间歇性正压充气装置在超长宽比皮瓣中的应用

2017-12-09巩平孙宇航安静

中国美容医学 2017年10期

巩平+孙宇航+安静

[摘要]目的：探讨间歇性正压充气装置应用于超长宽比例皮瓣中，对皮瓣成活的影响。方法：2015年9月至2016年8月在14例患者中应用间歇性正压充气装置，术后观察皮瓣一般情况。结果：术后3d换药可见12例皮瓣尖端肤色正常，仅2例耳廓严重撕脱伤稍显青紫，术后7d皮瓣末端血运已大部分恢复正常，仅有1.0cm×0.5cm表皮坏死结痂，经换药后痊愈。结论：间歇性正压充气装置可促进超长宽比例皮瓣成活，具有较好的临床效果。

[关键词]超长宽比皮瓣；随意型皮瓣；间歇性正压充气装置；撕脱伤；面部损伤

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0047-03

Abstract： Objective The aim of this study is to investigate the effect of intermittent positive pressure inflating device in the large length-to-width ratio flaps and the survial rate of those flaps. Methods From September 2015 to August 2016， the equipment was used in 14 large length-to-width ratio flaps and the results were observed. Results 3 days after the operation， there were purplish in 2 auricular flaps while there were not purplish and avascular necrosis in other 12 flaps. 7 days after operation， the 2 purplish flaps were observed most survived with only 1.0cm×0.5cm epidermal nerosis which cured after several days dressing. Conclusion The intermittent positive pressure inflating device can increase the survival ratio of large length-to-width and help surgeons to get better clinical effects.

Key words： large length-to-width ratio flaps； free flaps； intermittent positive pressure inflating device； auricular trauma； facial injuries

臨床上经常需要设计超长宽比例的皮瓣修复较大面积皮肤软组织缺损创面，但其存在术后皮瓣尖端血供障碍、甚至坏死的潜在危险。此外，一些撕脱的皮肤软组织偶尔也会呈超长宽比例组织瓣，如清创后行原位缝合，虽能即刻恢复原有外观，但术后该组织瓣局部常发生微循环障碍，坏死可能性极高。为解决上述难题，笔者科室设计了用于改善超长组织瓣局部血液循环的间歇性正压充气装置，该装置操作简单，便于控制，2015年9月至2016年8月已应用于14例患者，取得了满意的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共14例，男11例，女3例；年龄17～43岁，平均23岁；正压气囊应用部位：耳部4例，额部3例，上唇3例，鼻部2例，下眼睑1例，颊部1例。

1.2 方法

1.2.1 安装间歇性正压充气装置：在完成超长皮瓣供瓣区分层闭合，皮瓣转移至缺损区采用5-0可吸收线将皮瓣皮下组织与受区皮下组织间断缝合固定后，或将清创后超长宽组织瓣原位回植，5-0可吸收线间断缝合皮下后，即开始简易间歇性充气气囊外套固定与充气内气囊的安装。①取大号橡胶手套一只，于中指套根部剪下，置于超长宽组织瓣表面，作为气囊外固定套，以1号丝线自指套两侧分别间断缝合3点，将外固定套固定于超长宽组织瓣表面；②另取一指套自指根部剪断，取头皮针1根，剪去前端金属针后，于前端2cm内作不大于头皮针管1/3直径的微孔3～4个，将前端插入指套，适当力度扎紧指套开口端，取注射器注气检查内气囊扩张良好且无漏气后，将气囊置入固定套内，缝扎关闭外套开口，无菌敷料覆盖创面。

1.2.2 术后处理：术毕患者返回病房，将充气气囊中引出的充气导管（头皮针管）连接间歇性正压充气装置，将装置调整参数为每5min充气1次，充气压力维持在13～20kPa，维持充气时间3～5s。

2 结果

本组患者均于术后3d换药，12例皮瓣尖端肤色正常，2例耳廓严重撕脱伤仍稍显青紫，其撕脱组织于术中探查时发现仅有少量组织与残耳相连，术中见撕脱组织颜色青紫，考虑存在动脉供血及静脉回流障碍，遂取得患者知情同意后，采用间歇性正压充气装置，术后3d可见耳廓撕脱组织的青紫状况明显减轻，术后7d皮瓣末端血运已大多恢复正常，仅有1.0cm×0.5cm表皮坏死结痂，经换药痊愈。

3 典型病例

3.1 病例1，男性，28岁，主因车祸致左耳廓大部撕脱伤2h后入院。入院查体：生命体征正常，左耳廓上1/2几乎完全离断，仅上极有少量皮肤软组织（蒂部约0.5mm）与残耳相连，耳软骨暴露碎裂，远端组织颜色暗黑，有活动性出血。入院诊断：左耳廓撕脱伤。治疗过程：患者入院后积极术前准备，全面完善术前检查。于入院2h后在局麻下行急诊清创离断耳廓组织瓣回植术，术后连接间歇性正压充气装置，并于左耳廓上极创腔内置放的头皮针负压引流管，给予24h持续负压吸引。术后3d换药，拔除负压引流管，探查气囊下方回植组织瓣血运状况，组织瓣表面皮肤有血液循环建立，但存在静脉回流欠佳情况，继续间歇正压充气；术后7d换药，可见回植耳廓组织瓣血运完全建立，皮肤青紫较前明显减轻，拆去简易充气气囊，凡士林纱布覆盖伤口，无菌敷料适当加压包扎；术后12d拆除大部缝线，左侧离断耳廓轻度肿胀，离断耳廓背侧皮肤颜色基本转变为正常肤色。耳甲腔内可见一1.0cm×0.5cm黑暗色区域。患者术后2周出院，残余创面经换药数次后获愈。术后随访1年，左耳廓外观恢复良好。见图1～5。endprint

3.2 病例2，男性，18岁，主因车祸致左下睑皮肤软组织缺损入院。入院查体：生命体征正常，左面部见大面积皮肤擦伤，靠近左下睑处见1.5cm×6.0cm皮肤软组织缺损，污染较重。入院1h后，在局麻下行左下睑清创缝合术，术后连接间歇性正压充气装置。术后3d换药，可见皮瓣尖端血运恢复正常；术后7d换药，创面愈合良好；术后12d拆除缝线，创面基本愈合，患者出院。术后随访3个月，左下睑外观恢复情况满意，无睑缘外翻。见图6～10。

4 讨论

随意型皮瓣因术后色泽无明显差异，且可保持面部美观及功能，常被用于面部软组织缺损[1]，但因其在皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮下血管网及真皮血管网，有时也可带有皮下层血管网，其成活受到长宽比例的限制，在头面颈部血管丰富区域，其随意皮瓣成活的最长长宽比例仅为3.5：1[2]，所以超长宽比例组织瓣术后均存在不同程度的组织瓣局部微循环障碍。特别是微静脉循环障碍，如不能妥善解决，最终将引发局部静脉危象，进一步累及局部微动脉系统供血，终至超长组织瓣末端坏死。超长宽比皮瓣或撕脱皮瓣，一旦发生末梢血液循环障碍，极易导致伤者毁容及五官功能障碍，若采用游离皮片移植法来修复缺损创面，会有肤色差别、局部凹陷、皮片挛缩致器官畸形等不足，同样会造成手术效果欠佳。

有研究表明皮瓣移植后影响其成活的重要的病理生理改变是缺血再灌注损伤[3]，其机制可能与缺血再灌注损伤可引起细胞凋亡有关[4]。这使得学者们致力于解决皮瓣缺血再灌注损伤的防治，目前有研究证明治疗缺血再灌注损伤的药物有血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），维生素E[5]，川芎嗪[6]，肾上腺髓质素[7]，雌激素[8]，胰岛素[9]等。另有学者研究物理因素对皮瓣成活的影响，其中得到认可的技术有持续负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD），高压氧疗，微波治疗等。负压对皮瓣的作用目前较为成熟的技术为VSD，其核心技术是负压引流及创面封闭，通过负压引流，有效地清除局部组织的分泌物、毒素、炎性介质等有害物质，在减轻组织水肿的同时使创面血流量显著提高；同时创面封闭为创面愈合提供了湿润环境，有利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，以及刺激细胞增殖，还可加快表皮细胞迁移速度，促进创面愈合，同时阻止了外来菌的入侵，可有效防止交叉感染，疗效更优于传统换药[10]，VSD技术应用皮瓣修复治疗中可大大提高皮瓣的成活率，防治皮瓣缺血坏死。高压氧可阻止次黄嘌呤、黄嘌呤的产生，抑制黄嘌呤氧化，进而提供不利于自由基产生的环境[11]，有学者通过大鼠实验证实高压氧预处理可以降低皮瓣缺血再灌注损伤过程中ICAM-1、VCAM-1以及NF-kB的表达，以促进皮瓣存活[12]；同时高压氧可以使血氧含量增高，增加组织氧的运输，降低局部组织的水肿[13]。微波可促进生物细胞信息物质的增多，提高机体的非特异性抵抗力及调动机体内部的潜力[14]，其于人体组织内所产生的微波热效应可促进血液循环，加速新陈代谢，促进水肿吸收，加快伤口愈合[15]。还有学者通过动物实验证实[16]中波紫外线的局部照射可治疗大鼠皮瓣的缺损再灌注损伤，其机制可能与中波紫外线可提高皮瓣组织VEGF表达有关，但紫外线的局部照射可导致皮瓣的細胞凋亡，无法实现真正意义上的皮瓣成活促进。

间歇式正压可通过挤压作用减轻皮瓣水肿，同时可推动皮瓣血液循环，减少皮瓣内瘀血，间歇式正压还可减少皮瓣内的无效循环血量，使更多的血液进入细静脉网，从而进入血循环，为皮瓣提供更多的营养，同时带走代谢产物，以实现改善皮瓣微循环的作用[17]。郑朝[18]等通过实验证明间歇性正压在兔腹部皮瓣的设计中在早期可刺激皮瓣分泌较多MMP-1，其能更为有效地去除损伤组织，有利于创面愈合。姚庆君等[19-20]已通过应用激光多普勒测量到间歇性正压可改善随意皮瓣的血循环，使皮瓣血循环总量增加，并促进随意皮瓣中远段血循环恢复，使得皮瓣中远段的氧分压升高、二氧化碳分压降低，可促进皮瓣中远段的愈合，进而从实验角度证实了间歇性正压可以改善随意皮瓣的微循环[21]。

目前，临床上应用于改善皮瓣循环及促进皮瓣愈合的方法仍在探索中，一些药物虽已证实可促进皮瓣愈合，然而药物的作用是全身性的，具有一定的副作用，这使得其在临床应用中受到了很大的限制，所以对于作用于局部的物理治疗方法受到了更多学者及患者的推崇，笔者科室在姚庆君等学者研究正压对动物皮瓣影响的基础上，设计了间歇性正压充气装置，并应用于临床，取得了满意的临床效果，具有较为广泛的适用性。

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