河北省公共卫生项目开展情况研究

2017-12-09宋剑知

河北医药 2017年23期

宋剑知

·调查研究·

河北省公共卫生项目开展情况研究

宋剑知

目的了解河北省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目开展情况，发现存在的问题，并为进一步促进河北省公共卫生项目的实施提出建议。方法定量调研和定性访谈相结合。结果河北省公共卫生服务项目实施和资金使用中存在一些共性问题，如资金拨付、支付滞后等问题，未单独核算专项资金，将专项资金与经常性费用混合使用的问题，专项资金的收付与结余得不到清楚的体现，导致对其监督困难。基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目开展情况较好，医务人员的数量和能力阻碍基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目实施效果，相关资金管理办法和实施方案的不足影响了项目资金使用效果。结论基层卫生机构能够开展大部分的基本公共卫生服务，基本完成承担的重大公共卫生项目实施目标，然而由于工作任务重、资金使用效率不高、人员数量和能力不足等因素，公共卫生项目实施的效果很难得到保证。

基本公共卫生服务项目；重大公共卫生服务项目；资金管理；建议

实施国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是深化医药卫生体制改革近期重点任务[1]。随着医改的不断推进，国家和地方实施的基本和重大公共卫生项目不断增加，投入的资金量越来越大，项目的管理要求不断提高，加强和细化项目资金管理已成为做好公共卫生服务项目的必然要求。本文以中央补助2012至2013年度重大公共卫生项目、2013年度基本公共卫生服务项目资金使用及项目实施情况的调研数据为依据进行分析，评价相关项目存在的问题并提出相应的政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象在河北省11个设区市及2个省直管县的卫生计生行政部门、项目监管及项目实施单位进行调研，收集重大公共卫生服务项目和基本公共卫生服务项目业务开展及资金数据，因重大公共卫生项目内容众多，本文仅抽调艾滋病防治、其他重点传染病防治和农村孕产妇住院分娩补助三类项目为样本。

1.2 方法根据国家卫计委《国家基本公共卫生服务规范(2015 年版)》[2]参照有关卫生计生项目的资金文件及实施方案的数据及指标确定评价标准。重大公共卫生服务项目采取访谈、查阅资料和深入现场核查方式进行调查。基本公共卫生服务项目方面采用现场调查、电话随访、问卷调查等方法，对全省2013年度基本公共卫生服务项目的12 项内容进行调查。

2 结果

2.1 重大公共卫生服务项目总体执行及现场调研情况

2.1.1 重大公共卫生服务项目现场调研了130个项目单位，其中艾滋病防治项目现场调研了82个项目单位(含行政部门)，其他重点传染病防治项目现场调研了64个项目单位(含行政部门)，农村孕产妇住院分娩补助项目现场调研了68个项目单位(含行政部门)。

2.1.2 中央财政补助我省2012年重大公共卫生项目共34个，项目资金共11.27亿元(含2013年艾滋病防治项目)。实地调研的项目共34个，项目资金共9.26亿元，占全市资金82.13%；重点调研项目3个，现场共调研了130个项目单位，项目资金共3.97亿元，占调研项目资金42.84%。

2.2 艾滋病项目

2.2.1 2012年艾滋病哨点监测完成率为100%，监管场所监测总人数达41 709人，任务完成率100%。艾滋病和梅毒自愿咨询检测291 476人，任务完成率100%。

2.2.2 开展艾滋病性病宣传教育覆盖共计2 820 518人，其中开展政策宣讲覆盖28 408人，开展女性面对面艾滋病性病宣传教育覆682 953人，开展农民工宣传教育覆盖1 321 151人，学校开展艾滋病性病宣传教育覆盖788 006人。

2.2.3 全省2012年开展美沙酮治疗406人，任务完成率100%。全省干预暗娼人数144 248人，干预男男性行为人数50 681人，开展外展干预6 643次；全省培训从干预事暗娼和干预男性同性恋者人数3 457人。

2.2.4 性病干预服务包发放15 024个，梅毒规范化诊疗服务培训人数1 369人，完成任务比例达100%；性病漏报调查及梅毒病例核查人数4 329人，完成任务比例达到100%。

2.2.5 全省2012年抗病毒累计治疗人数1 651人，病毒载量检测人数1 070人。全省2012年随访管理人数2 442人，完成任务比例达100%。

2.2.6 2012年全省孕产妇HIV检测率95.8%、孕产妇梅毒检测率69.8%、孕产妇乙肝表面抗原检测率89.9%。

2.3 2012年公共卫生监测项目 2012年主要监测项目包括流感、手足口病防治、布鲁氏菌病防治、流行性出血热防治、狂犬病防治、SARS、人禽流感防治、农村孕产妇住院分娩补助。见表1～7。

表1 2012年流感监测项目指标

表2 2012年手足口防治项目指标

表3 2012年布鲁氏菌病防治项目指标

表4 2012年流行性出血热防治项目指标

表5 2012年狂犬病防治项目指标

表6 2012年SARS、人禽流感防治项目指标

表7 2012年农村孕产妇住院分娩补助项目指标 %

2.4 资金到位和拨付情况截至现场调研日，全省2012年重大公共卫生项目资金应到位112 723.67万元(中央投资99 680.5万元、地方配套13 043.17万元)，实际到位101 137.46万元(中央投资8 8843.97万元、地方配套12 293.49万元)，到位率89.72%；应拨付112 723.67万元，实际拨付75 516.66万元，拨付率66.99%。各项目自省级下达起，至县级单位实际到账，平均拨付周期为6.5个月。

2.5 资金使用和管理情况此次共查阅了8 923份业务资料，1 336份财务资料，抽查了1 068张记账凭证，161个机构，抽查机构项目资金累计到位8 315.68万元，累计支出7 060.71万元，到位资金支出率84.91%，现场抽查的资金总额5 192.40万元，占实际支出的73.54%，抽查的资金合规率为98.97%。见表8。

表8 2012年重大公共卫生项目资金使用和管理情况

2.6 基本公共卫生服务项目总体执行及现场调研情况基本公共卫生服务项目现场调研了97个项目单位(含行政部门)。中央财政补助我省2013年基本公共卫生服务项目资金共203 260.24万元。实际核查的项目资金共129 854.22万元，占全省资金63.89%。

我省11个设区市和两个省直管县基本公共卫生服务项目执行内容均达到或超过年度目标，主要指标如下：

2.6.1 居民健康档案：健康档案管理60 317 752人，城市健康档案规范化建档人数9 893 781人，农村健康档案建档人数50 423 971人，健康档案建档率为86.41%。

2.6.2 0～6岁儿童健康管理：新生儿访视人数达905 432人，儿童健康管理人数为3 966 629人、儿童系统管理人数为3 632 443人、年度辖区内活产数:969 214人、新生儿访视率93.42%、儿童健康管理率93.1%、儿童系统管理率85.3%。

2.6.3 孕产妇健康管理：早孕建册人数841 498人、产前健康管理人数898 386人、产后访视人数904 515人、年度辖区内活产数969 214人、早孕建册率86.8%、产前健康管理率92.7%、产后访视率93.3%。

2.6.4 老年人健康管理：65岁及以上老年人体检人数4 778 677人、老年居民健康管理人数5 827 947人、65岁及以上常住居民数7 351 431人、老年居民健康管理率79.3%。

2.7 资金到位和拨付情况我省2013年基本公共卫生服务项目资金应到位203 260.24万元(中央投资127 590万元、地方配套75 670.24万元)，实际到位192 560.74万元(中央投资122 418.22万元、地方配套70 142.52万元)，到位率94.74%；应拨付203 260.24万元，实际拨付115 315.46万元，拨付率56.73%。资金拨付周期最长为16个月。

2.8 资金使用和管理情况见表9。

表9 2012年基本公共卫生项目资金使用和管理情况

3 讨论

通过现场调研数据进行分析，河北省公共卫生项目实施和资金使用存在的突出问题如下。在财务管理方面，主要是会计核算和会计基础工作不规范的问题，部分单位未单独核算专项资金，将专项资金与经常性费用混合使用，专项资金的收付与结余得不到清楚的体现，导致对其监督困难[3]。在资金管理方面主要是资金拨付、支付滞后问题，主要原因是，我国基本公共卫生服务经费采取纵向拨付的形式，逐级配套，逐级下拨。有关部门之间缺乏配合，资金拨付与方案下达的不同步导致了项目不能按期实施[4]，另外，也存在因种种原因资金滞留在财政部门导致项目经费无法及时到达的情况。

基本公共卫生服务项目问题在于，项目实施的任务导向使得对项目的考核评估“重进度，轻质量”。基本公共卫生服务项目涉及人群、内容广泛，服务提供应突出“防治结合”原则，但当前基本公共卫生服务和基本医疗服务“防治分离”现象比较普遍，服务效率和质量受到影响[5]，部分基层医疗卫生机构仍然存在“重治轻防”的思想[6]。除上述定量资料的分析外，通过整理和分析与基层医疗卫生机构相关人员的访谈发现，基本公共卫生服务均等化政策实施以来，基层人才队伍在数量、结构等方面的问题较为突出[7]。

从重大公共卫生服务项目来看，主要存在的问题是项目指标未完成的情况较多。经访谈发现，导致这一现象的原因除了个别地区和项目执行机构工作不到位之外，更主要的原因是项目资金分配和工作指标没有“因地制宜”，导致一些地区某病种没有病例却被分配必须完成一定病例数的管理指标，而另一类本地高发病种却因为资金分配少而无法有效开展管理工作。

公共卫生服务属于公共产品，政府在公共卫生服务的筹资、规划、监管乃至服务提供方面具有不可推卸的主体责任[8,9]，基本公共卫生服务均等化的实现也离不开强有力的财政保障[10]。鉴于上述存在问题，为做好国家公共卫生服务项目必须做好以下几个方面。

3.1 加强组织领导，狠抓问题落实建议进一步建立和健全项目管理组织机构，各级项目管理单位应设立相应的项目办公室，明确实施责任处室，及时制定并下发项目实施方案，加大对项目管理和专项资金管理的督导力度，注重现场指导，要针对发现的问题，认真分析、查找原因、力促整改。要维护项目监管的权威性、严肃性。对于检查发现的一般问题，要求限期纠正；对于检查发现的比较严重的问题，要在一定范围给予通报；对于检查发现的重大问题，要追究有关责任人的责任；对于反复出现重大问题的地区，要采取更加严厉的处理措施。

3.2 提高工作质量，加大项目业务、财务培训力度加强培训指导力度，增加基层卫生计生人员和财务人员培训，提高基层卫生计生人员和财务人员整体素质，提高项目工作能力和账务处理的能力。特别是财务人员在资金管理中不能只是承担会计核算和资金支付等简单的服务工作，要将财务的职能定位于全面参与资金使用的决策和控制，还应了解具体的业务和决策，参与到资金的管理[11]。通过培训，使基层卫生计生项目工作人员能够严格按照项目实施方案要求开展工作，项目资金能够严格按照规定合理使用，发挥更大效益。

3.3 完善资金管理办法，规范项目财务管理资金管理规范是公共卫生服务项目运行的基础和关键。公共卫生服务经费拨付方式对工作顺利推进具有重要影响[12]。从顶层设计层面来说，应加快制定并出台有资金使用范围明细的管理办法，明确哪些经费可以列入公共卫生服务项目支出，这样不仅能避免财政、卫生计生等有关行政部门对规定理解不一致的问题，也减少基层医疗机构因不清楚资金支出合理范围，为避免资金违规使用，而造成的资金结余。探索完善资金的预拨制度，在拨付资金前，要求实施单位制定合理的项目实施方案，坚持资金拨付与项目实施同步[13]。同时各级卫生计生行政部门要按照上级文件要求，制定本地区资金分配计划，及时下拨资金，避免资金滞留，规范指导基层单位合理开支，实现项目资金“专人管理、专账核算、专项使用”。

3.4 创新监管机制，加强资金管理我省目前对公共卫生服务项目的监管仍然是以传统监管为主，重点考核项目合规合法性和真实性，对项目实施开展效益性监管较少。同时，公共卫生服务项目仍存在审计监管缺位的现象[14]。公共卫生项目作为我国重大项目的重要组成部分之一，能够对全社会产生积极的影响，对其实施有效的绩效评价既有利于提高财政资金的使用效率，提高项目的产出效益[15]，河北省可创新监管手段，借鉴财政系统的年度财政支出绩效评价工作机制，安排专门力量或委托会计事务所等第三方机构进行绩效考核并将报告向社会公布，并将项目资金的绩效情况提高到项目资金绩效审计的高度，这将对提高项目资金使用的规范性和透明度起到积极的作用。

1 卫生部,财政部,国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务均等化的意见.2009.

2 国家卫生计生委.国家基本公共卫生服务规范(2015 年版).2015．

3 申照芬.浅析加强社区基本公共卫生服务项目财务管理—以楚雄州基本公共卫生为例.当代经济,2015,36:72-73.

4 丁炜华.公共卫生项目资金管理中的问题及对策.当代会计,2015,5:24-25.

5 王芳,李永斌,丁雪,等.国家基本公共卫生服务项目实施进展及公平性.中国卫生政策研究,2013,5:9-14.

6 中国社区卫生协会.国家基本公共卫生服务项目阶段性评估报告(2009-2013年).2015.

7 朱晓丽,代涛,王芳,等.基本公共卫生服务均等化实施过程中的主要问题分析.中国社会医学杂志,2011,2:121-124.

8 范春主编.公共卫生学．第1版.厦门:厦门大学出版社,2008．102.

9 梁鸿,贺小林.我国基层医疗卫生服务体系建设的目标、成效与改进路径.中国医疗保险,2011,12:11-14.

10 励晓红,高解春.美国医疗卫生服务筹资模式及其对我国医改的启示.中国卫生资源,2007，5:261-263．

11 李丽文,李丽琼.刍议医改专项资金的管理.科技创业月刊,2015,12:69-70.

12 陈丽,姚岚,舒展.中国基本公共卫生服务均等化现状、问题及对策.中国公共卫生,2012,2:206-209．