超声生物显微镜与温哥华量表法用于瘢痕测量的比较分析

王佳旭 李英明 冯金凤 郑卫 武艳娇 陈书英 王琳冬 李学伟

·论著·

超声生物显微镜与温哥华量表法用于瘢痕测量的比较分析

王佳旭 李英明 冯金凤 郑卫 武艳娇 陈书英 王琳冬 李学伟

目的超声生物显微镜与温哥华量表法评价皮肤瘢痕的对比研究。方法选取2013年1月至2016年7月进行二次剖腹产的孕妇100例进行研究。分别于孕24周使用UBM进行瘢痕厚度测量及VSS进行瘢痕评估。UBM测量数值与术后显微镜测量数值进行对比，并对两名不同医生分别使用VSS进行瘢痕评估分数对比，对两种评价方式的准确性进行研究，证明超声生物显微镜应用于瘢痕测量的可行性和优越性。结果孕24周UBM测量瘢痕厚度为(0.41±0.16)mm，术后病理显微镜测量厚度为(0.43±0.15)mm，二者差异无统计学意义(Pgt;0.05)，准确率为92%；使用VSS评分，医生A评估分值为(5.2±1.9)分，医生B评估分值为(7.1±3.3)分，二者差异有统计学意义(Plt;0.05)，且两名医生对同一名孕妇评估符合率为57%。结论超声生物显微镜能准确地为临床提供瘢痕厚度的量化测量指标，为美容外科手术缝合方式的改进、术后瘢痕治疗和祛瘢药物疗效提供准确、简便、可重复的量化参数，进而推动美容外科发展。该检测方法简便准确，值得推广。

超声生物显微镜；温哥华瘢痕评价量表；病理；剖腹产；皮肤瘢痕测量

瘢痕是指人体受创伤后所引起的正常皮肤组织发生外观形态和组织病理学改变的统称，其主要成分为纤维蛋白、胶原蛋白等。瘢痕是组织修复过程中的必然产物，是不可避免的。超声显微镜(UBM)是由20世纪90年来初由加拿大多伦多大学Pavlin等[1]研究并应用于临床的超高频超声检查方法，其频率为20～50 MHz，采用OCT式扫描方法，其分辨力可达40～50 μm，结合了B超和低倍显微镜的特点,能清晰显示表皮、真皮及皮下组织，目前广泛应用于眼科眼前房病变的扫查。因病理测量不易获得，UBM对瘢痕的研究多为动物试验[2]，本研究利用二次剖腹产孕妇的首次剖腹产手术皮肤瘢痕进行UBM测量，与传统温哥华瘢痕评价(Vancouver scar scale，VSS)量表法进行对比，为临床提供一种准确的皮肤瘢痕测量方法，以推动美容外科的发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年7月在河北北方学院附属第二医院进行二次剖腹产的孕妇100例进行研究。纳入标准：(1)首次剖腹产手术时无明确并发症的二次剖腹产孕妇；(2)孕24周前在我院建档；(3)孕足月，单胎妊娠。排除标准：(1)明确瘢痕体质或者有瘢痕体质家族史者；(2)具有腹部其他手术史者；(3)肝肾功能异常、凝血功能障碍或者恶性肿瘤病史者；(4)中途退组或遗失病例。孕妇年龄22～39岁，平均年龄(30.6±6.6)岁；剖腹产间隔时间2.9～12.5年，平均(6.3±1.6)年；体重65～77 kg，平均(68.8±3.3)kg。

1.2 主要仪器 使用天津脉达公司BME-3000型超声生物显微镜，使用水浴探头，频率50 MHz，测量腹壁瘢痕厚度。

1.3 方法

1.3.1 准备工作:和患者进行沟通，消除紧张情绪，对仪器进行检查。

1.3.2 UBM测量：同一位高年资超声医师于孕24周对二次剖腹产孕妇腹壁瘢痕进行UBM测量。孕妇排空膀胱后仰卧位，75%酒精消毒皮肤，于瘢痕近腹中线部位放置一大号眼杯，手扶眼杯使其紧贴皮肤，倒入0.9%氯化钠溶液，将探头浸入，使探头垂直于腹壁。分别取瘢痕上3个点进行测量，取其平均值。

1.3.3 VSS测量：由两名高年资医生于孕24周对该组二次剖腹产孕妇使用VSS量表法分别进行瘢痕评估，记录评估结果。两名医生均经过认真培训，熟练掌握VSS评价量表，从颜色、厚度、血管分布和柔软度进行评估，分值为0～14分，0分表示正常皮肤，14分表示瘢痕最严重，外观最差。

1.3.4 光学显微镜测量：孕妇足月剖腹产，术中切除原首次手术皮肤瘢痕，病理科蜡块固定后由同一名高年资病理医师进行光学显微镜对瘢痕厚度进行测量，同样取3个测量点进行测量，取平均值进行记录。

2 结果

2.1 UBM与术后光学显微镜测量瘢痕厚度情况 孕24周瘢痕组织厚度UBM测量与术后光学显微镜测量情况，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

术前UBM测量术后光学显微镜测量0.41±0.160.43±0.15

2.2 UBM与术后光学显微镜测量一致性 UBM测量厚度与术后光学显微镜下测量厚度相差小于5%为UBM测量准确，本研究中92例孕妇UBM测量准确，准确率为92%。

2.3 VSS量表法测量瘢痕厚度 孕24周由两名医生(A,B)分别利用VSS量表法对原剖腹产瘢痕进行评估情况，二者差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 VSS评估情况 n=100,分

注：与医生A评估结果比较，*Plt;0.05

2.4 两名医生VSS评分一致性 两名医生对同一瘢痕VSS评分一致为评分相符合，本研究中57例评分一致，符合率为57%。

3 讨论

近年来，随着我国经济发展，人民生活水平不断提高，患者已经不单纯满足于手术的成功、生存率的提高，同时更加关注体表暴露部位手术瘢痕的美观性。瘢痕是创面在自然愈合过程中出现的正常、必然的生理反应，是人体自卫系统的重要组成部分，可以说没有瘢痕就没有创伤的愈合。组织修复过程中，由于胶原蛋白的合成和分解不平衡，从而导致胶原蛋白大量的不自然沉淀而形成瘢痕[3]。瘢痕分为四类：(1)浅表性瘢痕：损伤仅累及皮肤表层及真皮浅层，皮肤表面粗糙或有色素沉着，但局部柔然，不影响正常功能。(2)增生性瘢痕：损伤累及真皮深层，皮肤表面出现隆起，变硬。多数增生性瘢痕数月或几年后可出现退行性改变，充血减少表面颜色变浅。(3)萎缩性瘢痕：损伤累及皮肤全层及部分皮下组织，此时皮肤变薄，易出现溃疡而导致恶变，以鳞状细胞癌为主。(4)瘢痕疙瘩：病变超出原损伤部位而继续生长。瘢痕是无法避免的，所以怎样使瘢痕缩小、变浅成为外科，尤其是美容外科的一个研究重点。除了对已形成瘢痕进行药物和物理治疗以促进缩小，手术缝合方式的改进也成为目前的研究热点。

对于皮肤瘢痕的评估方法有应用光电检验技术评定瘢痕色度[4,5]、应用弹性测量仪评定瘢痕伸展性[6]和VSS评价量表。目前国内外常用的是V价量表VSS，从颜色、厚度、柔软度、是否规则和是否影响功能等几方面进行评估，最低分值为0分，代表正常皮肤，最高评分为14分，代表瘢痕愈合极差。VSS虽然有简便易行的优点但通过肉眼观察缺乏客观性和可重复性，且受情绪因素影响大[7]。量表中评估参数缺乏明确界限，例如血管分布一项中颜色偏粉红计1分，颜色偏红计2分，粉红与红之间肉眼观察没有明确界限，这就导致不同医生评价结果不同，甚至同一名医生前后2次评价结果也不一定一致。本研究中先后由两名不同高年资医生进行评估，两份评估结果复合率仅为57%。这表明VSS受主观影响较大。

UBM是一种超高频超声，其诊断频率可达20～80 MHz，其纵向分辨力可达0.02 mm，横向分辨力可达0.1 mm，由于其高分辨力与低倍光学显微镜相似，目前广泛应用于眼科对眼前房病变的扫查，因其可对活体眼前段进行类似显微镜的非侵入性影像学检查，可清晰显示角膜、虹膜及眼外肌，对于闭角型青光眼、白内障手术评估、眼外伤、前房异物及前房眼肿瘤的诊断具有明确意义。近年来，随着分子生物学、微电子学等多项技术的飞速发展，超声影像技术的应用范围得到大力挖掘，超声影像设备的研究和更新换代的速度可以说是日新月异。本世纪初，美国加州大学NIH医学超声换能器技术中心Cannata等[8]研发了20～80 MHz 的高灵敏宽频带探头，在50 MHz的频率下，该探头增加了穿透深度、信噪比和对比度。经过不断研究，多振元、高频率、高频带超声探头，通过使用电子声束机制及合成孔径成像原理来提高超声图像质量，同时通过信号编码技术和匹配滤波器处理来提高设备信噪比，提高超声穿透深度，以达到弥补高频率导致的低穿透的不足[9]。高频超声传播会有很强的物理衰减，经过不断研究，可以通过编码激励来提高信噪比，弥补超声衰减信号[10]。皮肤由表皮、真皮、皮下组织和皮肤附属器构成。表皮又可以分成角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层五层，UBM可以清晰的显示皮肤基底层[11]，可测量表皮及真皮组织厚度[12]。也可用来诊断皮肤及皮下组织的弥漫性病变或局限性占位性病变，还可显示外伤导致的皮肤损害深度、范围及愈合情况[13]。正常皮肤在UBM扫查下表皮呈细带状强回声，正常人表皮厚度约为0.07～1.6 mm，差异较大。真皮组织和肌肉组织回声类似，呈密集的点状中等回声和细丝状稍强回声，与真皮组织内含较多纤维组织且排列较紧密有关，人类真皮层厚越0.4～2.4 mm，随着年龄的增长，真皮组织回声逐渐增强[14,15]。真皮和皮下组织间可见薄带状强回声，其辉度较表皮层稍低。皮下脂肪层为低回声，表皮、真皮、皮下组织分界清晰。近年来随着美容外科的不断兴起，手术瘢痕成为一个研究热点。目前，我们对于瘢痕的发生、发展消除过程有了一定的了解，但是由于缺乏有效的观察模型，其具体机制尚未明朗[16-18]。不少学者通过动物实验去探究UBM对皮肤瘢痕的测量准确性。通过应用UBM对兔耳外伤增生性瘢痕恢复过程进行连续观察，与组织病理检查结果进行对比，得出UBM可以准确对兔耳瘢痕厚度进行测量[2]。因人体病理标本不易获得，所以目前对于人体皮肤瘢痕的研究目前较少。本试验中，试验对象为二次剖腹产孕妇，因国家2011年实行双独二胎到2015年全面放开二胎政策而出现了大量二次剖腹产孕妇，因为在手术过程中需对原腹壁瘢痕双缘切除后在再进行缝合，故而为瘢痕病理检查创造了条件。孕晚期，腹壁张力增高导致原瘢痕受牵拉变薄，故UBM检查孕周设为孕24周，该孕周腹壁张力明显小于孕晚期，可减少与术后自然状态下病理检查的误差。且孕24周为孕妇进行大排畸检查时间，易与孕妇及家属进行沟通，病例流失率低。瘢痕的形成是一个动态过程，其演变过程包括：创伤、修复、愈合、瘢痕形成、稳定、减退。瘢痕成熟静止期。根据孕期安全规定，两次剖腹产手术间隔不得lt;3年，故受检孕妇瘢痕存在时间均gt;2年，已处于瘢痕的成熟静止期，能代表瘢痕的恢复状态。检查过程中使用眼杯内置0.9%氯化钠溶液，UBM不直接与皮肤接触，减少因接触挤压瘢痕变薄而导致测量误差。UBM显像下瘢痕呈楔形低回声，基底部较宽，深部较窄，无包膜，部分后方可见弱声影。

本次研究中对2013年1月至2016年7月进行二次剖腹产孕妇100例，术前UBM测量瘢痕厚度为(0.41±0.16)mm，术后显微镜测量厚度为(0.43±0.15)mm，2组数值差异无统计学意义(Pgt;0.05)，且测量准确率为92%，表明UBM可准确测量瘢痕厚度。使用VSS量表评估医生A和医生B评估的符合率为57%。与VSS量表评估法相比，使用UBM测量更能提供准确量化的影像学数据。

综上所述，UBM具有高频率、高分辨率、高精度扫查、高放大倍数、高信噪比的特点，可用于浅表病变扫查。本研究意在为皮肤瘢痕评估提供简单有效的量化指标，为美容外科手术瘢痕的评估及祛瘢治疗的效果提供客观可重复数据，进而推动美容外科的发展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.024

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20160033)

075100 石家庄市，河北北方学院附属第二医院功能科(王佳旭、冯金凤、郑卫、武艳娇)，妇产科(李英明、陈书英)，病理科(王琳冬)；河北省张家口市第四医院功能科(李学伟)

R 445.19

A

1002-7386(2017)23-3608-03

2017-03-06)