针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的解剖入路与理论探究

2017-12-14刘美锭李开平李殿宁

中国医药导报 2017年33期

关键词：解剖

刘美锭+李开平++李殿宁

[摘要] 本文阅读有关臀小肌筋膜疼痛症文献，发现臀小肌激痛点多位于肌腹中点的规律，以此设计针刀前后侧治疗入路，在放松姿势技术下准确定位所有激痛点，行针刀靶点治疗。分析影响针刀疗效的臀小肌解剖规律、激痛点完全靶点治疗、激痛点康复、营养等因素，旨在提出以解剖学规律指导针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的重要性，为临床上针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症提供参考。

[关键词] 臀小肌；筋膜疼痛症；激痛点；治疗入路；解剖

[中图分类号] R685；R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0169-04

Exploration on anatomic approach and theory of acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain syndrome

LIU Meiding1 LI Kaiping2 LI Dianning1

1.Basic Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210046， China

[Abstract] This paper reviews the literatures on gluteus minimus myofascial pain syndrome， and finds the rule that most of the trigger points of gluteus minimus are located in the middle of muscle belly， on basis of which， the anterior and posterior treatment approaches of acupotomy are designed， and all the trigger points are located accurately under relaxing posture technique， then the target treatment of acupotomy is taken. The factors influencing acupotomy efficacy， such as anatomy of gluteus minimus， complete target therapy of trigger points， recovery of trigger points， nutritional status and other factors， are analyzed， aimed at putting forward the importance of guiding acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain by anatomical rules， so as to provide reference for acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain in clinic.

[Key words] Gluteus minimus； Myofascial pain syndrome； Trigger points； Treatment approach； Anatomy

已故美国风湿病专家Travell[1]开创了系统的“肌筋膜疼痛症（myofascial pain syndrome）”临床与实验研究，最终确立肌筋膜疼痛症的诊断标准，得到医学界认可，并以喷雾疗法、牵伸疗法及激痛点注射疗法闻名于世，被其称作“假性坐骨神经痛[1]”的臀小肌筋膜疼痛症在临床上相当常见，针刀作为其中一种治疗方法，疗效取决于准确定位激痛点（Trps），根据对文献、专著阅读及临床观察后发现，臀小肌筋膜疼痛症激痛点的分布在臀小肌解剖上存在规律性，笔者将此规律指导针刀治疗入路，取得显著效果。于此强调臀小肌筋膜疼痛症广泛存在的事实，并指出针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的前、后侧解剖入路，为提高臀小肌筋膜疼痛症诊断与治疗效率提供参考，对理解“掌握骨骼肌解剖学及肌筋膜疼痛症基础理论可提高针刀疗效”这一事实具有重要临床意义。

1 相关概念简述

查阅相关文献发现，至今仍无肌筋膜疼痛症诊断的金标准，但Travell[1]医师围绕激痛点为中心确立了肌筋膜疼痛症的建议诊断标准。以下分别简述激痛点及臀小肌筋膜疼痛症的概念。

1.1 何为激痛点（或译作扳机点）

临床上，肌筋膜疼痛症通常表现为相关肌肉的紧张甚至痉挛，在使肌肉尽量完全放松的姿势下，采用相应触诊方法，寻找到紧绷的肌束，在这样的紧绷肌束中往往能够触及一个过度敏感的点，这样的点就是激痛点。

激痛点最主要的特点是其被施与适当的压迫后，会产生疼痛，并且伴随着特征性的向一定范围传播放射的疼痛、运动障碍及自主神经症状，并且此类疼痛可被患者确认，与肌筋膜疼痛症发作时的疼痛模式相符。其与放射痛最主要的区别是压迫后所产生的疼痛范围并不与神经支配范围相符。

1.2 何为臀小肌筋膜疼痛症

目前主流医学暂未对臀小肌筋膜疼痛症作系统而全面的论述，但临床上确广泛存在，多可继发于腰椎间盘突出症，且多易與“坐骨神经痛”混淆而漏诊，Travell[1]医师认为臀小肌筋膜疼痛症的诊断关键在于找到在臀小肌上的激痛点，确立特征性激痛点分布类型，进而明确臀小肌筋膜疼痛症的诊断。endprint

2 臀小肌筋膜疼痛症激痛点规律及与其分布相关的臀小肌解剖特点

有国外学者通过大量肌筋膜疼痛症临床病例及总结Coers等[2]对骨骼肌终板位置的研究成果提出：骨骼肌的纤维排列特点与肌筋膜疼痛症激痛点的分布密切相关。同样的，臀小肌的解剖特点与其激痛点分布有如下规律性：

臀小肌位置深，被臀中肌覆盖，起于髂骨翼外面，止于股骨大转子前缘，肌纤维呈扇形由起点汇聚于止点。根据上述理论，臀小肌筋膜疼痛症的激痛点位置亦是大致呈扇形分布于肌腹中央。此外，激痛点长期存在未得到缓解，与最初存在的肌肉紧张形成恶性循环，继发引起臀小肌附着点炎症，形成的局部压痛点亦不可忽视[3]。

由于臀小肌在臀部深层，如何通过体表来定位激痛点，以此确定治疗靶点，成为影响针刀治疗效果的关键。以下将详细以此规律为指导，分别阐述针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的前、后侧入路。

3 针刀治疗入路

从功能上臀小肌分为协同臀中肌前部内旋髋关节的前部肌束和协同臀中肌后部外旋髋关节的后部肌束，故临床上臀小肌前部与后部激痛点在引传痛模型也有所不同，分述如下：

3.1 针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症前侧入路

3.1.1 患者姿势取仰卧位，患侧下肢伸直，并在患侧膝关节下垫一枕头以充分舒展臀小肌前部肌肉。

3.1.2 激痛点体表定位首先定位髂前上棘，后嘱患者做被动内旋髋关节的动作，再定位阔筋膜张肌，用记号笔画出其体表轮廓，在阔筋膜张肌前缘、后缘做全面的深触诊。触诊后若能激发出向同侧大腿后外侧，经膝关节外侧，传向外侧，可达外踝的疼痛模式便是前侧激痛点。根据笔者临床观察其多数位于髂前上棘外侧下份。

3.1.3 进针方向根据患者体型选择适合粗细长短的针刀（多数国人可选择0.8 mm×80 mm）以充分到达治疗靶点。垂直进针，针刃方向应尽量与肌纤维方向平行。

3.1.4 层次结构皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌及臀小肌肌层、骨面。

3.1.5 运针手法到达骨面后略提针，以纵行切、摆、推手法运针，或横行切、摆、推手法运针，若手感粘连可沿骨面剥离[4]。

3.1.6 治疗后处理压迫针眼处3～5 min，创可贴覆盖针眼以防感染。

3.2 针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症后侧入路

3.2.1 患者姿势取健侧肢体在下侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧大腿内收、略微屈髋30°。

3.2.2 激痛点体表定位首先，定位臀小肌下缘（内侧缘），可以梨状肌上缘划定。梨状肌上缘外侧开始于股骨大转子上缘1 cm，向内延伸到骶骨边缘，正位于骶髂关节下方；其次，确定梨状肌上缘后，确定臀小肌后部激痛点区，此区域是以大转子为圆心，至梨状肌上缘中点为半径的圆弧范围；最后在此局域近臀小肌肌腹中点处详细深压触诊，若能激发出向同侧大腿后侧，经腘窝传向小腿后侧的疼痛模式便是后侧激痛点。据笔者临床观察其多数在梨状肌上缘的中点或中、外1/3交界点处以大转子为圆心的圆弧线上发现。

3.2.3 进针方向根据患者体型选择适合粗细长短的针刀，以充分到达治疗靶点。垂直进针，针刃方向应尽量与肌纤维方向平行。

3.2.4 层次结构皮肤、皮下组织、臀大肌、臀中肌及臀小肌肌层、骨面。

3.2.5 运针手法到达骨面后略提针，以纵行切、摆、推手法运针，或横行切、摆、推手法运针，若手感粘连可沿骨面剥离。

3.2.6 治疗后处理压迫针眼处3～5 min，创可贴覆盖针眼以防感染。注意：治疗时避开臀上血管，防止皮下血肿形成。

4 讨论

上述为笔者在以臀小肌筋膜疼痛症激痛点的分布与臀小肌解剖相关的规律为指导，设计针刀治疗入路，应用临床实践的体会。以下从五点分别讨论本文相关的问题，以进一步明确掌握骨骼肌解剖学及肌筋膜疼痛症基础理论在指导针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症获得显著疗效的重要性。

4.1 骨骼肌解剖特点与运动终板分布

针刀由朱汉章教授发明于1976年至今，已走过37个春秋，凭借其简、便、验、廉的优势广泛运用于治疗各种慢性软组织性疾病，但由于缺乏标准的诊治规范及缺乏深入的基础性研究，针刀治疗效果千差万别。笔者经过对小针刀理论系统的学习及规范的临床实践，深感骨骼肌解剖特点对于寻找肌筋膜疼痛症激痛点意义非凡。对全身300多对肌肉的纤维走行、起止点及功能协同与拮抗的深入掌握能够精确指导小针刀治疗，并取得良好疗效。

Woolf等[2，5]总结了全身肌肉纤维排列型式，主要有平行式、平行而附有韧带式、梭状式、双肌腹的梭状式、单羽式、双羽式、多羽式、螺旋式。此类肌纤维运动终板分布大多遵循上述规律，有以下四种例外[5]：①腹直肌、半腱肌、头半棘肌被腱划分割成多个肌节，因此每个肌节中央都有其各自的运动终板；②缝匠肌的运动终板则是交错散布于整块肌肉中，股薄肌可能与缝匠肌类似；③被筋膜所分开的诸如桡侧腕伸长肌、桡侧腕屈肌、咀嚼肌等肌肉运动终板分布可能类似于被腱划分割诸肌的特点；④腓肠肌运动终板排列于肌肉各间隔大部分长度中央。

针刀治疗运动系统慢性疼痛与运动终板的上述分布特点相关，而后者与激痛点的形成密不可分，所述如下：

4.2 骨骼肌与相应肌筋膜疼痛症激痛点分布规律的本质浅探

关于肌筋膜疼痛症形成机制，目前存在多种学说[6]，笔者认为较为系统、完善的学说提倡——激痛点的本质是病理性运动终板区域的能量危机，由此提出“整合性假说”：某些病因，如创伤导致肌纤维肌浆网内钙离子过度释放，引起肌纤维某一节段强烈收缩，消耗大量ATP，同时肌纤维的强烈收缩导致其循环失效（持续性收缩超过最大收缩力的30%～50%），同时压迫营养肌纤维的微血管，形成肌纖维局部缺血环境，缺血阻碍能量供应，最终肌浆网内钙离子回流障碍。因此，肌小节持续收缩痉挛，如上所述恶性循环。多个肌纤维、运动单位的持续收缩痉挛形成“痛性小结”即激痛点。endprint

如上把握運动终板在肌纤维的分布规律即可寻找到激痛点，运动终板研究先驱Woolf等[2，5]指出，几乎所有的骨骼肌内运动终板皆位于接近每一条肌纤维的中央部位，大约介于起止点的中间。因此，因臀小肌肌纤维呈现扇形分布，臀小肌筋膜疼痛症的激痛点亦大致呈扇形分布。

另外，学者还提出激痛点分为中央型激痛点、附着型激痛点，中央型激痛点即上述原理初发的激痛点，而附着型激痛点则是在中央型激痛点基础上，由于肌纤维长期持续收缩痉挛引起肌纤维与肌腱、骨面连接处显微结构病变产生的。此类激痛点位于肌纤维起止点上。由上述可见，掌握骨骼肌解剖对于指导激痛点定位及针刀治疗肌筋膜疼痛症意义重大。

从此理论推断，针刀治疗肌筋膜疼痛症的机制可谓切断激痛点形成的闭环，重新诱导肌肉组织再生，另外针刀同针灸，亦有“针”的作用，具“镇痛抗炎”作用[7-8]。

4.3 激痛点、压痛点的鉴别

关于激痛点与压痛点的关系、区别有大量的论述，可归纳为：位置上激痛点位于终板位置即肌腹，而压痛点多在附着处。特点上激痛点可诱发引传痛，而压痛点则为局部疼痛，病理上激痛点是紧张的痛性肌小结，而压痛点则表现为附着点的无菌性炎症。区别激痛点和压痛点，才能明确肌筋膜疼痛症的诊治[3，9]，避免误诊漏诊，影响疗效。

4.4 臀小肌筋膜疼痛症与坐骨神经痛的鉴别

如前文所述，臀小肌筋膜疼痛症的引传痛范围与坐骨神经痛放射痛存在一定重叠，故易于混淆（包括梨状肌综合征引起的坐骨神经痛[10]），正确鉴别坐骨神经痛是明确臀小肌筋膜疼痛症诊断及取得良好针刀治疗效果的前提。

主要的区别在于多数继发性坐骨神经痛有原发疾病，如腰椎间盘突出症、骶髂关节炎、腰椎骨性关节病等，此类查体坐骨神经牵拉征阳性（如直腿抬高试验及加强实验），MRI等辅助检查有原发疾病证据，多数可伴有肌力、感觉障碍。臀小肌筋膜疼痛症虽可继发于腰椎间盘突出症但无上述表现[11]；原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，其常伴有感染及全身疾病（如胶原病及糖尿病等），查体坐骨神经干压痛明显，亦有肌力、感觉障碍表现，查肌电图有神经传导改变证据。臀小肌筋膜疼痛症亦无上述特点。

更复杂的情况是，临床上臀小肌筋膜疼痛症多继发于腰椎间盘突出症甚至可与坐骨神经痛等骨科疾病并存，其机制可能与神经痛活化激痛点有关[12]，应注意仔细鉴别。

4.5 影响针刀治疗效果原因分析

如上述，鉴别坐骨神经痛明确诊断臀小肌筋膜疼痛症后该如何进一步确保针刀治疗的效果，影响其效果的原因有哪些？

Baldry[13]指出应尽可能地找出肌筋膜疼痛症的所有激痛点（MTrPs），并用各种治疗方法综合治疗，才能取得良好的治疗效果。因此，笔者认为正确、有效的触诊方法是尽可能查出所有激痛点的关键点。首先，应确保患者在舒适姿势下，尽可能地放松所查肌肉，这就需要对肌肉的功能有所了解，才能对查体姿势加以设计。其次，常用的查体方法主要有平滑式触诊、钳捏式触诊及深部触诊，前两者主要用于浅表肌肉的激痛点检查，深部触诊适用于如本文臀小肌筋膜疼痛症此类深部肌筋膜疼痛症。触诊时为能达到有效刺激，应施与适当的压力，Baldry[13]建议触诊指尖压力大约为4 kg。最后，应详细检查相应的协同肌及拮抗肌激痛点，同样给予处理。需要注意的是，某些激痛点可被较为活跃、显著的激痛点掩盖，因此，治愈这些激痛点后仍需注意原先被掩盖激痛点的显现。

有学者认为，治疗肌筋膜疼痛症的关键在于准确地治疗激痛点靶点，中医对肌筋膜疼痛症即所谓“经筋病”的治疗也提倡要“针至病所”[14-15]，因此尽可能找出所有激痛点（国内有通过弹性超声定位激痛点的报道[16]）并用记号笔标注后，应根据患者体型及激痛点深度、部位选择适宜的针刀型号，直达治疗靶点，根据笔者临床经验：若针刀治疗时患者强烈的酸胀感及诱发出激痛点的引传痛模式，表明针刀治疗靶点准确。近年来有国内学者提倡的针刀治疗肌筋膜疼痛症应结合促进神经应答的针刀神经触激术，有因此取得良好疗效的报道[17]，故不同针刀刀法可能影响治疗效果[15，18]。

再者，去除激痛点持续及活化因素（或称之为“激痛点的康复”）同样重要，持续的不正确的姿势、负荷等是形成激痛点的重要因素，改善前者及配合推拿、关节、神经松动术等康复治疗能取得、巩固更好的疗效[19]，减少复发。从激痛点的神经机制上看，目前可以肯定的是其产生是外周和中枢共同作用的结果，在处理外周“局部的疼痛”的同时，不能忽视对心理因素包括患者对疼痛心理的干预[20-22]。

已有研究证实，肌肉再生修复与肌卫星细胞密切相关，当骨骼肌损伤后，可诱导激活肌卫星细胞，在多种因素作用下，促进肌纤维再生，因此推论，针刀切割后局部破坏肌纤维，通过上述过程诱导肌纤维再生[23-26]，而患者肌肉营养状况与针刀治疗创面的关系尚无相关研究。

如上述，是否正确查出所有激痛点并准确达到治疗靶点直接影响治疗效果，而肌筋膜疼痛症激痛点分布与骨骼肌特点如肌纤维走行等相关，了解此骨骼肌解剖学及肌筋膜疼痛症基础理论可明显提高治疗效果，其他相关影响因素目前尚不能明确，有待进一步研究证实。

综上所述，笔者在临床实践中证明掌握臀小肌解剖，根据臀小肌运动终板分布规律，准确查出所有激痛点，精确小针刀治疗靶点，能够获得显著疗效。有鉴于此，将针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症入路总结、分享，希望能作为同道治疗臀小肌筋膜疼痛症的参考。以此引申、强调掌握全身所有肌肉的纤维走行、起止点及功能协同与拮抗及肌筋膜疼痛症基础理论，精确理解、指导小针刀治疗，取得良好疗效的重要意义。

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