大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑临床观察

谷晓广+续言凤+邱小圆

[摘要]目的：探讨大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑的临床疗效。方法：收集笔者科室2015年6月-2017年1月收治的109例黄褐斑患者，随机分为四组：A组：27例，采用大光斑低能量Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗，1次/月，共6次；B组：25例，采用大光斑低能量Q开关1 064nmNd：YAG激光联合强脉冲光治疗，激光治疗1次/月，共6次，中间穿插3～4次IPL治疗（治疗间隔2周）；C组：31例，采用大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nmNd：YAG激光治疗，1次/月，共6次；D组：26例，采用大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nmNd：YAG激光联合强脉冲光治疗，长脉宽激光治疗1次/月，共6次，中间穿插3～4次IPL治疗（治疗间隔2周）。结果：D组临床效果明显优于A组（P<0.05），D组疗效与B组、C组比较无统计学差异（P>0.05），但在临床上疗效仍好于B组、C组。结论：采用大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nmNd：YAG激光联合强脉冲光治疗，能显著提高黄褐斑的临床疗效。

[关键词]黄褐斑；大光斑低能量Q开关；长脉宽1 064nm Nd：YAG激光；强脉冲光

[中图分類号]R758.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0071-03

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of low light energy Q switch and long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser combined with intense pulsed light in the treatment of chloasma. Methods Collection of treated 109 cases of patients with chloasma of our department in June 2015 - January 2017，109 cases were randomly divided into four groups .A group： 27 patients with large light spot low energy Q switch 1 064nm Nd：YAG laser treatment， once a month， a total of 6 Time. group B： 25 patients with large light spot low-energy Q switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with intense pulse light treatment， large light spot low-energy Q switch 1 064nmNd： YAG laser treatment once a month， a total of 6 times， the middle interspersed 3-4 times IPL treatment； C group： 31 patients with high light intensity Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser treatment， once a month， a total of 6 times； D group： 26 patients with large light spot low-energy Q switch， 1 064nm Nd： YAG laser combined with intense pulsed light therapy， large light spot Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd： YAG laser once a month， a total of 6 times， the middle interspersed 3-4 times IPL treatment. Results The effect of long pulse width 1 064nmNd： YAG laser combined with intense pulsed light treatment of chloasma was significantly better than that of large light spot Q-switch 1 064nmNd： YAG laser treatment （P<0.05）， high light spot low energy （P>0.05）， but the clinical curative effect was still better than that of group B and group C， although there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. Conclusion Large light spot Q-switch， long pulse width 1 064nm Nd： YAG laser combined with intense pulsed light can significantly improve the efficacy of treatment of chloasma.

Key words： chloasma；large light spot low energy Q switch； long pulse width 1 064nm Nd：YAG laser； intense pulsed lightendprint

黄褐斑是一种常见的色素沉着性疾病，以中青年女性患者居多。该病皮损多为黄褐色、淡褐色斑块，且边界清晰，多见于两颊、鼻部等部位[1]。遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生，其发病机制尚未完全阐明，治疗困难，易复发[2-3]，随着近年来大光斑、低能量Q开关1 064nmNd：YAG激光在临床中的广泛应用，黄褐斑的治疗已取得了较好的疗效[4]。

1 临床资料

收集2015年2月-2016年5月笔者医院收治的109例黄褐斑患者为研究对象，年龄25～60岁。黄褐斑分布类型：面中部71例，面上部15例，面下部12例，全面部11例；Fitzpatrick皮肤类型分类：Ⅲ型78例，Ⅳ型31例；Wood灯分型：表皮型46例，混合型63例。

纳入标准：所有患者均确诊为黄褐斑；均为女性；非妊娠期女性；无光敏感；无其它因素引起的局部色素沉着（如：太田痣、Riehl黑变病、雀斑等）。

2 仪器和方法

2.1 仪器及参数：Q开关1 064nmNd：YAG激光为德国HLS公司（Hypertech Laser System）的大Q激光器，治疗时依据皮损处反应、肤色、年龄、色斑情况等调整激光参数，大光斑、低能量模式：光斑直径为7mm、频率10Hz、能量密度為1.0～1.3J/cm2；长脉宽RF模式：脉宽0.3ms、光斑4mm、能量密度为9～10J/cm2。强脉冲光（IPL）为美国科医人M22：波长560nm、590nm、640nm，能量12～17J/cm2，治疗时依据皮损处反应、肤色、年龄、色斑情况等调整参数。

2.2 治疗方法：将109例患者随机分为四组。A组：27例，大光斑低能量Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗，1次/月，共6次；B组：25例，大光斑低能量Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合强脉冲光（IPL）治疗，1次/月，共6次，中间穿插3～4次IPL治疗（治疗间隔2周）；C组：31例，大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nm Nd：YAG激光模式治疗，1次/月，共6次；D组：26例，大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nmNd：YAG激光模式联合强脉冲光（IPL）治疗，1次/月，共6次，中间穿插3～4次IPL治疗（治疗间隔2周）。患者结束治疗后，给予20～30min的创福康胶原贴敷料（广州创尔生物技术有限公司）冰敷直至面部无灼热感，治疗后至少连续使用5d创福康胶原贴敷料。所有患者在治疗期间仅使用基础保湿化妆品并注意防晒。

2.3 疗效评价

2.3.1 MASI评分：使用黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分，由两位皮肤科医师评价每例患者治疗前及疗程结束后黄褐斑皮损消退情况。MASI=（D+H）×A，其中A=黄褐斑累及区域，0分（正常），1分（黄褐斑面积占所在区域皮肤面积<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分为不加深，1分为轻微加深，2分为一般加深，3分为明显加深，4分为严重加深；H=皮损密度，0分为密度非常，1分为密度低，2分为中等密度，3分为密度稍高，4分密度非常大。基本治愈：MASI评分下降百分率≥80%；显效：MASI评分下降百分率≥50%；好转：MASI评分下降百分率≥10%；无效：MASI评分下降百分率<10%。MASI评分下降百分率=（治疗前MASI评分-治疗后MASI评分）×100%，治疗有效率=（基本治愈+显效）例数/总例数×100%。

2.3.2 满意度评估：疗程结束后4周由患者对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意。患者满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

2.4 统计学处理：数据用SPSSl7.0软件进行统计分析。四组间MASI评分下降百分比比较采用t检验，两组间疗效、患者满意率比较采用卡方检验，其中P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 患者的MASI评分：四组治疗后的MASI评分与治疗前相比都有明显的降低，治疗后MASI评分四组比较（F=3.87，P=0.011），差异有统计学意义。其中A组与D组相比差异有统计学意义（P=0.001），B组与D组相比差异无统计学意义（P=0.100），C组与D组相比差异无统计学意义（P=0.193），见表1。

3.2 临床疗效：四组患者的有效率分别为40.7%、56.0%、71.0%、80.8%，其中D组的临床疗效与A组相比明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。典型病例治疗前后照片见图1～2。

3.3 患者满意率统计：四组患者满意率分别为29.6%、56.0%、54.8%、73.1%，其中D组的满意率与A组相比明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

4 讨论

黄褐斑是一种发生在面部的难治性色素沉着性皮肤病，其发病机制十分复杂，研究发现，黄褐斑主要是因为患者内分泌失调、外用化学药物刺激、压力过大、体内缺少维生素及糖尿病、妇科病，肝肾功能不全等因素引起。

目前的治疗方法有口服及外用药物，如口服氨甲环酸、果酸换肤和激光治疗等。研究认为，氨甲环酸通过抑制纤溶酶原与皮肤角化细胞结合形成纤溶酶，进而减少游离花生四烯酸的量及a-黑素细胞刺激激素，下调黑素细胞中酪氨酸酶的活性，减少黑素细胞产生黑色。但氨甲环酸作为纤溶酶抑制剂主要用于预防和治疗出血性疾病，其治疗黄褐斑的机制还不明确[5]。果酸是指一系列α位有羟基的羧酸的统称，是一类自然存在的无毒物质和相关的化合物，其分子量小，渗透性强，较易穿透角质层被皮肤吸收，不会破坏表皮屏障功能的有机酸。因其较高的安全性，近年来被广泛用于治疗黄褐斑，取得了一定疗效，目前常用的果酸浓度有20%、35%、50%、70%，有研究显示随着浓度增加效果更加明显，但出现色素增加的风险也增大[6]。而Q开关激光在临床应用中较为广泛，但采用高能量的Q开关激光治疗黄褐斑容易增加患者炎症后色素沉着的几率[7]。一味提高激光能量，容易损害周边皮肤组织和基膜，进而增加患者色素沉着的风险。因此，寻找一种既能增加疗效而又不增加患者色素沉着几率的新方法成为目前临床迫切需求，大量研究及临床观察证明，低能量Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑能大大提高治疗效果，能有效改善患者的症状，其机制可能为亚细胞选择性光热作用[8-9]。endprint

有研究显示Q开关1 064nm Nd：YAG激光照射到靶作用物质时能被靶物质吸收，如：机体的黑色素、血红蛋白等色素均可吸收激光光能，使能量能在瞬间作用到病变组织上，形成较高单位能量的巨脉冲，从而促使表皮、真皮层的黑素颗粒裂解。而裂解后的细小颗粒，能被机体免疫细胞所吞噬，从而减轻消退色斑的作用[10]。但黄褐斑的黑素细胞处于功能活跃状态，高能量的Q开关激光引起炎症后色素沉着的概率很高[11]。而在低能量、长脉宽模式下，黑素的吸收没有短脉宽模式那么容易，使激光抑制黑素细胞的功能而不刺激它们，产生更好的疗效，副作用较少。

Choi等[4，12]的临床研究显示大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nm Nd：YAG激光的联合治疗模式效果较佳，且长脉宽1 064nm Nd：YAG激光可以减少复发。强脉冲光治疗黄褐斑的机理可能与抑制血管内皮细胞活性、减少血管内皮生长因子过度表达有关。有研究证实激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机制可能与“黑素穿梭功能（melanin shuttle function）”及黄褐斑皮下异常真皮结构出现重塑有关[13]。

本文研究结果显示：采用大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nm Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑的临床效果明显优于其他各组，患者的MASI评分较治疗前明显降低，有效率达80.8%，患者满意度为73.1%。虽然与大光斑低能量Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗组相比及大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nm Nd：YAG激光治疗组MASI评分比较无统计学差异，但临床疗效和患者满意度仍高于他们。故建议临床采用大光斑低能量Q开关、长脉宽1 064nm Nd：YAG激光联合强脉冲光治疗黄褐斑。

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[收稿日期]2017-06-12 [修回日期]2017-07-20

編辑/李阳利endprint