取消药品加成对公立医院财务收支的影响——以濮阳市某大型三甲医院为例

河南濮阳市人民医院 赵艳馨

取消药品加成对公立医院财务收支的影响
——以濮阳市某大型三甲医院为例

河南濮阳市人民医院 赵艳馨

一、引言

2016年11月8日中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组—关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（简称意见）明确提出：按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径逐步理顺医疗服务价格；所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。国家卫生计生委主任、党组书记李斌在2017年全国卫生计生工作会议中强调：2017年是“工作落实年”，要按照守住底线、突出重点、完善制度、引导预期的工作思路，集中力量做好年度各项工作，持续深化医改，全面推开城市公立医院改革，全部取消药品加成，推进新旧运行机制平稳转换。

取消药品加成是推动公立医院改革的关键环节和重要标志。本次药品取消加成：一是通过“医药分开”，取消公立医院药品加成政策，改革公立医院“以药补医”机制，不合理用药等现象得到有效控制，不断提高公立医院服务质量和服务效率。二是完善补偿机制，通过适当提高医疗技术服务价格，使医务人员技术劳务价值得到体现，改变长期以来医疗服务价格背离医务人员技术劳务价值的现象，调动医务人员的积极性；也有利于患者得到“物有所值”的服务质量，更好地体现健康和生命的价值；加大政府卫生事业投入，保障医院正常运行和可持续发展。三是群众医药负担有所减轻，通过取消药品加成，深化医保支付方式改革，提高参保人员的医疗保险待遇，促进医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，减轻群众医药费用负担。医院由于取消药品加成而减少的合理收入，90%通过调整医疗服务价格补偿，10%由政府财政性投入进行补偿，并将市级公立医院药品零差率销售政策性亏损补助资金纳入市财政年度预算；调整后的医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，不增加患者实际医药费用负担；同时为体现公益性，透析病人的价格及报销政策仍按照现行价格和医保政策执行。

为加快推进本次城市公立医院综合改革，取消以药补医机制，根据《濮阳市市级公立医院药品零差率销售实施方案》从2016年6月20日起，濮阳市级公立医院其化学药品和中成药全部实行“零差率”销售，同时执行调整后的医疗服务价格。自2016年6月20日至2016年12月31日取消药品加成后，由于调整后的医疗服务价格及时纳入了医保支付范围，未增加患者的实际负担，医院公益性得到充分体现。

二、取消药品加成对公立医院财务收支的影响

以濮阳市某大型三甲医院为例，通过对2016年1月1日至6月19日改革前及2016年6月20日至12月31日改革后的财务报表、统计报表、医院信息平台等相关数据进行收集、整理、分析、评价，针对取消药品加成前后对医院收支的构成、现状、对医院收支所产生的影响。

（一）医疗业务量、收入、结余发生变化取消药品加成后，由于药品价格较低，来医院就诊的患者不断增加，医疗收入持续上升。门急诊人次由医改前的607351人次到医改后的738561人次，增长21.60%，出院人数由医改前的30256人到医改后的34210人，增长13.07%。由于医疗业务量的增加，医疗总收入也由医改前的45123万元增加到医改后的50720万元，增长12.40%，门诊收入和住院收入医改后分别增长10.40%和13.14%，医疗结余由医改前3976万元，医改后2126万元，结余降低46.53%。

（二）收入结构发生变化

（1）药品收入所占比例持续下降：药品收入占医疗收入的比例由医改前的41.06%下降到医改后的37.52%，下降3.54个百分点。其中：门诊药品收入所占比由医改前的40.36%下降到39.94%，下降0.42个百分点；住院药品收入所占比由医改前的41.32%下降到36.66%，下降4.66个百分点，住院收入药占比下降幅度高于门诊4.24个百分点。其主要原因是本次医改取消药品加成后，医疗服务价格的调整主要是住院诊察费等医疗服务价格的调整。

（2）劳务性收入占医疗收入的比例持续提升：由于本次医疗服务价格调整的主要范围是住院诊查费、治疗费、手术费及护理费（护理费调整共八项：一级、二级、三级、重症监护、特级护理、特殊疾病护理、精神病护理、狂造型精神病护理）的价格。劳务性收入由医改前15.81%逐步上升到医改后的17.62%，增长1.81个百分点。通过取消药品加成和调整部分医疗服务价格，不仅优化了医院的医疗收入结构，提高了医疗收入中的“含金量”，同时医务人员的劳动价值在一定程度上也得到了体现。

（三）次均费用发生变化

（1）门诊次费用显著下降：药品取消加成后，门诊次均费用显著下降，调整的部分医疗服务价格主要涉及住院收入，门诊的药品费用下降显著。门诊次均费用由医改前的198.75元逐步下降到180.43元，下降9.21%；药品费也由医改前的80.22元下降到72.06元，下降10.17%，门诊次均费用的增长得到有效控制。但由于药品次均费用的下降，门诊药品减少收入500多万元。

（2）住院次均费用略有增加：由于调整部分医疗服务价格如手术费、住院诊察费、治疗费等体现医务人员劳务价值的劳务性收入增加，规范了医疗服务行为，优化了收入结构，充分调动了医务人员的积极性，住院次均费用略有增加，由医改的10924.11元增加到10930.72元，增长0.06%。但药品费用增长得到有效控制，由医改前4513.48元下降到4007.31元，下降11.21%，切实减轻患者看病用药负担，遏制“以药补医”效果显著，有效缓解“看病难、看病贵”问题，营造改革良好社会氛围。但由于医院住院药品次均费用的的下降，使住院药品收入减少近1500多万元。

（四）医疗价格政策调整补偿不到位药品取消加成后的6.20-12.31，药品收入为19031万元，收入减少2854.65万元（门诊798.3万元，住院2056.35万元）财政10%的补偿284万元已到位，调整部分医疗服务补偿1692万元，两项补偿后还有878.65万元的差额得不到补偿。全年补偿率最高时为63.62%，最低时为54.12%，平均补偿率为59.27%。药品取消加成后，带动全市药品价格下降，老百姓得到了实惠，医院回归公益性，但由于本次医疗价格政策调整补偿的不到位，取消药品加成收入减少的药品收入不能及时得到弥补，影响医院业务收支结余近千万元。

（五）医保、新农合基金运行平稳药品取消加成后，药品加成收入减少，调整部分医疗服务价格收入增加由于服务量增加和保障力度加大，可报销比例提高和范围不断扩大，医保基金支出增加但运行平稳、医保基金个人支付比例由医改前的36.89%，增加至36.92%；新农合基金支出数据显示，农民可报销费用比例有所提高，个人自负医药费用比例明显下降，新农合个人支付比例持续下降，由医改前的57.84%，下降至57.82%，实现了患者就医负担不增加的承诺。但是由于目前医疗保险机构与医院都是实行后付制的结算方式，医院常常需要预先垫付患者的医疗费用，如果不能及时收回医疗欠费就会增加医院的财务风险，影响医院正常运营。

（六）透析项目价格未调整，减少医院财务收入根据此次即定医疗服务价格调整方案，本着对病人负责和不增加病人经济负担的原则，透析病人的价格及报销政策仍按照现行价格和医保政策执行，在减轻患者负担的同时，医护人员的劳动价值得不到体现，在一定程度上也挫伤了医护人员的积极性，也影响着医院的财务收入近百万元。

（七）手术分级标准差异较大，给医院创收增加难度目前公立医院由于手术分级标准未统一，标准差异大，测算数据各异，不具有可比性，调整手术级别的医疗服务价格缺乏科学依据，给医院创收增加了一定的难度。

（八）增加医疗服务成本医院药品进销环节的主要成本是人力成本、采购成本、保管理成本、销售成本等，药品取消加成后，全部由医院承担，增加了医院的服务成本，影响了医院的收支结余。

四、取消药品加成后公立医院财务收支完善建议

（1）医疗服务价格的调整应当可弥补医疗技术服务合理成本，充分反映医疗技术价值，增加医院的劳务性收入。考虑医疗服务价格调整一步到位确有困难，群众难以承受，可以探索动态、分类分步进行调整。为进一步理顺医疗服务价格，按照此次市医改“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总原则，扩大医疗服务项目价格调整的范围和小数点位置的设置，提高业务收入中技术劳务部分的比重，进一步优化医院收入结构，提高医护人员的积极性

（2）对不同对象、不同服务项目建议实行差异化体格政策（如血透、口腔、理疗等非药物治疗）通过扩大医保报销范围、提高报销比例减轻患者负担的同时提高医院财务收支，为医院健康发展可供可靠的资金保证。

（3）建立公立医院统一的手术分级标准，为下一步手术分级调整医疗服务价格做好充分准备，尽可能减少由于手术分级标准的差异对医院的财务收支所造成的影响，给医院带来不必要的损失。

（4）适当提高挂号、诊疗、会诊、护理等体现医务人员劳务价值的收费价格，使医务人员的劳动价值得到充分合理体现，使医务人员能体面的生活。

（5）增加药事服务费：药品加成取消后，医院成为药品价格洼地，来医院购药的人次大量增加，增加医院服务成本，建议增加药事服务费的收费项目，用增加的药事服务收入来弥补由于取消药品加成而增加的药品服务成本。增加药事服务费2010年2月23日国家卫生部公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出，医院由此减少的收入或形成的亏损通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径解决。门诊药事服务和住院药事服务按照医务人员劳动数量收取，是目前国际上比较通用的收取方法。

（6）加大财政对医院在基础建设、设备购置、人才培养、学科建设、政策性亏损、政策性离退休人员工资等政府投入的补助力度，医院内部要建立健全成本核算制度，为公立医院建立可持续的补偿机制、补偿标准提供科学依据。

（7）通过推进医保支付方式改革，加强内部精细化管理提升内部活力和运行效率，增强补偿的可持续性。

（8）医院采取综合措施，降低医院内部运行成本，有效弥补由于药品取消加成形成的政策性亏损对医院带来的影响；同时医院要建立财务风险预警系统，加强对医疗欠费的管理，加快医保资金的回收时间，缓解医院资金周转紧张的情况，及时应对药品取消加成带来的财务风险，把对取消药品加成对医院财务收支所造成的影响降低到最小，保证医院健康、持续发展。

（编辑章迪）