超声引导下针刀治疗研究进展

申毅锋++周俏吟++李石良

[摘要] 超声引导能广泛运用于各部位的针刀松解、神经触激及针刀联合用药注射等操作，在诊断准确性、操作安全性方面都有独特的优势。本文就超声引导下针刀治疗技术应用现状及发展进行综述，为临床治疗提供参考及依据。

[关键词] 超声；针刀；可视化

[中图分类号] R246.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0055-04

Research progress of acupotomy treatment guided by ultrasound

SHEN Yifeng ZHOU Qiaoyin LI Shiliang

Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Ultrasound-guided technique can be widely used in the operation of acupotomelysis， nerve stimulation and needle-knife combined with drug injection， which has special advantages in the diagnostic accuracy and operational safety. This paper reviews the application status and development of acupotomy treatment guided by ultrasound， so as to provide reference and basis for clinical treatment.

[Key words] Ultrasound； Acupotomy； Visualization

针刀是在非可视条件下对病变部位进行切割、剥离、疏通的闭合性手术，因此要求技术人员具有很深的解剖学知识和精湛的技术。传统针刀为“盲刀”手术，由于人体结构复杂，术中可能会出现损伤神经、血管和器官的情况。针刀可视化研究是增强针刀操作安全性的最佳方法。随着超声技术的发展，将超声引导与针刀治疗结合，不仅能清晰观察解剖结构以避开血管神经和脏器组织，还能分辨病变组织，辅助诊断和精确定位治疗靶点，临床价值极高。本文就超声引导下针刀治疗技术应用现状进行综述，为临床治疗提供参考依据。

1 超声引导下针刀操作的优势

传统针刀手术凭借操作者经验和手下“针感”以及患者术中感觉反馈来指导操作，操作者将针刀手术过程中遇到的针尖阻力与脑海中的解剖形态结合，以避开神经和血管并对目标组织进行松解[1]。这种操作方法对术者的医学知识和技能要求高，并给针刀的疗效评价、科研和教学都带来了一定的困难。超声引导下针刀操作与传统针刀操作相比具有以下优势[2]：超声下可以看见神经、血管及肌肉等软组织，减少误伤血管和神经的危险；治疗前进行超声定位，治疗过程中针刀松解过程实时可见，能提高松解靶点的准确性。张雷等[3]认为，高频肌骨超声在关节疾病的诊治中能较好显示关节腔结构，可以避免关节造影和关节镜的创伤。丁宇等[4]认为关节活动受限但没有明显的压痛点情况，以往只能通过体征来判断可能的病变部位，但超声能进行诊断上的补充，指导针刀操作及治疗，该研究还报道了1例传统针刀松解术后疗效欠佳的臀肌挛缩症，后通过超声引导下针刀松解臀部低回声病变区取得了较好的临床疗效。

2 超声呈像研究

肌骨超声是使用常规超声诊断设备，通过超声探头对人体肌肉、软组织及骨骼病变等疾病进行明确诊断的超声检查方法。一般探头选用高频线阵探头（5.0～12.0 MHz），深部病变选择低频凸阵探头（3.5～5.0 MHz）。肌骨超声在寻找针刀定位与治疗点上有独特优势，例如在超声呈像中，在肌肉、肌腱有局灶性肿大或伴低回声为炎症；在肌肉、肌腱内有强回声或部分后方伴声影为钙化或纤维化；肌肉或肌腱的边缘完整，局部变薄或中断为撕裂[5]。彩色超声可通过液体流动来较好显影血管形态或注射过程。超声弹性成像是反映组织弹性特征的成像方式。基于组织“弹性”和“硬度”的差异，经过外力加压，机器通过彩色编码的方式呈现组织硬度图像，因组织的硬度改变与其内部病理密切相关，據此可以推断某些病变的可能。蒋昭霞等[6]观察到髌腱内瘢痕组织在二维超声下显示高密度强回声，弹性超声下显示为蓝色或蓝绿色，经针刀治疗后，二维超声显示低回声，弹性超声下测量弹性应变率明显增高。王玉国等[7]在患者胫骨结节附着处的肌腱内采用弹性成像技术，根据颜色分析出组织的软硬度不同进而区分出肌腱内的不同病理状态，后进行针刀治疗，发现应用弹性超声对术前治疗靶点进行定位能提高针刀治疗的效果。

3 超声引导方法

3.1 术前准备

可使用无菌耦合剂或5%碘伏作为超声介质，局部麻醉可选择在超声引导下完成，超声探头涂上偶合剂后外套无菌手套[8]或以消毒处理的避孕套[9]，再进行后续针刀操作。有研究报道，探头无菌保护膜用于超声仪引导外周神经阻滞时，探头无菌保护膜操作简单，无菌严格，是一种对探头的无菌化处理的较好方法[10]。

3.2 超声引导方式

超声引导下针刀操作有超声定点定位和超声实时监控两种常见方式。超声定点多由超声科医师操作确定病变部位和深度，进行体表标记并确定进针点和针刀方向，再进行针刀操作。如，蒋昭霞等[6]采用线阵探头对髌腱进行纵断面和横断面结合扫查，确定高密度强回声区的体表位置及病变深度，治疗医生依据超声医生确定的部位和深度进行针刀治疗。超声实时监控是利用实时图像确定解剖结构，对针刀的行进路线、位置等进行实时观测，对病变区域的深度、切割松解程度进行实时反馈的一种操作方法，超声操作一般由针刀操作者完成，此种技术方法对超声图像识别及引导下操作的熟练度要求高。如，邓芳等[11]在超声引导下针刀松解椎间孔外口治疗神经根型颈椎病，使探头长轴与颈椎椎体长轴垂直，麻醉后针刀采用平面内进针技术，超声引导针尖到达横突后结节骨面小幅度铲切周边肌束3～5下，超声下实时调整针刀避开血管、神经到达椎间孔外口后下壁、神经根外下方，在该靶点沿骨缘切割2～3刀。endprint

3.3 超声引导下针刀治疗方案

目前超声引导下针刀治疗已广泛用于各部位疾病的治疗。通常先用超声检查确定病变区域，后在超声探头旁取一点，针刀平面内进针，针尖方向指向病变区域，参照超声图像下骨性解剖解构同时避开神经血管，深入到病变区域进行针刀松解。

3.3.1 头颈部疾病 王建光等[12]在超声引导下针刀治疗神经根型颈椎病，为超声即时引导和监测下进行针刀操作，对病变节段的上下棘间韧带和两侧后关节的关节囊进行松解，对遇到的硬结或条索状纤维化组织纵行切割。袁梦微[13]在超声引导下利用针刀松解大椎、双侧天柱、双侧天髎等穴位处的软组织治疗颈型颈椎病。邓芳等[11]利用超声引导下针刀松解椎间孔外口治疗神经根型颈椎病，先用超声探头定位需要治疗的椎间孔，并找到最佳声像图后固定探头进针，当图像显示针尖在椎间孔外口、神经根上方时，对该靶点进行纵向切割和横向剥离2～3刀。

3.3.2 肩背部疾病 梁虹宇等[14]、郭鹊晖等[15]利用高频超声引导针刀治疗肩周炎，根据超声找出病灶，在超声引导下用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌抵止端、肩峰下、冈下肌和小圆肌的抵止端进行松解，并对肩峰下滑囊做通透剥离。朱婷等[16]在超声引导下行肩峰下滑囊、结节间沟注药联合针刀治疗肩周炎，超声引导下先在肩峰下滑囊、结节间沟的肱二头肌长头肌腱腱鞘内注入镇痛复合液，后在超声引导下将针刀置入肱二头肌长头肌腱病变处，使针刀顺着肌腱走行作纵行疏通剥离。王丽彬等[8]、袁滨等[17]在超声引导下用针刀治疗肩袖钙化性肌腱炎，在超声指引下将针刀进入肩袖钙化病灶反复多次穿刺，后使用注射器注入生理盐水稀释、冲洗及负压吸引。冯莹等[18]治疗钙化性冈上肌腱炎，进行高频超声检查后在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化病灶进行捣碎、抽吸、灌洗治疗。李多默等[19]在超声引导下采用针刀治疗肩胛上神经卡压综合征，超声引导下将针刀从定位点皮肤表面垂直刺入，针刀紧贴骨面在肩胛上切迹内缘及冈盂切迹外缘进行松解。苏晖等[20]利用高频彩色多普勒超声引导小针刀治疗项背筋膜炎，先用彩色多普勒和能量多普勒超声显示病变区域，确定穿刺路径，并做体表标记，再在实时超声监控下剥离粘连部位，如有钙化性肌筋膜炎针则对钙化灶进行捣碎治疗。

3.3.3 腰腿部疾病 任贺等[21]利用超声引导下针刀治疗第三腰椎横突综合征，超声定位第三腰椎横突，麻醉后平面内进针，将针刀刺入患侧第三腰椎横突尖端稍内侧骨面，刀口线与脊柱平行，进行针刀松解。于红艳[22]利用超声引导下水针刀结合臭氧治疗第三腰椎横突综合征，左手持超声探头在正中矢状位图像上找到第三腰椎横突尖端，从腰椎第三横突末端投影区垂直进水针刀，边进针边注药，直至横突末端，之后刀口与身体纵轴平行，到达骨面时横行剥离数次，在针刀治疗后注入臭氧。段海萍等[23]利用彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征，利用超声引导针刀到达靶目标，做扇形或横向的针刀尖端摆动，断离、松解纵向粘连的组织纤维，再向内偏30°～50°，分离松解坐骨神经3～4刀，再在超声引导下进行梨状肌的封闭注射治疗。时宗庭等[24]在肌骨超声引导下针刀治疗退行性半月板病变，先进行肌骨超声检查半月板病变区域标记体表投影位置，如内侧半月板膨出，则在肌骨超声引导下，将混合治疗液注入半月板病变区域及邻近滑膜组织，再用针刀在病变区域进行切割松解，行周围关节囊点样松解治疗。钟霆缓[2]、卫元璋等[25]在超声引导下针刀治疗膝关节骨性关节炎，实时超声引导下采用“纵疏横剥法”选择性松解胫侧副韧带、髌内侧支持带、髌韧带、髌外侧支持带、腓侧副韧带及髂胫束、股四头肌腱、髌上囊及鹅足部位的粘连和瘢痕。蒋昭霞等[26]利用超声弹性成像对髌腱瘢痕组织进行靶点成像并指导针刀治疗，利用弹性超声进行病变区域的检查后，针刀操作者根据超声医生定位刺入针刀，重复刺切直至靶向组织松软。

3.3.4 肢体末端病 陈平等[27]在超声引导下小针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，在超声监视下选用4号针刀刺入腱鞘，由近端到远端沿腱鞘长轴对腱鞘进行松解，同时观察肌腱在鞘内的滑动，如顺畅无嵌顿患者活动无受限，即松解成功。朱婷等[9]在超声引导下针刀联合药物注射治疗腕管综合征，超声引导下穿刺针尖至神经病变处的神经鞘膜周围，注射治疗混合液，然后在超声引导下将针刀置入腕屈肌腱内侧缘，探頭倾斜10°～20°，保持针刀与腕平面呈90°，针刀顺肌腱走行向腕中间平推数下，动态观察针刀剥离腕横韧带与腕屈肌腱间的粘连。段华等[28]在超声引导下用小针刀治疗跖筋膜炎，治疗前超声检查跖筋膜的厚度、跖筋膜内部的回声及钙化灶，跟骨结节处增生骨刺等情况，在超声实时监测下进针，针体与足跟底平面呈60°～80°角，到达跖筋膜的钙化灶或肥厚跖筋膜处，顺筋膜走行进行纵行疏通剥离，再将针刀到达骨刺尖部，进行剥离至骨刺钝化后出针，使用超声复查病变位置、施术部位血流信号确认无误后，无菌辅料覆盖。王斌[29]利用超声引导下针刀松解治疗骨化性肌炎，超声监视将病变软组织从骨面铲离进行针刀松解。

4 疗效及安全性

4.1 疗效及治愈率观察

袁梦微[13]观察超声引导下针刀软组织松解治疗颈型颈椎病的效果，治疗组采用超声引导下针刀治疗，对照组采用非直视下针刀治疗，治疗组总有效率为89.6%，对照组为78.7%。该学者认为超声引导可指导针刀进针，准确到达松解部位，并可根据超声下探得的病变情况调整针刀松解力度，减少了非直视下松解的主观性，从而提高治疗有效率。其他临床对照试验的文献[7-15，24-25，27]也报道了超声引导下针刀治疗的治愈率及疗效高于传统针刀操作的对照组。丁宇等[4]在对超声引导下针刀治疗脊柱关节病的对照研究中发现，腰椎间盘突出和颈椎间盘突出患者在针刀治疗过程中是否应用超声引导，对疗效无明显影响。而肩周炎和膝关节炎患者在针刀治疗过程中应用超声引导，可取得更加显著疗效。原因是超声探查椎管内结构困难，超声引导下针刀治疗脊柱病仍选原协定施术部位，松解椎旁软组织，比起传统操作只不过是定位更准确、更安全。而在膝关节炎和肩周炎患者中，超声能够发现物理检查和X线不能查及的软组织损伤，能改变凭借手感来定位病变位置及操作的过程。endprint

4.2 安全性观察

钟霆缓[2]观察了超声引导下针刀治疗膝骨性关节炎的效果及不良反应发生率，认为超声引导可减少患者对针刀的“畏针”心理，增加了对治疗的信心，对于医者方面，风险可控，操作简单，值得推广。段海萍等[23]利用彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭治疗梨状肌综合征，观察到刺伤血管、触碰到坐骨神经等不良反应发生率治疗组（彩色多普勒超声引导下针刀联合封闭法）为6.67%，对照组（常规针刀联合封闭法）为30%，差异有统计学意义（P < 0.05）。王建光等[12]在超声引导下小针刀治疗神经根型颈椎病的研究中观察到，常规针刀组操作过程中3例患者出现治疗局部肿胀，超声引导下针刀组未见明显不良反应。马彦红等[30]利用超声引导技术结合针刀治疗膝骨性关节炎，超声引导组无血肿病例，神经损伤1例；而痛点定位组血肿5例，神经损伤3例，两组并发症比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4.3 其他观察

神经触激术的治疗机制[31]是利用针刀触激神经根鞘膜产生逃避反应，使神经根与周围组织间粘连得以松解，伴随全身应激反应分泌的内源性镇痛物质增多及组织循环加强等作用，使神经根水肿及无菌炎症消退。林瀚洋[32]观察超声引导下针刀神经触激术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，试验组为超声引导下针刀神经触激治疗，对照组为常规针刀神经触激治疗。试验组一次性触激操作成功数、总成功率高于对照组，触激时长、操作时长低于对照组。说明超声引导的针刀神经触激成功率优于对照组，且触激更准确，能明显缩短操作时间。袁彩娣等[33]观察到超声定位臂丛神经触激术与常规触诊定位法治疗颈椎病相比，其一次成功率明显提高，每例平均治疗点减少，平均治疗时间缩短，能在一定程度上减轻患者痛苦。

5 总结与展望

与传统针刀操作相比，超声引导不仅能通过诊断辨别病变组织来进行准确松解以增加临床疗效，更重要的是实时监控过程能很大程度地降低针刀操作中的风险，直达治疗靶点避免损伤血管神经。推广该技术可使针刀疗法更有依据性及规范性。

现阶段虽然超声引导针刀治疗已有初步临床应用，但很多方面仍需要进一步摸索和完善。例如超声引导过程中因超声探头需紧贴施术部位皮肤，只有针刀运行的轨迹与探头扫描在同平面上才能清晰显影，因此结合不同部位特征探讨超声探头放置位置和针刀的操作入路设计尤为重要。同时超声引导下针刀操作对术者的超声图像辨识、脑海中解剖结构与图像转化以及手眼配合熟练度方面都提出了较高要求。笔者认为可以通过在新鲜尸体进行超声引导针刀操作，固定穿刺针刀后逐层解剖，对图像各层结构进行对比，从而来验证超声目标图像的准确性及针刀穿刺路径的安全性，这是超声引导的解剖学实证研究，即证明图像中目标与其解剖结构的真实性，有助于超声引导下针刀操作技术的规范与推广。期待超声引导技术进一步完善及与针刀的结合运用的发展，为针刀的临床治疗带来新的活力。

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（收稿日期：2017-08-03 本文编辑：张瑜杰）endprint