腹腔镜技术治疗上尿路结石的初步研究

李立宇，陶志兴，何昊阳，崔同芳，王卫生，谢波涛

（云南省曲靖市第二人民医院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

腹腔镜技术治疗上尿路结石的初步研究

李立宇，陶志兴，何昊阳，崔同芳，王卫生，谢波涛

（云南省曲靖市第二人民医院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

目的探求合理的处理上尿路结石的个体化治疗方案。方法2013年1月-2016年6月，对具有一定特点的上尿路结石患者147例（侧）进行腹腔镜下取石或相应手术治疗。就Ⅰ期结石清除率、术中术后输血例数、术后介入止血例数、术后发热（≥38℃）例数、术后重症感染例数、术后狭窄、平均住院时间和平均治疗费用指标与2016年6月前的结石位置、形态、负荷分别相近、例（侧）数相当、行经皮肾镜取石术（PCNL）及输尿管镜钬激光碎石术（URSL）的147例（侧）患者的治疗结果进行比较。结果腹腔镜组Ⅰ期结石清除率100.00%（147/147），明显高于PCNL及URSL组91.84%（135/147），差异有统计学意义（P=0.001）；腹腔镜组无术中术后输血（0/147）、介入止血（0/147），明显低于PCNL及URSL组的6例（6/147）和4例（4/147），差异均有统计学意义（P=0.013和P=0.044）；腹腔镜组无术后重症感染发生（0/147），PCNL及URSL组发生术后重症感染2例（2/147），差异无统计学意义（P=0.156）；腹腔镜组术前体温正常134例，术后发热（≥38℃）9例（9/134），明显低于PCNL及URSL组28例（28/147），差异有统计学意义（P=0.002）；腹腔镜组术后尿路狭窄3例（3/114），明显低于PCNL及URSL组的9例（9/101），差异有统计学意义（P=0.045）；腹腔镜组平均住院时间（10.12±0.29）d，明显低于PCNL及URSL组的（13.79±0.38）d，差异有统计学意义（P=0.011）；腹腔镜组平均治疗费用（12 514.84±181.54）元，明显低于PCNL及URSL组的（18 124.65±302.32）元，差异有统计学意义（P=0.018）。结论某些情况下，当上尿路结石适合“切开取出”时，利用腹腔镜技术处理更为安全；当同时存在需要手术处理的合并症或并发症时，可同时处理。腹腔镜技术是上尿路结石微创治疗的重要方法之一。

腹腔镜技术；治疗；上尿路结石；应用研究

输尿管镜及经皮肾镜碎石技术是目前处理上尿路结石应用最多的微创技术，已逐渐趋于取代传统的开放取石手术。但对于某些病例，切开取石仍是必须的处理方式[1]。在临床工作中，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）或输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopy and laser lithotripsy，URSL）对某些病例可能存在一定的局限性或弊端。腹腔镜技术在某种程度上是复制开放手术的步骤[2-3]，是开放手术较为科学的替代方法。本院2013年1月-2016年6月，对147例（侧）上尿路结石患者进行腹腔镜下取石或相应手术治疗，其结果与结石位置相同、形态和负荷相近的147例（侧）PCNL及URSL结果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2016年6月，腹腔镜治疗肾盂输尿管连接处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄并单纯肾盂结石13例、大负荷肾盂结石4例、孤立肾单纯肾盂结石5例（解剖性1例，功能性4例，均为肾外型肾盂）；输尿管上段结石111例（嵌顿性输尿管上段结石59例、输尿管上段狭窄并结石15例、输尿管上段结石梗阻并重症感染13例、孤立肾输尿管上段结石并急性肾功能不全3例、输尿管上段结石并同侧肾囊肿5例、输尿管上段结石并胆囊结石16例）；输尿管中段大负荷结石11例；输尿管下段狭窄并结石3例。

选择2011年11月-2016年1月与腹腔镜组结石位置相同、形态和负荷相近的行PCNL（标准通道超声碎石或微通道钬激光碎石）治疗单纯肾盂结石22例；行微创经皮肾取石技术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗嵌顿性或长径大于1.0 cm输尿管上段结石111例；行URSL治疗输尿管中下段结石14例。患者均为择期手术，无术前发热，结石大小及位置比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 术前资料比较Table 1 Comperison of preoperative datas

1.2 纳入标准

1.2.1 腹腔镜组 ①PCNL及URSL高危者：孤立肾上尿路结石（孤立肾盂结石，呈肾外型肾盂，非鹿角型、结石单纯，结石径线≥2.0 cm；孤立肾输尿管结石，结石单纯、结石横线≥ 1.0 cm）；肾盂结石梗阻并重症感染，呈肾外型肾盂、结石单纯、结石径线≥ 1.0 cm，生命征平稳；输尿管上段结石并重症感染，结石单纯、结石径线≥0.6 cm，生命征平稳；大负荷肾盂结石：肾外型肾盂，结石单纯、肾盂结石径线≥4.0 cm；大负荷输尿管中下段结石（结石单纯、结石任意径线≥1.5 cm）；②嵌顿性输尿管上段结石；③结石适合切开取出合并泌尿系统其他疾病需要手术处理者：UPJ狭窄，结石单纯；输尿管狭窄并结石；合并单或双侧具有手术指征的肾囊肿；合并单或双侧具有手术指征的肾下垂；合并单或双侧浅表肾良性小肿瘤；④结石适合切开取出，合并具有腹腔、盆腔手术指征的病例：胆石症；卵巢、子宫良性疾病。

1.2.2 PCNL及URSL组 筛选2016年6月以前与腹腔镜组结石位置、形态、负荷相近的147例（侧）PCNL及URSL病例资料。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜下切开取石 经腹膜后间隙及经腹腔途径（合并胆囊结石或UPJ狭窄者），采用高清30º腹腔镜（型号26003BA，德国STORZ公司）下游离显露肾盂或结石处输尿管。

UPJ狭窄并肾盂结石者，距肾实质2.0～3.0 cm环形切开肾盂前壁（经腹腔途径）或后壁（经腹膜后途径），取出肾盂内结石。腹腔镜经肾盂尽可能进入肾盏观察有无继发的结石，常规置管向肾盂内反复冲水、观察2或3次。结石处理结束，同法环形切断余下的肾盂壁，按离断式肾盂输尿管成型方法使肾盂输尿管连接。肾盂结石者，纵向切开肾盂后壁（经腹膜后途径）适当大小（根据结石大小），取出肾盂结石。腹腔镜右肾盂切开取石，见图1，常规同上述方法观察-冲洗-观察肾内有无继发结石，放置双J管，关闭肾盂切口。腹腔镜右肾盂取石术前后腹部泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB），见图 2。

输尿管上段结石者，腹腔镜下游离结石处输尿管，按输尿管切开取石原则处理。若合并输尿管狭窄，则适当增加输尿管的游离程度，必要时完全游离肾脏。按输尿管狭窄段切除吻合的原则，切除狭窄段输尿管、吻合输尿管断端。若出现结石回入肾脏，则经输尿管切口（切口接近肾盂时）或游离肾盂后经肾盂切口置入纤维输尿管镜或纤维胆道镜取石。

图1 腹腔镜右肾盂切开取石Fig.1 Laparoscopic incison lithotomy of renal pelvis

图2 腹腔镜右肾盂取石术前后KUBFig.2 KUB of laparoscopic incison lithotomy

输尿管中段结石者，行经腹腔途径，于髂血管（右侧髂外、左侧髂总）切开腹膜进入腹膜后间隙，寻找并向上游离输尿管，同处理上段结石方法取石。输尿管下段结石者，行经腹腔途径，于髂血管（右侧髂外、左侧髂总）切开腹膜进入腹膜后间隙，寻找并向下游离输尿管，注意保护输尿管血供。无输尿管狭窄，按输尿管结石切开取石原则处理；若合并输尿管狭窄者，取石后行狭窄段切除、端-端吻合或输尿管膀胱再植，输尿管膀胱再植按张旭教授介绍的“黏膜下隧道法”[4]进行。左输尿管下段狭窄并结石行腹腔镜左输尿管下段取石、左输尿管膀胱再植，见图3。

图3 左输尿管下段取石及左输尿管膀胱再植Fig.3 Lower ureteral lithotomy and ureteral bladder replantation

输尿管上段结石并胆囊结石者，均为经腹腔途径。胆囊切除前，根据结石位置纵向切开升或降结肠旁沟，于腹膜后间隙找到输尿管，按上述方法处理结石。合并肾囊肿者，均为经腹膜后间隙途径，通常先处理结石，再处理囊肿。

1.3.2 PCNL及URSL 采用设备（8.0/9.8Fr输尿管镜，德国Wolf公司；肾盂镜，德国Wolf公司；PowerSuite 60 W钬激光发生器，美国科医人公司；Ⅳ超声碎石系统，瑞士EMS公司）按标准方法及步骤进行。其中URSL均采用人工缓慢推注液体，在开始或碎石最早时期及时将输尿管导管置于结石之上，引流液体。

1.4 比较指标

Ⅰ期结石清除率、术中术后输血例数、术后介入止血例数、术后发热≥38℃例数、术后重症感染例数、术后尿路狭窄例数、平均住院时间和平均治疗费用。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

腹腔镜组中，Ⅰ期结石清除率100.00%（147/147）。输尿管上段结石合并胆囊结石16例、同侧肾囊肿5例，在输尿管结石顺利取出的同时，其合并症均获得满意处理，其余输尿管上段切开取石术中，4例出现结石向上移回肾盂，经纤维输尿管镜或纤维胆道镜（早期）配合钬激光碎石套石篮取出成功；术前重症感染13例，在抗感染或抗休克（2例）下急诊手术治疗成功，术后明显好转、治愈；急性肾功不全3例急诊手术治疗成功；所有患者取石一次成功，无残余结石；无术中术后输血及介入止血；术前体温正常者134例，术后体温≥38℃者9例，无术后重症感染并发症；平均住院时间（10.12±0.29）d；平均治疗费用为（12 514.84±181.54）元；术后漏尿≥1周7例，均于2周内消失。术后3～6个月KUB及静脉尿路造影 （intravenous pyelography，IVP）复查，肾盂结石16例，输尿管结石97例（98侧），共113例（114侧），出现术后狭窄共3例（2.63%），其中肾盂取石并UPJ成型，术后吻合口狭窄1例，输尿管切开取石，术后输尿管切口狭窄2例。

PCNL及URSL组中，PCNL术中出血较多，Ⅱ期经瘘道清石2例，结石负荷较大，Ⅱ期经瘘道清石8例，Ⅱ期清石共10例，残余结石2例，拒绝再次清石；URSL中Ⅱ期手术清石2例（均为输尿管中段大负荷结石，第一次术后石阶形成），1周后结石排净；PCNL术中术后输血各2例、URSL术后输血2例，共6例；PCNL及URSL行选择性肾动脉栓塞止血各2例，共4例；本组病例均为择期手术，147例术前体温正常，术后发热≥38℃ 28例（19.05%），相较腹腔镜组，差异有统计学意义（χ2=9.32，P=0.002）；术后重症感染2例；平均住院时间（13.79±0.38）d；平均治疗费用（18 124.65±302.32）元。术后3～6个月KUB及IVP复查，肾盂结石患者18例，输尿管结石患者83例，共101例，术后出现狭窄9例（8.91%），其中残余肾结石2例，为肾盂结石负荷较大者，UPJ狭窄可疑7例（积水无改善、UPJ未显影）；输尿管狭窄2例，均为上段结石者，相较腹腔镜组，差异有统计学意义（χ2=4.01，P=0.045）。各项手术情况见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operation data between the two groups

3 讨论

目前，PCNL及URSL是广大基层医院治疗上尿路结石的主要方法。随着手术技术与设备的进步，其疗效将不断的提高，应用更加广泛。在临床工作中，是不是所有的PCNL或URSL患者都得到了合理的治疗，享受到了科技进步的好处不得而知。《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》强调要选择对患者来说最适合、损伤最小、并发症风险最小的治疗方法[5]。结合具体的病例，在众多的术式中，扬长避短，选择恰当的手术方式，是个体化治疗的核心。手术的方式与环节决定着它的优势与不足。肾实质上建立通道、术中液体灌注是PCNL中不可避免的环节；术中液体灌注也是URSL中不可避免的环节。

PCNL出血的主要原因是肾实质上建立通道及术中操作的损伤，近年文献报道PCNL肾动脉栓塞发生率为0.80%～2.74%[6-7]、PCNL严重出血率为0.68%[8]；PCNL感染的主要原因是术中生理盐水的灌注及术中一定程度的血管开放，陈亮等[6]回顾2007年-2011年国内外文献PCNL败血症发生率为0.30%～0.50%，2011年－2014年国内多位作者报道PCNL术后重症感染发生率为0.40%～3.40%[9-12]。

URSL严重出血多出见于扩张较重/或感染肾脏的病例，与术中灌注水压过高或流量过大及镜体损伤有关，当结石负荷过大、手术时间过长时，更易发生，URSL严重出血发生率为0.79%～3.01%[13-14]；URSL发生感染与术中液体灌注有关，结石负荷过大、手术时间过长，也易发生，URSL术后感染发生率为3.00%～3.77%[15-16]，重症感染发生率为1.93%[17]。

为避免PCNL及URSL的严重出血与感染，很多同行做了大量的研究总结，从围手术期到手术的每个环节都有很好的经验技巧。经验丰富、技术娴熟仅能将出血、感染的风险相对降低。避免实质通道建立与灌注的环节应该是降低出血、感染两大危险的可靠方式。严重出血、严重感染是PCNL及URSL不可回避的风险[18]。

腹腔镜取石始于1983年，很多学者做了实践与总结，对具有适应证的病例具有安全、可行、微创的特点[1，19-20]。大家认为，在肾结石的处理方面，腹腔镜取石术对肾盏结石的处理受限，并且不便反复处理残留结石，涉及肾实质切开的腹腔镜取石手术存在技术难度大、创伤大、出血多的风险，限制了对肾结石的治疗。在输尿管结石的处理方面，腹腔镜下取石可出现结石移位、术后漏尿、输尿管狭窄的问题。蒋武斌等[21]报道腹腔镜输尿管切开取石术后输尿管狭窄发生率为0.73%，明显低于URSL术后输尿管狭窄发生率，杨后猛等[13]报道输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管狭窄发生率为1.47%，刘为池等[22]报道URSL后输尿管狭窄发生率为4.09%。腹腔镜手术取石无肾实质建立通道与灌注液体的环节，全程在术者视觉监视下进行，周围器官损伤的发生会大大降低，并且与开放手术一样，可同时进行多部位、器官的手术，是腹腔镜技术的优势[23-25]。

在临床中，有既适合切开取石，又适合PCNL或URSL的病例，当病例为PCNL或URSL之高危人群时，腹腔镜下取石是否是较为合理的选择？当结石适合切开取石并且其并发症或合并症具有手术指征时，腹腔镜技术是否是合理的选择？

本研究中，腹腔镜取石手术组Ⅰ期结石清除率100.00%，PCNL及URSLⅠ期结石清除率91.84%，可能与结石相对单纯有关，但两组差异有统计学意义（P=0.001），说明了腹腔镜取石治疗该类结石，结石清除效果优于PCNL及URSL。在出血指标上腹腔镜组明显少于PCNL及URSL组，差异有统计学意义（P=0.013和P=0.044），显现了腹腔镜取石手术相对安全的特点，本组病例中URSL出现术后出血严重、输血治疗、介入止血2例均为患侧肾脏破裂，具有结石负荷大、肾脏扩张重、手术时间长的特点；腹腔镜组术后无重症感染发生，与PCNL及URSL组发生2例比较，差异无统计学意义（P=0.156），可能与样本数量较小有关，但腹腔镜组术前体温正常者术后体温≥38℃ 9例与PCNL及URSL组术后体温≥38℃的28例比较，差异有统计学意义（P=0.002），并且术前重症感染13例通过急诊取石处理使感染得到及时有效控制、治愈，表明腹腔镜取石术感染风险较低、相对安全；腹腔镜组（术后3～6个月复查113例）术后吻合口、切口狭窄3例与PCNL及URSL组（术后3～6个月复查101例）9例比较，差异有统计学意义（P=0.045），该指标中PCNL及URSL组7例为UPJ狭窄可疑，均为PCNL治疗肾盂结石患者，与未做延时造影有关，其结果欠准确，但有该类患者的部分病例本身存在UPJ狭窄的可能，术前诊断也存在漏诊的可能，腹腔镜切开取石术后输尿管切口或吻合口狭窄率低与腹腔镜下缝合更为精准有关；腹腔镜组平均住院时间（10.12±0.29） d，明显低于PCNL及URSL组的（13.79±0.38）d，差异有统计学意义（P=0.011），与腹腔镜组并发症较少有关；腹腔镜组平均治疗费用（12 514.84±181.54）元，明显低于PCNL及URSL组的（18 124.65±302.32）元，差异有统计学意义（P=0.018），与使用高值耗材及相关手术并发症的治疗有关；腹腔镜组中7例出现漏尿时间过长，均发生于早期手术病例，与缝合技术粗糙有关，即精细的缝合，一般可以避免过长时间漏尿。

可见结石情况、尿路形态适宜时，腹腔镜下切开取石具有较好的清石效果；能最大程度降低出血、感染、误伤的风险；能处理与结石同时存在的尿路异常或其他需要手术处理的合并症。在PCNL及URSL为主流的上尿路结石微创治疗中，腹腔镜下切开取石手术仍有一席之地，对具有上述特点的病例腹腔镜具有PCNL或URSL不可比拟的优点。笔者认为，在上尿路结石的外科治疗中，腹腔镜下切开取石手术是PCNL及URSL的重要补充术式。比较适合于具有以下特征的病例：当结石位置、形态、大小及尿路状况适合切开取石时，①属PCNL或URSL的高危人群：独肾肾盂结石；独肾输尿管结石；大负荷上尿路结石；抗感染治疗后尿培养难于转阴的上尿路结石；生命征平稳的上尿路结石并重症感染的急诊治疗；②合并需要处理的上尿路结构异常或其他疾病：输尿管肾盂连接部梗阻；输尿管狭窄或结石部位严重息肉；同侧或双侧肾囊肿、肾下垂；适合剜出的良性肾肿瘤；肾上腺良性肿瘤；③合并腹腔内、盆腔内需要手术处理的疾病：胆石症；卵巢和子宫良性疾病等。

本文腹腔镜取石病例中，输尿管上段切开取石术中出现4例结石回入肾盂，联合纤维镜经输尿管切口或肾盂切口进入肾盂均得以顺利取出。病例较少，但有以下体会：①输尿管上段结石取石术中，结石移位可能发生，联合其他内镜多能有效处理；②移位结石容易被处理的原因可能与当时患者体位呈“健侧卧位”有关，当健侧卧位时，肾盞位置处于当时身体的上方，结石多位于肾盂内侧（健侧卧位的低位）；③输尿管纤维镜的使用中会因肾盂切口的大量漏水，肾盂充盈不佳，观察空间局限而影响结石的寻找。若将输尿管软镜鞘置入并适当缝合缩紧肾盂切口与鞘之间的间隙，经鞘内使用输尿管纤维镜，会使集合系统充盈较好便于观察及操作，同时有利于纤维输尿管镜的保护。

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Preliminary application of laparoscopic technique in treatment of upper urinary calculi

Li-yu Li, Zhi-xing Tao, Hao-yang He, Tong-fang Cui, Wei-sheng Wang, Bo-tao Xie
(Department of Urology, the Second People’s Hospital, Qujing, Yunnan 655000, China)

ObjectiveTo evaluate the reasonable individual program for upper urinary tract calculi in minimally invasive treatment.MethodsFrom January 2013 to June 2016, 147 patients (sides) with upper urinary calculi who had some characteristics

laparoscopic nehprectomy or corresponding surgical treatment. The number of cases of postoperative stagnation, the average hospitalization time and the average cost of treatment were compared with those of 147 patients (lateral) who underwent PCNL and URSL with the similarity, shape and load of stones before June 2016, respectively.ResultsThe removal rate of stage I was 100.00% (147/147) in laparoscopic group, which was significantly higher than that in PCNL and URSL group (91.84%, 135/147), the difference was statistically significant (P= 0.001); Laparoscopic group postoperative blood transfusion (0/147) and interventional hemostasis (0/147) were significantly lower in 6 cases (6/147) and 4 cases (4/147) in PCNL and URSL groups,the differences were statistically significant (P= 0.013,P= 0.044). There was no postoperative severe infection in laparoscopic group (0/147), which has no significant difference (P= 0.156) in postoperative severe infection between PCNL and URSL group (2/147). There were 9 cases of 134 cases of postoperative (9/134) fever at ≥ 38℃ in laparoscopic group, which was significantly lower than that in PCNL and URSL group (28/147), the difference was statistically significant (P= 0.002); Laparoscopic group of postoperative urinary tract stenosis in 3 cases (3/114),which was significantly lower than that of PCNL and URSL group (9/101), the difference was statistically significant(P= 0.045). The average length of stay in laparoscopic group was (10.12 ± 0.29) d, which was significantly lower(P= 0.011) than that in PCNL and URSL group (13.97 ± 0.38) days. The average cost of treatment in laparoscopic group (12 541.84 ± 181.54) yuan was significantly lower than that in PCNL and URSL group (18 124.65 ± 302.32)yuan, the difference was statistically significant (P= 0.018).ConclusionIn some cases, when the upper urinary tract calcuci are suitable for ‘cut out’, the use of laparoscopic treatment is more secure; when there is a need for surgical treatment of complications, can be treated simultaneously. Laparoscopic technique is one of the important methods of minimally invasive treatment for upper urinary calculi.

laparoscopic technique; treatment; upper urinary tract calculi; application research

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.012

1007-1989（2017）11-0056-07

2017-04-06

（曾文军 编辑）