内镜下透明帽辅助尼龙绳结扎术在胃底黏膜下肿瘤治疗中的应用

刘美红，江堤，苏剑东，廖秀敏，左海军，刘思纯

（东莞东华医院 消化内科，广东 东莞 523110）

内镜下透明帽辅助尼龙绳结扎术在胃底黏膜下肿瘤治疗中的应用

刘美红，江堤，苏剑东，廖秀敏，左海军，刘思纯

（东莞东华医院 消化内科，广东 东莞 523110）

目的评估内镜下透明帽辅助尼龙绳结扎术（C-ENLL）作为一种新而简单的方法治疗胃底黏膜下肿瘤（SMT）的可行性及安全性。方法回顾性研究2015年1月-2016年6月在该院超声胃镜提示直径≤2.00 cm的胃底SMT患者74例。所有患者均经C-ENLL治疗，观察其临床疗效及进行统计分析。结果74例患者术前均行超声内镜检查，70例来源于固有肌层，3例来源于黏膜肌层，1例来源于黏膜下层，病变平均直径0.50～1.80 cm。所有患者均成功顺利切除病灶，操作时间18～45 min，平均26 min。2例发生迟发性穿孔，予以尼龙绳及金属夹荷包缝合创面，留置胃肠减压，内科保守治疗成功。术后均无迟发性出血。术后病理诊断：间质瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纤维瘤5例（6.8%）。患者接受随访3～12个月，未见病灶残留和复发。结论内镜下带槽透明帽辅助尼龙绳结扎术是治疗直径较小的胃底SMT的一种可行有效、费用低的方法。

尼龙绳；透明帽；胃底黏膜下肿瘤；内镜治疗

随着内镜技术的迅速发展，使更多的胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）被发现，它可起源于较浅的黏膜肌层，也可起源于较深的固有肌层，凸向胃腔内生长。胃的SMT多属于潜在恶性的间质瘤，少数为平滑肌瘤[1]。中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2013年版）[2]指出对于胃的无症状的肿瘤直径≤2.00 cm的局限性胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），根据内镜超声风险分级，如无不良因素（不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性），可定期复查超声内镜，随访观察。但随访观察可能引起患者的焦虑，因为有发展为恶性肿瘤的可能性。MIYAZAKI等[3]回顾性研究了100例SMT，其中81例存在潜在恶性肿瘤的风险，在随访的63个月中，23例出现肿瘤增大，两个发展为恶性肿瘤。因此，即使对于较小的胃底SMT早期内镜下切除也是合理的。

传统的治疗方法是外科手术治疗，操作相对简单成熟，但是对患者创伤较大。随着内镜技术、内镜设备配套附件的发展及内镜下穿孔闭合技术的提高，出现了多种内镜下切除的方法，包括内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）等，但对于位于胃底或贲门附近的病变，上述方法变得相当困难[4]。因胃底薄，靠近贲门部，操作空间少，胃镜有时无法靠近病变进行直视下操作，无法控制切割方向和深度，且对于直径≤2.00 cm的病变更困难。另一种更方便、便宜的办法是单纯内镜下皮圈结扎术（endoscopic band ligation，EBL），但易出现迟发穿孔，更重要的是，不能获取病理标本明确病变性质。本科自2013年开始对胃底SMT患者采用内镜下透明帽辅助尼龙绳结扎术（cap-assisted endoscopic nylon loop ligation，C-ENLL）治疗，获得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经超声内镜检查确诊，肿瘤起源于固有肌层或黏膜肌层；②病灶直径0.50～1.80 cm，平均0.90 cm，其中来源于黏膜肌层3例、黏膜下层1例、固有肌层70例；③能耐受内镜治疗，并同意接受内镜下切除治疗。共74例患者入组。其中，男30例，女44例，年龄24～78岁，平均50岁。SMT位于胃底穹隆部的28例，前壁20例，后壁26例。所有病例均在术前行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及心电图检查，排除合并凝血功能障碍性疾病以及重大内科疾病，告知手术风险，并签署手术风险告知书及手术费用。

1.2 主要器械

OLYMPUS 260胃镜；FUJIFILM SU-7000超声内镜；HX-20Q-1结扎装置，MAJ-665、MH-593、MH-594、MH-595、MH-597型带槽透明帽和尼龙绳释放器，KD-1L-1针形切开刀、HOOK刀，圈套器、HX-610-090L钛夹、南京微创ROCC-D-26-195可旋转重复开合组织夹（和谐夹）、ERBE-VIO 200高频电切装置、CO2气泵。

1.3 C-ENLL方法

74例患者均在术前行内镜超声扫描检查，确定病变起源于胃黏膜肌层或固有肌层，超声测量肿瘤的大小。在全身静脉麻醉下进行，常规进胃镜确定病灶部位，在病变顶端用高频电凝或氩气喷凝打点标志，退镜至体外，将带槽透明帽固定于内镜前端，安装后再次进镜找到病灶，针形切开刀或HOOK刀切开肿瘤表面，暴露瘤体，通过活检管道插入尼龙绳释放器，尼龙绳放置至透明帽前端槽内，将透明帽对准已经暴露的瘤体，负压吸引将病灶吸入透明帽内后收紧尼龙绳，然后送气并缓慢稍退镜，使被结扎的组织脱离透明帽，用圈套器切除瘤体送病理组织检查，观察创面情况，若无出血及穿孔表现，留置胃管；若瘤体切除后尼龙绳松脱，再次用尼龙绳结扎。透明帽内径的选择根据肿瘤的直径，病灶直径1.10 cm以下选择直径1.29 cm（MH-593）的透明帽，1.20～1.60 cm选择直径1.58 cm（MAJ-665）的透明帽，病灶直径1.70～2.00 cm可选择直径1.72 cm（MH-597）的透明帽。C-ENLL治疗过程见附图。

1.4 术后处理

术后常规使用质子泵抑制剂、止血药物，予胃肠减压、禁食，保持胃肠减压管的通畅和负压，术后观察有无发热、腹痛和腹膜炎体征，术后3～5 d拔除胃肠减压管。术后1个月后复查内镜，观察创面有无愈合和病灶有无残留，此后在术后3、6和12个月复查内镜，查看病灶有无复发。

1.5 病理检查

把切除的肿瘤放置在一个纸板上，仔细观察肿瘤边缘。所有的切除标本固定在福尔马林液中，嵌入在石蜡中，切片后，用苏木精伊红染色。若怀疑间质瘤进一步行CD117和CD34免疫组化检查。

附图 C-ENLL治疗过程Attached fig. Procedures of C-ENLL

2 结果

2.1 治疗情况

74例患者均成功行C-ENLL，C-ENLL实现了全瘤切除率为100.0%。手术操作时间18～45 min，平均手术时间为26 min。手术后住院4～6 d，平均5 d。无1例中转外科治疗。部分病例在切开时有少量渗血，尼龙绳结扎后无再出血，亦无迟发性出血。术中主动穿孔5例，均予以和谐夹或尼龙绳配合和谐夹荷包缝合夹闭后经非手术治疗好转。术后有2例发生迟发穿孔，予尼龙绳及和谐夹荷包缝合创面，留置胃肠减压，予以禁食、抗感染、制酸和止血等治疗，内科保守治疗成功。术后患者平均3 d恢复流质饮食，后逐步改为正常饮食。手术后4～6 d（平均5 d）出院。

2.2 病理结果

74例患者均完全切除肿瘤，切除率为100.0%。病理结果结合免疫组化检查，其中间质瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纤维瘤5例（6.8%）。

2.3 随访情况

术后进行了随访，随访时间3～12个月。术后1个月复查胃镜见创面基本愈合，部分患者有钛夹和尼龙绳残留，术后3个月74例患者创面均愈合，胃镜下未见尼龙绳和钛夹残留，未见瘤体残留或复发。

3 讨论

消化道SMT是一类起源于间叶组织的非上皮性肿瘤，主要包括平滑肌瘤、间质瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤、类癌和血管球瘤等[5]，可分布于消化道各个部位，胃内多见（60.0%～70.0%）[6]，多为良性病变，且多无特异性临床症状。任育宏等[7]报道胃SMT好发于胃底，且以胃间质瘤多见。GIST属于一种潜在的恶性肿瘤，恶性特征与肿瘤大小明确相关，在肿瘤体积较小且未向恶性转化时，如果能够完整而微创地切除肿瘤，则可以增加患者获益，减少患者心理负担。所以对于SMT主张早期切除明确病理性质。近年来随着内镜治疗技术的进展，越来越多的消化道SMT通过内镜治疗成功。目前内镜下切除的方法主要有ESD和EFTR[8-9]等，对于胃底生长的SMT，胃底为整个胃壁最薄的部位，内镜下操作难度大，需要频繁倒镜操作，术中有时很难将肿瘤基底部完全暴露，对操作者技术要求高，且费用贵，只有在较大的医院才能开展，对于基层医院难以开展。

通过这个初步的临床试验，笔者证实了对于胃底SMT，除了ESD、EFTR外，C-ENLL亦是一种有效且快速经济实用的方法。C-ENLL的原理类似于内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL），尼龙绳结扎瘤体甚至胃壁全层，造成局部缺血、坏死，引起局部炎症反应，然后坏死组织脱落并形成溃疡，最后形成疤痕组织。2015年QIAO等[10]报道经内镜下透明帽切除28例较小的胃底SMT患者，切除率为100.0%，无严重并发症发生。因此，C-ENLL是一种有效且安全的内镜止血方法。

本研究中，所有患者术前经内镜超声检查，判断其可能的病变性质，并明确大小、层次起源、有无周围淋巴结转移及周围组织器官的侵犯等。主要筛选肿瘤边界清楚、质地均匀、向腔内生长为主、未侵及浆膜层、无消化道外侵者施行内镜下切除治疗。本组74例胃底SMT患者，病变直径在0.50～1.80 cm，均经内镜下一次性顺利地完整切除。平均手术时间为26 min（18～45 min），与ESD或EFTR的手术时间相比（平均56 min），耗时明显减少。且对于胃底或贲门附近的病变，因胃底薄，靠近贲门部，操作空间少，胃镜有时无法靠近病变进行直视下操作，无法控制切割方向和深度，ESD变得相当困难，且对于直径≤2.00 cm的较小的病灶上述方法变得更困难[4]。ESD/EFTR除了需要一位有经验的医师外，术中更需要使用特殊的器械如IT刀、HOOK刀及一次性高频电凝止血钳等，这些器械费用昂贵，大多数基层医院都不具备上述条件。此外，内镜下透明帽辅助切除的全瘤切除率为100.0%，相比之下，目前发表的数据显示ESD/EFTR可能有小的瘤体残余。

目前，由于C-ENLL临床应用并不广泛，未见有C-ENLL与ESD、EFTR的对比研究。笔者的体会是：①操作相对简单，它只包含3个步骤，切开、吸引、切除，必要时的夹闭或再次结扎，是耗时少、要求不高的技能。不能开展ESD、EFTR的单位可使用该方法治疗上述肿瘤；出血、穿孔的并发症较少，老年人、不能耐受长时间手术的患者可选用该方法；费用少，经济困难者可应用该方法；②在操作较困难的切线位，如胃底前、后壁、穹隆部和近贲门处等，C-ENLL操作更简单；③由于较大的带槽透明帽的直径可达1.70 cm，C-ENLL可较好地处理直径2.00 cm以下的病灶；④在切开黏膜暴露瘤体后，要在充分充气的情况下及时进行结扎，不然可能造成吸引时瘤体滑动导致结扎失败，瘤体未吸引结扎进透明帽。

综上所述，在处理胃底SMT时，除常规的ESD和EFTR外，C-ENLL亦是一种可供选择的操作简单、疗效确切且严重并发症少的方法，值得临床应用推广。

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Clinical application of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) on gastric fundus submucosal tumors

Mei-hong Liu, Di Jiang, Jian-dong Su, Xiu-min Liao, Hai-jun Zuo, Si-chun Liu
(Department of Gastroenterology, Tungwah Hospital, Dongguan, Guangdong 523110, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) as a new and simple method on gastric fundus submucosal tumors.Methods74 cases with small gastric fundus submucosal tumors ≤2.00 cm in diameter were reviewed between January 2015 and June 2016.All cases were treated by C-ENLL. The clinical efficacy was analyzed.ResultsAll the 74 patients underwent endoscopic ultrasonography before operation, 70 cases originated from the muscularis propria, 3 cases originated from the muscularis mucosae, 1 case originated from the submucosa. The average diameter of the lesions ranged 0.50 ～ 1.80 cm. C-ENLL achieved an en bloc resection rate of 100.0%, with a mean total procedure time of 26 min.Two patients developed delayed perforation, were treated with nylon rope and metal clip purse suture wound. All of whom were managed successfully. There was no delayed bleeding after operation. Pathological examination showed that 66.2% (49/74) of the tumors were gastrointestinal stromal tumors. No tumor recurrence was observed during the follow-up.ConclusionThe C-ENLL may be a feasible and safe method for the treatment of small gastric fundus submucosal tumors.

nylon loop; endoscopic caps; gastric fundus submucosal tumors; endoscopic therapy

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.022

1007-1989（2017）11-0106-04

2017-04-12

（曾文军 编辑）