腹腔镜胆囊切除术3个切口疼痛程度及切口镇痛与恶心呕吐发生率的研究

刘雨睿，唐霓，范馨，刘玉林

（西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

腹腔镜胆囊切除术3个切口疼痛程度及切口镇痛与恶心呕吐发生率的研究

刘雨睿，唐霓，范馨，刘玉林

（西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

目的探讨传统腹腔镜胆囊切除术（LC）后3个切口（剑突下、脐上、右侧腹部）的疼痛程度及切口镇痛与术后恶心呕吐发生率的关系。方法选择接受择期LC的患者100例，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级，手术方式均为传统三孔法，随机分为5个组：剑突下切口组（A组）、脐上切口组（B组）、右侧腹部切口组（C组）、全部切口组（D组）、对照组（E组），每组20例。手术结束缝合切口前，A组在剑突下切口给予0.5%罗哌卡因3 ml局部全层浸润；B组在脐上切口给予0.5%罗哌卡因3 ml局部全层浸润；C组在右侧腹部切口给予0.5%罗哌卡因3 ml局部全层浸润；D组分别在全部3个切口给予0.5%罗哌卡因各3 ml局部全层浸润；E组分别在全部3个切口给予生理盐水各3 ml局部全层浸润。采用视觉模拟评分法（VAS），于患者出手术室时、术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后16 h和术后24 h对患者进行VAS疼痛评分，并且记录各组患者在术后24 h内发生恶心呕吐的情况。结果各组患者一般情况比较差异无统计学意义。由列的合计可以看出：随时间延长，患者VAS评分逐渐下降。由行的合计可以看出：5个组VAS评分从低到高依次为：A组＜D组＜C组＜B组＜E组。5个组在不同时间上的VAS评分变化趋势差异有统计学意义（F=7.16，P=0.000）。组间两两比较：A、D组的VAS评分与B、C组的VAS评分与E组的VAS评分互相之间的差异有统计学意义；A组与D组VAS评分差异无统计学意义；B组与C组VAS评分差异无统计学意义。各组患者术后恶心呕吐的发生率有差异（A组35%、B组5%、C组40%、D组20%、E组45%），B组患者术后恶心呕吐的发生率明显低于其他组，差异有统计学意义（χ2=10.39，P=0.034）。结论LC后，剑突下切口的疼痛是患者术后疼痛的主要来源，在剑突下切口做局部浸润较其他两个切口能降低患者的VAS疼痛评分。在脐上切口做局部浸润较其他两个切口能降低患者术后恶心呕吐的发生率。

腹腔镜胆囊切除术；切口疼痛；恶心呕吐

腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术时间短、术后恢复快、住院时间短、切口小、出血少、创伤小和腹壁美观等显著特点[1]，现已成为胆囊结石、胆囊息肉等良性胆囊疾病的首选手术方式[2]。虽然该手术方式为微创手术，但术后24 h内，65%的患者存在中度疼痛，23%的患者会经历重度疼痛，甚至因疼痛而影响睡眠[3]。患者主诉疼痛时，以定位准确的腹部切口疼痛为主[4]。剧烈疼痛会使患者的应激反应增加，交感神经兴奋，出现血压和心率的剧烈波动，这对合并心脑血管疾病的患者极为不利[5]。部分急性疼痛控制不佳的患者甚至会发展为慢性持续疼痛[6]。除了术后疼痛，患者出现恶心呕吐的情况也比较多见，其发生率为20%～60%[7]。发生恶心呕吐可导致伤口张力增加，伤口裂开，严重者导致水、电解质紊乱，甚至发生误吸、窒息等并发症，降低患者对手术的满意度，延长患者的住院时间。因此，LC后切口镇痛、减轻患者术后恶心呕吐的发生很有必要。在现有文献报道的众多术后镇痛方式（如：静脉注射镇痛药物[8]、患者自控镇痛[9]、口服镇痛药物[10]等）中，切口局部浸润麻醉[11]的镇痛方法具有操作简便、费用低和安全性高等特点，比较适合该类手术后的切口镇痛。在现有的文献中，对该类手术的切口进行局部浸润麻醉来作为术后镇痛方法的报道多见，均显示：传统三孔LC后，腹部的3个切口（剑突下切口、脐上切口、右侧腹部切口）的疼痛是患者术后疼痛的主要来源，与不进行切口局部浸润相比，切口局部浸润麻醉有良好的术后镇痛效果，患者满意度较高。但对于该类手术的各个切口，哪一个切口使患者感到疼痛最为剧烈则鲜有报道。现有文献关于该手术后恶心呕吐的原因及防治措施多见报道，防治恶心呕吐最常见的措施为静脉应用止吐药物，如5-HT受体阻滞剂[12]等，且效果较好。但现有文献对于切口镇痛与预防术后恶心呕吐发生的相关性未见报道。本文主要对传统LC后3个切口分别对患者疼痛程度的影响进行观察研究，并观察切口镇痛与预防患者术后恶心呕吐的相关性，使该类手术的术后镇痛、预防患者术后恶心呕吐更有针对性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月-2016年12月因良性胆囊疾病（胆囊结石或胆囊息肉）择期行LC的患者100例，年龄18～60岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级。患者既往无手术史、无慢性疼痛疾病史和无焦虑等精神疾病史。手术方式均采用三孔法，手术时间小于2 h，并排除术中中转开腹、术后24 h内使用其他镇痛、止吐方式者。其中，男43例，女57例，体重40～75 kg。采用随机数字表法将100例患者分为5组：A组为剑突下切口浸润组、B组为脐上切口浸润组、C组为右侧腹部切口浸润组、D组为全部切口浸润组、E组为空白对照组，每组20例。本研究经我院伦理委员会讨论批准，所有患者及家属均签署了知情同意书。5组患者年龄、性别比、身高、体重差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

1.2 方法

患者术前禁饮禁食8 h，术前10 min给予阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。入手术室后开放静脉通道，监测上肢无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（bispect ral index，BIS）值。患者均实施气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导采用静脉快速诱导：芬太尼3.0μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg；气管插管后接麻醉机控制呼吸，氧流量为1.5 L/min，术中吸入七氟醚（浓度2%～4%）、静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）维持，BIS值维持在40～60之间，维持血流动力学的稳定。手术均采用三孔法，分别为剑突下切口、脐上切口、右侧腹部切口，术中气腹压力维持在13～15 mmHg，术中持续监测呼气末二氧化碳值且维持在40～50 mmHg之间，根据其变化调整呼吸参数。手术结束缝合切口前，A组在剑突下切口局部浸润3 ml 0.5%罗哌卡因，其余两切口给予等量生理盐水；B组在脐上切口局部浸润3 ml 0.5%罗哌卡因，其余两切口给予等量生理盐水；C组在右侧腹部切口局部浸润3 ml 0.5%罗哌卡因，其余两切口给予等量生理盐水；D组分别在全部3个切口局部浸润3 ml 0.5%罗哌卡因；E组分别在全部3个切口给予等量生理盐水。罗哌卡因、生理盐水均由同一个麻醉医生配置交予手术医生。局部浸润完成后停止全部麻醉药物，待患者自主呼吸恢复并达到一定的潮气量和频率后予以新斯的明0.02 mg/kg拮抗肌松药，视心率辅以阿托品。患者苏醒、达到拔管指征后拔除气管导管。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行疼痛评分，评分的时间为：患者出手术室时、术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后16 h和术后24 h。并记录各组患者在术后24 h内恶心呕吐发生的情况。

表1 各组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information among the patients

1.3 观察指标

VAS：在纸条上划一10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。在术后各个时间点由另一名麻醉医生让患者根据自我疼痛感觉在横线上划一记号，表示其切口疼痛的程度。1～3为轻度疼痛，4～7为中度疼痛，8～10为重度疼痛。记录各组患者在术后24 h内发生恶心呕吐的人数及比例。

1.4 统计学方法

所有统计均经SPSS 17.0统计软件处理完成。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。一般情况（年龄、身高、体重）的比较采用单因素方差分析。VAS评分的组内和组间比较均采用重复测量资料的方差分析。计数资料（性别比、恶心呕吐例数）比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组各时点VAS疼痛评分的比较

由列的合计可以看出：随时间延长，患者VAS评分逐渐下降。由行的合计可以看出：5个组VAS评分从低到高依次为：A组＜D组＜C组＜B组＜E组。5个组在不同时间上的VAS评分变化趋势差异有统计学意义（F=7.16，P=0.000）。见表 2。

组间两两比较：A、D组的VAS评分与B、C组的VAS评分与E组的VAS评分互相之间的差异有统计学意义；A组与D组VAS评分差异无统计学意义；B组与C组VAS评分差异无统计学意义。见表3。

2.2 各组发生恶心呕吐情况的比较

各组患者术后恶心呕吐的发生率有差异：A组7例（35%）、B组1例（5%）、C组8例（40%）、D组4例（20%）、E组9例（45%）。B组患者术后恶心呕吐的发生率明显低于其他组，差异有统计学意义（χ2=10.39，P=0.034）。

表2 各组患者不同时点VAS疼痛评分比较 （±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores at different times （±s）

表2 各组患者不同时点VAS疼痛评分比较 （±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores at different times （±s）

组别 出室时 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后16 h 术后24 h 合计 F值 P值A 组（n =20） 1.65±1.27 0.75±0.64 0.95±0.76 1.45±1.00 0.80±0.77 0.50±0.76 1.02±1.12 B 组（n =20） 3.50±1.32 1.95±1.15 1.50±0.76 1.35±0.93 0.60±0.68 0.55±0.69 1.58±1.12 C 组（n =20） 3.40±1.39 1.75±1.16 1.55±0.83 1.50±1.05 0.80±0.77 0.40±0.50 1.57±1.12 D 组（n =20） 1.45±1.10 1.05±0.76 0.80±0.77 1.05±0.89 0.95±0.83 0.90±0.55 1.03±1.12 E 组（n =20） 3.70±1.13 2.90±1.07 2.20±1.28 1.35±0.67 1.20±1.01 0.80±0.62 2.03±1.12合计 2.74±0.13 1.68±0.10 1.40±0.09 1.34±0.09 0.87±0.08 0.63±0.06 7.16 0.000

表3 各组患者VAS疼痛评分两两比较Table 3 Pairwise comparisons of VAS pain scores in each group

3 讨论

腹腔镜手术对患者造成的创伤明显小于开腹手术，其在腹部外科手术中的应用越来越广泛。但接受腹腔镜手术的患者在术后仍可能经历相当严重的疼痛。腹腔镜手术后的疼痛是一个值得重视的问题，其强度、时限存在很大的个体差异。相关文献指出：腹腔镜手术后疼痛是由不同的成分组成，引起疼痛的机制不尽相同，针对此类手术的术后镇痛，应找准引起疼痛的主要原因，有针对性地镇痛[13-14]。国内外相关文献指出，LC术后，引起患者疼痛的原因主要包括二氧化碳气腹的刺激、牵拉导致的内脏痛、腹壁切口创伤引起的疼痛等。其中腹壁切口的疼痛是患者主诉疼痛的主要原因[15]。该手术后，患者感觉腹壁切口疼痛强度的高峰以术后早期为主，尤其是在术后6～8 h以内，而6～8 h以后疼痛明显减轻至可以忍受的程度[16]，故该手术后切口镇痛的关键时间段在术后6～8 h内。

罗哌卡因作为一种长效的酰胺类局部麻醉药，其麻醉效果与布比卡因相似，而毒性反应明显弱于布比卡因，具有低中枢神经系统和低心血管系统毒性[17]，这对手术患者尤为重要，目前广泛应用于临床。罗哌卡因局部浸润镇痛时间长达4～6 h，基本涵盖了LC术后切口疼痛的高峰时段，故能有效缓解该类手术后的切口疼痛。

本研究结果显示：术后早期，在不同切口处用罗哌卡因进行局部浸润麻醉产生的术后镇痛效果不同。行剑突下切口局部浸润时患者的VAS评分明显低于另外两个切口局部浸润的VAS评分。由此得出：3个切口对患者术后疼痛的影响程度不同，患者感觉疼痛主要来源于剑突下切口，该类手术后切口镇痛主要应针对剑突下切口。剑突下切口使患者感觉最为疼痛的原因可能是：剑突下切口为LC术的主操作孔，手术后期取除胆囊也是经此切口，导致此切口的损伤较其他两个切口大，疼痛感觉也最为剧烈。

本研究结果还显示：行脐上切口局部浸润麻醉的患者相比其他组别的患者，术后恶心呕吐的发生率降低。这可能提示该类手术除了静脉使用止吐药物之外的预防术后恶心呕吐的新方法。据文献报道，LC后恶心呕吐的发生与患者年龄、性别、体型、麻醉药物和手术时间长短等有关[18]。脐上切口局部浸润麻醉能降低患者术后恶心呕吐发生率的机制可能为：肝脏和脐通过肝圆韧带相连，术中二氧化碳气腹及手术牵拉肝圆韧带导致迷走神经丰富的脐周腹膜受牵拉，这些机械及化学刺激导致脐周迷走神经传入冲动增加诱发恶心呕吐。脐周的局部浸润阻滞减轻了这一反应，使患者恶心呕吐发生率降低。

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术在腹部外科手术中所占的比例日益上升。在追求微创技术的同时，人们对术后镇痛等舒适化的要求也越来越高，故腹腔镜手术后的镇痛、止吐等问题也日益受到麻醉医生的关注。在LC中，用罗哌卡因对切口进行局部浸润，特别是剑突下切口和脐上切口的局部浸润，能使患者术后疼痛明显减轻，也能使患者术后恶心呕吐的发生率下降，使该类手术的术后镇痛、止吐更有针对性，值得临床推广。

[1]马红滔, 梁思重. 腹腔镜胆囊切除术128例临床疗效分析[J].中国内镜杂志, 2012, 18(8): 867-869.

[1]MA H T, LIANG S Z. Clinical effect analysis of 128 cases of Laparoscopic Cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy,2012, 8(8): 867-869. Chinese

[2]陈孝平, 汪建平, 秦新裕, 等. 外科学[M]. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 454-455.

[2]CHEN X P, WANG J P, QIN X Y, et al. Surgery[M]. Eighth Edition.Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013: 454-455.Chinese

[3]王美青, 潘寅兵, 钱燕宁. 腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因及对策[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(11): 1126-1129.

[3]WANG M Q, PAN Y B, QIAN Y N. The causes and countermeasures of pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. The Journal of Clinical Anesthesiology, 2013, 29(11): 1126-1129. Chinese

[4]LEE I O, KIM S H, KONG M H, et al. Pain after laparoseopie cholecystectomy: the effect and timing of ineisional and intraperitoneal bupivacaine[J]. Can J Anaesth, 2001, 48(6): 545-550.

[5]谭冠先. 疼痛诊疗学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社,2012: 203-204.

[5]TAN G X. Diagnosis and treatment of pain[M]. Third Edition.Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012: 203-204.Chinese

[6]董文芳, 陆建华. 术后急性疼痛与慢性疼痛关系的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2015, 36(1): 78-81.

[6]DONG W F, LU J H. The progress of relationship between acute postoperative pain and chronic postoperative pain[J]. International Journal of Anesthesiology and Resuscitation, 2015, 36(1): 78-81.Chinese

[7]郭绍红. 腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因与防治[J]. 中国微创外科杂志, 2004, 4(6): 478-480.

[7]GUO S H. The causes and countermeasures of nausea-vomiting after Laparoscopic Cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2004, 4(6): 478-480. Chinese

[8]AHISKALIOGLU E O, AHISKALIOGLU A, AYDIN P, et al. Effects of single dose preemptive intravenous ibuprofen on postoperative opioid consumption and acute pain after Laparoscopic Cholecystectomy[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(8): e6200.

[9]冯梅. 腹腔镜术后静脉自控镇痛的研究新进展[J]. 临床医学工程, 2014, 21(10): 1367-1368.

[9]FENG M. New progress of research in patient-controlled intravenous analgesia after laparoscopic surgery[J]. Clinical Medical & Engineering, 2014, 21(10): 1367- 1368. Chinese

[10]YADAV G, JAIN G, SAMPRATHI A, et al. Role of preemptive tapentadol in reduction of postoperative analgesic requirements after laparoscopic cholecystectomy[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016, 32(4): 492-496.

[11]CHAVARRÍA-PÉREZ T, CABRERA-LEAL C F, RAMÍREZVARGAS S, et al. Locally administered ropivacaine vs.standard analgesia for laparoscopic cholecystectomy[J]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2015, 53(3): 274-278.

[12]许楠, 袁维秀, 田鸣, 等. 以安慰剂为对照评价国产盐酸帕洛诺司琼注射液预防术后恶心呕吐的有效性和安全性[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(7): 651-655.

[12]XU N, YUAN W X, TIAN M, et al. A placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy and safety of domestic palonosetron hydrochloride injection on the prevention of postoperative nausea and vomiting[J]. The Journal of Clinical Anesthesiology, 2014,30(7): 651-655. Chinese

[13]薛杨, 龚志毅. 腹腔镜手术后的疼痛治疗[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2007, 28(4): 377-379.

[13]XUE Y, GONG Z Y. Treatment of pain after laparoscopic surgery[J]. International Journal of Anesthesiology and Resuscitation, 2007, 28(4): 377-379. Chinese

[14]MITRA S, KHANDELWAL P, ROBERTS K, et al. Pain relief in laparoscopic cholecystectomy-a review of the current options[J].Pain Pract, 2012, 12(6): 485-496.

[15]于宏. 腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析与防治[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(9): 1151-1155.

[15]YU H. Causes and preventions of pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2016, 23(9): 1151-1155. Chinese

[16]孙玉蕾, 杜雪江. 左布比卡因与罗哌卡因局部浸润麻醉在控制腹腔镜手术后疼痛的前瞻性研究[J]. 内蒙古医学院学报,2006, 28(3): 213-214.

[16]SUN Y L, DU X J. A perspective study on local infiltration with L-bupivacaine and ropivacaine to reduce the pain after laparoscopic surgery[J]. Acta Academiae Medicinae Neimongol,2006, 28(3): 213-214. Chinese

[17]王壮, 周国强, 陈怡, 等. 罗哌卡因的基础研究与临床应用[J].天津药学, 2005, 17(5): 56-58.

[17]WANG Z, ZHOU G Q, CHEN Y, et al. The fundamental research and clinical application of ropivacaine[J]. Tianjin Pharmacy,2005, 17(5): 56-58. Chinese

[18]王丽珺, 薛张刚. 腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的预防[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24(6): 551-552.

[18]WANG L J, XUE Z G. The preventive against nausea-vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J]. Journal of Clinical Anesthesiology, 2008, 24(6): 551-552. Chinese

Pain degree of three different incisions and relationship between incisions local infiltration and nausea-vomiting in patients receiving LC

Yu-rui Liu, Ni Tang, Xin Fan, Yu-lin Liu
(Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo discuss the pain degree of the three different incisions (subxiphoid, navel, right abdomen) and the relationship between incisions local infiltration and nausea-vomiting after Laparoscopic Cholecystectomy (LC).Methods100 patients (ASA I) scheduled for elective surgery were randomly divided into 5 groups (n= 20): Subxiphoid Group (Group A), Navel Group (Group B), Right Abdomen Group (Group C), All Incisions Group (Group D) and Control Group (Group E). Before the incisions were sutured, patients in Group A, Group B and Group C

incisions local infiltration of Ropivacaine (0.5%, 3 ml) in subxiphoid,navel and right abdomen. Patients in Group D received incisions local infiltration of Ropivacaine (0.5%, 3 ml) in all the three incisions. Patients in Group E received saline with the same volume (3 ml) in all the three incisions.The Visual Analogue Scale (VAS) pain scores were recorded when the patients left the operating room, 2 hours,4 hours, 8 hours, 16 hours and 24 hours after the operation. The circumstances of nausea-vomiting were also recorded.ResultsDemographic parameters were similar among groups. The VAS pain scores declined with time gone by. The VAS pain scores:Group A＜ Group D ＜ Group C ＜ Group B ＜ Group E (F= 7.16,P= 0.000).Comparison between groups: The VAS pain scores in Group A and Group D were significantly less than these in Group C and Group B. The VAS pain scores in Group C and Group B were significantly less than these in Group E. There is a difference among all the groups about the percentages of nausea-vomiting. The percentages of Group B were significantly less than these in the other 4 Groups (χ2= 10.39,P= 0.034).ConclusionsThe pain of the subxiphoid incision was the most severe pain in the patients receiving LC. Compared with the other two incisions local infiltration, subxiphoid incision local infiltration proved to be the most effective treatment in reducing the VAS pain scores in patient receiving LC. Navel incision local infiltration proved to be the most effective treatment in reducing the percentages of nausea-vomiting after LC.

laparoscopic cholecystectomy, LC; incision pain; nausea-vomiting

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.008

1007-1989（2017）11-0035-06

2017-04-21

刘玉林，E-mail：2393284485@qq.com

（吴静 编辑）