成为老年人死亡主要原因之一[5]。肾动脉与冠状动脉同属于中等动脉，二者常同时发生动脉粥样硬化，严重的肾动脉粥样硬化可导致肾动脉狭窄而继发肾性高血压及缺血性肾病等一系列临床事件[6]，可表现为血压升高、药物难以控制及肾功能减退、腹部血管杂音等，而且因其症状隐匿、进展较快、危害性大，故早期明确诊断并及时治疗非常重要。目前临床上针对肾动脉的无创性检查主要有肾动脉彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管成像、核磁血管成像等，但由于上述检查方法干扰因素较多、敏感性和特异性较差，因此，选择性肾动脉造影仍是目前临床上最终明确有无肾动脉粥样硬化、狭窄或血管畸形的金标准。

表1 两组选择性肾动脉造影临床结果比较

前臂和手掌由桡动脉、尺动脉双重供血，其中一条血管通畅就能保证手掌的血液供应，这是桡动脉可以作为冠状动脉和肾动脉等外周血管介入途径的血管解剖学基础[7]。由于经桡动脉路径造影可以避免许多经股动脉路径造影的弊端，具有诸多无可比拟的优势，经桡动脉行选择性冠状动脉介入诊疗已成为临床上诊断明确冠心病的首选途径。而临床实践亦表明，经桡动脉途径进行肾动脉造影是一种并发症少、成功率高、方便可行的手术方法[8]。因此，对怀疑有肾动脉狭窄的高危人群，如有严重而难以控制的高血压、肾功能不全、外周动脉粥样硬化、腹部血管杂音等表现的患者，可以在经桡动脉行选择性冠状动脉造影的同时经同一路径行选择性肾动脉造影，这样既可以减少患者的痛苦，又能够进一步明确诊断、降低其经济负担、缩短住院疗程，已成为一种合理的临床选择。

本研究共检出肾动脉狭窄8例，肾动脉狭窄总发生率为15.4%，提示肾动脉狭窄在高危人群中易于检出。经桡动脉造影组与经股动脉造影组比较，两种路径在X线光照时间、手术操作时间、造影剂用量方面无显著性差异。经桡动脉造影组穿刺部位的血管并发症发生率明显低于经股动脉造影组，血管并发症的发生主要考虑与桡动脉鞘推送过程中导丝损伤桡动脉血管分支有关。经桡动脉造影组的手术成功率低于经股动脉造影组，除了桡动脉更易发生痉挛、局部血管解异常和术者操作者技术不熟练和血管局部解剖异常等因素外，主要与造影导管长度偏短无法到达肾动脉口部有关。因此，在熟悉桡动脉径路及可能的血管变异、熟练掌握手术操作、减少血管痉挛的同时，改进造影导管的工艺设计特别是增加造影导管的长度，或许能够提高经桡动脉路径行选择肾动脉造影的成功率。此外，左手尺桡动脉及其第一分支间吻合支多于右手，侧支循环能力比右手强，故经左侧桡动脉行选择性肾动脉造影可能更易成功；还有文献报道经肱动脉入路行选择性肾动脉造影确诊率92.0%，或许为可行路径[9,10]。

根据文献报道，经桡动脉路径行血管介入诊疗存在诸多优势[11,12]：①桡动脉位置表浅、没有重要的静脉伴行，正中神经位于前臂中间，桡神经在前臂近端即与桡动脉分离，故易于压迫止血，很少发生动静脉瘘、神经损伤。②手部为双重供血，桡动脉闭塞也基本不会影响手部的血液供应。③桡动脉迷走神经分布少，故迷走反射的发生率低。④手术创伤更小、术后无需严格制动，降低了由于长时间卧床而引起的下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症的可能性。⑤术后护理内容减少，局部观察相对简单、可靠，有时手术甚至可在门诊进行。⑥减少患者恐惧、焦虑等负性情绪及术后卧床的痛苦。⑦保护患者，特别是女性患者的隐私，使其依从性增加。

总之，在经桡动脉行冠状动脉造影的同时，可经同途径行选择性肾动脉造影来明确有无肾动脉病变（如动脉粥样硬化、狭窄、血管畸形等），不仅克服了经股动脉路径行选择性肾动脉造影的诸多短板，具有安全、可行、穿刺部位血管并发症少等优点，而且能够减少患者痛苦、降低医疗费用、缩短住院时间，患者更易于接受，值得临床进一步推广应用。

[1]韩静. 经桡动脉、股动脉不同途径行冠心病介入治疗的对比[J].当代护士,2013(1):46-7.

[2]Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn[J]. 1989,16(1):3-7.

[3]史晓婧,李超斌. 冠状动脉介入治疗并发症的分析与防治[J]. 中国当代医药,2011,18(29):53-4.

[4]红梅,付军. 高血压基因治疗回顾与展望[J]. 实用医学杂志,2010,26(7):1250-2.

[5]Go As,Mozaffarian D,Roger VL,et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update：A report from the American heart association[J]. Circulation,2014,129(3):e28-e292.

[6]彭超,王朝富,刘全义,等. 5F共用管经右桡动脉途径行选择性冠脉造影连同肾动脉造影874例体会[J]. 贵州医药,2012,36(5):426-8.

[7]张施明. 经桡动脉途径行肾动脉介入诊疗现状[J]. 内科,2015,10(4):563-5.

[8]肖卓,易文艳,彭辉兵,等. 经桡动脉途径进行肾动脉造影应用研究[J]. 临床医药实践,2016(3):187-8.

[9]梁文学,王飞,杨鸿英,等. 经桡动脉非选择性肾动脉造影优势的临床研究[J]. 实用医学杂志,2012,28(13):2225-7.

[10]罗裕,祁炜罡,周华,等. 经肱动脉与经股动脉行肾动脉造影术的对比分析[J]. 中国心血管病研究,2009,7(7):497-9.

[11]张浩,左云慧,樊彩霞,等. 20例经桡动脉穿刺冠状动脉连同肾动脉造影[J]. 中国现代医生,2008,46(3):51-2.

[12]李刚,陈松,丁建东,等. 经桡动脉途径行选择性肾动脉造影的临床应用[J]. 江苏大学学报医学版,2006,16(2):132-4.

Implementing selective renal angiography via radial artery approach

Zhang Huanxin*, Li Bo, Zhao Jixian.
*Center for Cardiology, People's Hospital of Shiyan City, Hubei Province, Shiyan 442000, China.
Corresponding author: Li Bo, E-mail: libo030506@163.com

ObjectiveTo review the feasibility, safety and clinical significance of implementing selective renal angiography at the same time of implementing selective coronary angiography via radial artery approach.MethodsThe patients (n=52) with increased blood pressure and suspected coronary heart disease (CHD) were chosen from the People’s Hospital of Shiyan City of Hubei Province from Mar. 2016 to Dec. 2016. All patients were divided,according to different artery approaches, into radial angiography group (n=28) and femoral angiography group(n=24), and given selective renal angiography immediately after selective coronary angiography via corresponding approaches respectively. The time of X-ray exposure, operation duration, operation success rate and incidence of complications were compared between 2 groups.ResultsThere were 8 cases of renal artery stenosis detected from 2 groups, and the total incidence of renal artery stenosis was 15.4%. The time of X-ray exposure and operation duration had no significant difference between 2 groups (P＞0.05). The operation success rate was significantly lower in radial angiography group than that in femoral angiography group (85.71% vs. 95.83%, P＜0.05). The incidence of vascular complications was significantly lower in radial angiography group than that in femoral angiography group(3.57% vs. 12.50%, P＜0.05).ConclusionWith the popularity of implementing selective coronary angiography via radial artery approach, implementing selective renal angiography via the same approach for clearing severity of renal artery stenosis is safe and feasible with less complications. The operation success rate can be improved through increasing catheter length.

Radial artery; Renal artery stenosis; Renal angiography

R816.2

A

1674-4055(2017)11-1346-03

1442000 十堰,湖北省十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)心脏中心心内科一病区

李波,E-mail:libo030506@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.15

李丹花，田国祥