动静平衡原则对小儿肱骨髁上骨折术后关节功能恢复的影响

程鑫++张琴飞

[摘要] 目的 探讨动静平衡原则对小儿肱骨髁上骨折术后关节功能恢复的影响。 方法 选择2015年2月～2016年8月上海中医药大学附属曙光医院收治的肱骨髁上骨折患儿72例，均实施切开复位经皮克氏针固定术治疗。将所有患儿根据随机数字表法分为两组，每组各36例。实验组根据动静平衡原则实施功能康复锻炼，对照组根据传统功能康复原则实施功能锻炼。记录两组患儿骨折功能康复时间、肘关节屈伸活动角度、术后2周疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）、儿童疼痛行为量表（FLACC）]、术后12周肘关节功能康复情况以及并发症发生情况。 结果 实验组中骨折功能康复时间显著短于对照组，肘关节屈伸活动角度大于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组中肘关节功能康复优良率为97.22%（35/36）显著高于对照组的80.56%（29/36），差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2周实验组VAS、FLACC评分均低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；对照组并发症发生率高于实验组，但比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对小儿肱骨髁上骨折术后根据动静平衡原则实施功能锻炼，能有效縮短骨折功能康复时间、促进肘关节功能康复，增大肘关节屈伸活动角度，降低患者术后疼痛程度，减少并发症发生，安全性较高。

[关键词] 动静平衡原则；小儿；肱骨髁上骨折；关节功能

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0114-04

Effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus

CHENG Xin ZHANG Qinfei

Department of Tramotology and Orthopedics， Affiliated Shuguang Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus （SFH）. Methods 72 SFH children in our hospital from February 2015 to August 2016 were selected， and they were treated with open reduction and percutaneous Kirschner internal fixation. All the children were divided into two groups by random number table， 36 cases in each group. Experimental group was given functional rehabilitation based on dynamic-static equilibrium principle， while control group was given functional rehabilitation based on traditional rehabilitation principle. The rehabilitation time of fracture， flexion-extension angle of elbow joint， postoperative two-week pain degree [visual analogue scale score （VAS）， the face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool （FLACC）]， postoperative twelve-week rehabilitation of elbow joint， complications in two groups were recorded. Results The rehabilitation time of fracture in experimental group was shorter than control group， while the flexion-extension angle of elbow joint was larger than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the excellent rate of rehabilitation of elbow joint in experimental group was 97.22% （35/36）， which was higher than 80.56% （29/36） in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after surgery for two weeks， the scores of VAS， FLACC in experimental group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the incidence of complications in control group was higher than that in experimental group， but there was no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Functional exercise based on dynamic-static equilibrium principle for SFH children can shorten the rehabilitation time of fracture， promote recovery of elbow joint， enlarge the flexion-extension angle of elbow joint， decrease postoperative pain， reduce complications and have higher safety.endprint

[Key words] Dynamic-static equilibrium principle； Children； Supracondylar fracture of humerus； Joint function

肱骨髁上骨折为临床常见的骨折类型之一，好发于3～12岁儿童。肱骨髁上骨折的发病率在肘关节损伤中占60%～70%，在儿童全身骨折中约占26.8%[1]。手术是治疗肱骨髁上骨折的常用手段，临床治疗的最终目标为骨折愈合后的功能康复，其能减少或避免患儿术后肌肉萎缩、关节僵硬、骨折不愈合或延迟愈合等并发症的发生[2]。但因儿童自律性欠佳，其术后难以及时、有效地实施康复训练，部分患儿术后伴有肘关节屈伸活动受限等后遗症[3]。因此，小儿肱骨髁上骨折后恢复肘关节功能活动具有重要的意义。目前骨折术后临床有多重多样的康复方式进行肘关节功能康复，但缺乏具体化的措施，无统一标准，存在一定的操作困难性[4]。本研究选择在上海中医药大學附属曙光医院（以下简称“我院”）接受手术治疗的部分肱骨髁上骨折患儿为观察对象，分析动静平衡原则对小儿肱骨髁上骨折术后关节功能恢复的影响，旨在为临床制定肱骨髁上骨折患儿术后康复方案提供参考。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①有明确的肘部外伤史；X线检查肱骨髁上骨皮质不连续；伤后患肢肘部疼痛肿，纵轴叩击痛，环状压痛，外观畸形；行肘关节CT检查和三维重建能确定骨折类型和骨折移位程度；②患儿家属均知晓本研究，并签署知情同意书；③临床资料完整者；④认知功能正常者；⑤Gartland分型为Ⅱ、Ⅲ型患儿；⑥受伤后7 d内就诊，行手术治疗者。

1.1.2 排除标准 ①不配合实施功能锻炼者；②陈旧性肱骨髁上骨折者；③全身状况较差不适合手术治疗者；④伴有成骨不全、骨肿瘤、佝偻病等病理性肱骨髁上骨折者；⑤精神疾患，依从性差者。

1.2 一般资料

选择2015年2月～2016年8月我院收治的肱骨髁上骨折患儿72例，均实施切开复位经皮克氏针固定术治疗。将所有患儿根据随机数字表法分为两组，每组各36例。实验组中男26例，女10例；年龄3～12岁，平均（7.56±2.13）岁；Gartland分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例；骨折侧别：左侧15例，右侧21例。对照组中男24例，女12例；年龄3～12岁，平均（7.58±2.10）岁；Gartland分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型18例；骨折侧别：左侧16例，右侧20例。两组患基本资料经统计学比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.3 方法

术后两组患儿实施屈肘90°石膏外固定，采用前臂吊带将患侧前臂保持中立位在胸前悬吊。实验组根据动静平衡原则实施功能康复锻炼[5-6]：①术后1～3 d引导患儿实施轻微手指伸展活动，如握拳，30～50次/d。以改善患儿手指血液循环，加快消肿。②术后7 d，局部疼痛肿胀逐渐减轻时，根据患者患儿恢复情况引导其进行适量的腕关节活动，锻炼患肢肌肉、韧带力量，避免患儿出现韧带粘连和肌肉萎缩。③主管医师在术后7 d进行换药，清洁刀口处时根据患儿耐受活动范围，对其实施1次被动屈伸肘关节，需区别对待不同的内固定稳定程度和骨折分型，而后继续实施石膏外固定。④患儿刀口位置皮肤基本愈合后，予以拆线，先实施被动屈伸肘关节1次，再予以石膏外固定。⑤术后软组织基本恢复，在骨折端已有纤维骨痴形成，骨折部位基本稳定，骨折断端内固定牢固，将外固定拆除，引导患儿实施功能锻炼。在经拍肘关节正侧位片显示骨折位置符合临床愈合标准后，主管医师将克氏针拔除。常规消毒后实施无菌敷料包扎。叮嘱患儿家属7 d后协助患儿对患肢实施功能康复，即对肘关节实施屈伸活动，3次/d，分早中晚实施。对照组在传统功能康复原则指导下实施功能锻炼：患儿术后接受持续石膏外固定，对其刀口处予以定期清洁、换药，待刀口处皮肤基本愈合后予以拆线。术后5周将克氏针拔除，待针眼结痂后，叮嘱患者每天进行50～100次的肘关节屈伸活动锻炼。两组患儿家属对患儿实施肘关节屈伸活动进行监督，屈伸度以患儿自身耐受度为主，每次持续时间约为10 s。予以自制中药活血止痛散对患肢实施于术后康复时，辅助行功能锻炼。两组患儿每1个疗程结束后到院复查1次，每个疗程为2周。

1.4 观察指标

①记录两组患儿骨折功能康复时间、肘关节屈伸活动角度。②参考《骨科康复学》[7]相关标准对两组患儿术后12周肘关节功能康复情况进行评估，优：肘关节外形无异常，屈伸运动时无疼痛出现；良：肘关节外形无异常，屈伸运动时稍有不适感；中：行屈伸运动时伴有轻微疼痛，肘关节外形有异常；差：难以完成屈伸运动，肘关节外形异常。优率与良率之和为总优良率。③参考视觉模拟评分法（VAS）[8]与儿童疼痛行为量表（FLACC）[9]相关参考文献，对两组患儿术毕、术后2周疼痛程度进行评估，总分为10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高则疼痛程度越严重。④记录两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折功能康复时间、肘关节屈伸活动角度

实验组中骨折功能康复时间显著短于对照组，肘关节屈伸活动角度大于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 肘关节功能康复情况

实验组中肘关节功能康复优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 疼痛程度

术毕时，实验组和对照组VAS、FLACC评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后2周两组VAS、FLACC评分较术毕时均有明显降低，与对照组比较，实验组降低幅度更大，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。endprint

2.4 并发症

实验组患儿术后未出现明显的并发症，对照组中出现骨不连1例，肘关节僵硬2例，并发症发生率为8.333%（3/36），对照组并发症发生率高于实验组，但比较差异无统计学意义（χ2=3.130，P=0.077）。

3 讨论

儿童肘关节骨折在骨关节损伤中占据首位，其中较为常见的为肱骨髁上骨折。骨折后促进骨折愈合的关键为及时、有效地予以固定。随着医学技术的进步和经济的发展，加上患儿家属的要求，肱骨髁上骨折的手术率明显上升。术后需予以4～6周的持续石膏外固定，但长期固定会有许多并发症发生，其中较为常见的肘关节功能障碍，如肘关节僵直、活动受限等。因此，在保证肱骨髁上骨折术后骨折愈合的基础上，预防术后并发症的发生，是临床急需解决的问题。健康人肘关节在经4周石膏固定后，会减少5%前臂周径，肌肉重量在制动5～7 d时会出现明显的下降[10]。制动7 d后，会出现肌纤维间结缔组织增生，肌纤维变细，排列紊乱，肌肉耐力降低。分析原因在于制动后会导致肌糖原、ATP消耗速度加快，使乳酸含量增加，脂肪酸抗氧化能力降低，导致肌肉疲劳，同时会导致肌肉血流量和呼吸效率降低[11-12]。因而，在肱骨髁上骨折术后予以患儿正确的肘关节功能锻炼和训练指导，并予以有效的理疗对其预后肘关节功能恢复尤为重要。

传统功能康复原则下实施功能锻炼，以瑞士内固定学会（AO）的坚强内固定最为常见。其核心理念是经切开复位、牢固内固定，保护软组织，利于功能康复训练的早期实施[13-14]。因克氏针交叉固定为相对固定，内固定效果不强。故AO原则指导下的功能康复训练一般在将石膏外固定去除后实施，易忽视患肢活动，过分强调固定[15]。石膏外固定持续4周后，会出现患肢肘关节周围肌肉僵和软组织粘连，将直接影响患儿功能康复[16-17]。AO原则指导下的功能康复缺乏具体的量化指导措施，容易出现骨不连、关节僵硬等并发症，预后效果较差。

动静平衡原则中针对骨折的特性，遵循骨折愈合规律，寻找功能锻炼范围和最小康复量，以此肱骨髁上骨折术后康复训练进行指导，促使患肢原有力平衡得以恢复[18]。动静平衡原则中以肢体功能活动固定为目标，注重动静结合，骨折固定限度不受活动的影响。肢体实施活动的基础为有效固定，加强固定的必要措施为有节制的活动，其是骨伤中医治疗原则的具体化、深化[19-20]。本研究结果显示，实验组中骨折功能康复时间显著短于对照组，肘关节屈伸活动角度大于对照组，说明对小儿肱骨髁上骨折术后以动静平衡原则指导实施功能康复训练，能缩短康复时间，肘关节功能活动更大。实验组中肘关节功能康复优良率显著高于对照组；术后2周两组VAS、FLACC评分较术毕时均有明显降低，实验组降低幅度大于对照组，说明以动静平衡原则指导实施功能康复训练，康复效果更佳，能减轻患儿术后疼痛程度。另本研究中，对照组并发症发生率高于实验组，可见以动静平衡原则指导实施功能康复训练安全性更高。动静平衡原则下指导功能锻炼中有量化指导措施，在患儿术后换药、拆线时，对其进行被动肘关节屈伸活动。去除石膏外固定后，叮嘱其进行患肢主动功能锻炼，能使肌肉僵硬、關节周围粘连减轻。术后功能康复训练在保障骨折顺利愈合、良好对位的基础上实施，能有效确保骨折处愈合。叮嘱患儿家属在康复期间监督患儿屈伸活动达到其最大耐受活动范围，利于患者预后肘关节功能恢复[21]。本研究仍存在一定的不足之处，仅实施小样本研究，后期仍需加大纳入样本量进行深入研究。

综上所述，对小儿肱骨髁上骨折术后根据动静平衡原则实施功能锻炼，能有效缩短骨折功能康复时间、促进肘关节功能康复，能增大肘关节屈伸活动角度，降低患者术后疼痛程度，减少并发症发生，安全性较高。

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（收稿日期：2017-09-14 本文编辑：任 念）endprint