不同模式镇痛策略对胃肠肿瘤手术后活动性疼痛的影响

黄亚青, 陶维玲, 王 青, 秦 琳, 毛蓓珏

(江苏省太仓市第一人民医院 苏州大学附属太仓医院, 1. 护理部; 2. 普外科, 江苏 苏州, 215400)

不同模式镇痛策略对胃肠肿瘤手术后活动性疼痛的影响

黄亚青1, 陶维玲2, 王 青2, 秦 琳2, 毛蓓珏2

(江苏省太仓市第一人民医院 苏州大学附属太仓医院, 1. 护理部; 2. 普外科, 江苏 苏州, 215400)

多模式镇痛; 活动性疼痛; 胃肠手术; 疼痛管理

外科术后疼痛常对患者身体和精神造成很大折磨，随着疼痛管理研究的深入以及加速康复外科理念与技术的推进，目前术后疼痛管理目标逐渐从“缓解疼痛”向“控制活动性疼痛，促进术后功能活动早期开展”转变[1-2]。活动性疼痛是指患者在术后进行活动如深呼吸、有效咳嗽、床边站立、下床活动、功能锻炼等行为时发生的疼痛[3]。本研究比较了不同模式镇痛策略对患者术后不同时间点活动性疼痛的影响情况，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年5月—2017年4月于本院胃肠外科住院的73例胃肠肿瘤手术患者作为研究对象，纳入标准: 胃肠道肿瘤手术治疗患者，术前活动能力正常; 年龄20～85岁，自我表达能力正常; 既往无手术病史; 术后生命体征平稳。剔除标准: 手术时间超过6 h者; 精神障碍患者; 不愿配合完成术后活动性疼痛自评者; 严重心肺疾病、长期药物滥用史者; 对止痛药过敏者。将2016年5—10月收治的37例患者纳入对照组，男21例，女16例; 年龄48～85岁，平均(66.62±6.8)岁; 结肠癌19例、胃癌15例、直肠癌3例; 腹腔镜手术15例，传统开腹手术22例; 手术时间1.0～5.5 h, 平均(2.51±0.52) h。将2016年11月—2017年4月收治的36例患者纳入干预组，男27例，女9例; 年龄46～81岁，平均(64.69±7.1)岁; 结肠癌12例、胃癌15例、直肠癌9例; 腹腔镜手术17例，传统开腹手术19例; 手术时长1.1～4.3 h, 平均(2.56±0.54) h。2组患者在年龄、性别、疾病情况、手术方式、手术时长等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组均在麻醉师、医生及护士共同参与下落实镇痛方案，科室所有护士均接受疼痛评估管理培训，并能复述本研究要求。护士在术前向患者说明NRS及FAS疼痛评定方法，说明评估活动性疼痛的意义。本研究采用中文版FAS评定法，参考成燕、童莺歌等文献，信效度检测良好[5]。⑴ 干预组: 采用多模式镇痛方案。① 切口局部浸润: 术中采用长效局部麻醉药物0.375%～0.500%罗哌卡因切口局部浸润(每个切口使用3 mL)。② 术后口服用药: 术后连续5～7 d口服复方对乙酰氨基酚，每8 h服1粒。③ 术后静脉用药: 术后连续3 d用氟比洛芬酯(凯纷)50 mg +生理盐水10 mL静推, 2次/d, 术后连续2 d用甲泼尼龙琥珀酸钠针(米乐松)40 mg+生理盐水100 mL静滴, 1次/d。④ 活动时镇痛: 在使用FAS评分时结合术后康复要求，对不同时间点选择不同活动作为参照物，注意循序渐进，如术后1 d白班以术后有效咳嗽、床上坐起为准，中班以下床站立活动为准，术后2、3 d以下床行走为准。同时，护士根据评分情况采取针对性干预: 患者FAS评分为A，且NRS<4分，不需处理; FAS评分为B，且NRS评分<4分，护士给予心理护理及非药物疼痛干预措施; FAS评分为C或FAS为B且NRS评分>3分时，护士需及时通知医生给予干预处理。⑵对照组: 术中留置静脉镇痛泵(舒芬太尼100 μg+昂丹司琼16 mg+地佐辛10 mg/凯纷100 mg), 使用48 h, 当患者术后NRS评分>3分，FAS评分为C时，给予镇痛泵加注对症治疗。

1.3 评价指标

⑴ 术后活动性疼痛。结合患者术后功能锻炼需求，分别在术后1 d的白班与中班、术后2 d、术后3 d对患者进行活动性疼痛评估。术后活动性疼痛评估采用FAS评分量表，护士请患者进行某项活动，在旁边观察其活动完成情况，根据疼痛对活动影响情况评级。FAS分为3个等级(A、B、C)，A表示患者完成指定活动时不受疼痛限制，能轻松完成; B表示患者需要克服疼痛才能完成指定活动; C表示疼痛严重限制功能活动，患者无法完成指定活动[2, 4]。⑵ 康复活动落实情况。结合2种镇痛方案及胃肠肿瘤术后康复要求，为患者制定术后需完成的康复活动计划内容。① 术后1 d白班: 深呼吸练习3次，每次15～20下; 有效咳嗽3次，每次5～10下; 床上坐起2次，上下午各1次，时间30～60 min。② 术后1 d中班: 下床床边活动1～2次，每次30～60 min。③ 术后2天: 下床行走2次，每次30 min。④ 术后3天: 下床行走2～3次，每次1 h。结果判定: ① 落实，指患者术后3 d内均能根据术后康复活动要求，主动或在护士协助下完成。② 未落实，指术后3 d内任何1 d患者不能按康复活动要求完成锻炼者。

2 结 果

2.1 术后活动性疼痛情况

术后1 d白班、术后1 d中班、术后2 d白班、术后3 d白班，干预组患者术后活动性疼痛情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组患者术后活动性疼痛情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.01。

2.2 术后康复活动落实情况

干预组中有35例患者完成术后康复活动要求，对照组仅11例患者完成术后康复活动要求, 2组患者术后1～3 d康复活动落实情况比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

本研究干预组采用的多模式镇痛方案作为加速康复外科常用镇痛方案，目前已在临床广泛应用，罗哌卡因切口局部浸润能直接抑制手术部位伤害性神经冲动产生和传导，发挥较好的镇痛效果[5]; 对乙酰氨基酚口服可抑制前列腺素合成，既产生解热镇痛作用，也能减少对胃黏膜的刺激及出血风险[6]; 氟比洛芬酯静脉注射可抑制前列腺素合成而发挥镇痛作用; 甲泼尼龙琥珀酸钠能有效减少术后炎症反应的发生。使用FAS评定时，结合术后康复要求，在不同时间点选择不同活动作为参照物，同时对患者进行活动性疼痛和静息性疼痛评分，针对评定结果，护士采取针对性干预措施。本研究对照组中，有12例20次发生NRS评分>3分, FAS评定等级为C, 实验组36例患者中仅1例2次发生NRS评分>3分, FAS评定等级为C, 护士均能及时汇报医生，给予对症处理，及时缓解了患者的活动性疼痛。

加速康复外科理念指出，只有运动时疼痛减轻，才能保证患者术后躯体功能最大化恢复[6], 忽略对术后活动性疼痛的控制，将造成患者术后因镇痛不足导致下床活动延迟、肠功能恢复延缓、慢性疼痛等问题[7]。本研究结合2种镇痛方案及胃肠肿瘤术后康复要求，为患者制定术后需完成的康复活动计划，护士向患者说明术后康复活动的重要性，并在每日晨间护理时告知当日活动目标，每日评价患者活动落实情况，及时干预并协助完成。

采用NRS和FAS评估表评价患者术后疼痛情况，结合护患2个主体，这种评估模式对于术后功能活动有较高要求的手术更为适用，能更客观地反映患者疼痛情况，从而更好地对胃肠手术后患者疼痛加以管理，保证术后康复活动的早期开展[8], 值得在临床疼痛管理中推广应用。

[1] 李琛, 黄丽华. 术后疼痛管理研究进展[J]. 护理与康复, 2015, 14(4): 330-333.

[2] 成燕, 童莺歌, 刘敏君, 等. 手术后患者活动性疼痛的护理评估现状[J]. 中国实用护理杂志, 2015, 31(7): 481-485.

[3] 骆孜, 林海, 徐彩娟. 手术病人术后活动性疼痛评估现状[J]. 全科护理, 2016, 14(32): 3368-3371.

[4] 美国疼痛协会. 2016年APS/ASRA/ASA指南: 术后疼痛的管理[M]. J Pain, 2016, 17(2): 131-157.

[5] 成燕, 童莺歌, 刘敏君, 等. 术后活动性疼痛评估对疼痛管理质量的影响[J]. 中华护理杂志, 2015, 50(8): 924-928.

[6] 中华医学会麻醉学分会. 成人术后疼痛处理专家共识[M]. 北京: 人民卫生出版社. 2014: 294-304.

[7] Kehlet H, Slimk K. The future of fast-track surgery[J]. Br JSurg, 2012, 99(8): 1025-1026.

[8] 赵娟, 郝晶. 关于术后活动性疼痛护理评估对疼痛管理质量的相关影响[J]. 心理医生, 2016, 22(11): 155-156.

R 473.73

A

1672-2353(2017)22-154-02

10.7619/jcmp.201722063

2017-06-22