保监会时隔11年重修监管政策 健康险迎来提速契机

潘亦纯

新下发的《征求意见稿》在原有规定上进行了多处调整，将对健康险消费者、健康险价格等产生一定影响。此外，健康管理服务与医保合作的提出更是对健康保险公司的最大利好

时隔11年，监管层重修健康保险管理办法。近日，保监会下发了《健康保险管理办法（征求意见稿）》（下称“《征求意见稿》”），向社会公开征求意见。

现行的《健康保险管理办法》制定于2006年，此次《征求意见稿》比照原文件，明确了对于健康保险的定位，被业内视为全面深化了商业保险在国民健康发展进程中的定位和作用。此外，新文件提出促使保险与医疗及健康管理服务相结合，更堪称是健康险最大利好。

近年来，健康保险发展势头迅猛。海通证券的一份非银报告显示，2012-2016年，我国健康险保费复合增速达42%，远高于寿险（14.9%）和意外险 （17.5%），同比增速逐年提升。2016年，健康险保费收入同比增长68%至4043亿元，在人身险中的占比升至 18.2%。

进入2017年，虽然健康险的保费收入增速受监管对中短存续期健康险保费规模的限制而有所下降，但基于健康险税收优惠政策（在全国范围内推广等政策红利，健康险的未来发展依然被行业看好。

多条新规促进保险、医疗合作

新下发的《征求意见稿》在原有基础上进行了多处调整，除了健康险的定位之外，还在健康险条款、健康险费率等方面进行了修改，将对健康险消费者、健康险价格等产生一定影响。

但最大的改变或许来自于第六章促使保险与医疗及健康管理服务相结合的8条新规定。其中第52条建议保险公司通过二者结合，“提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务”，其第59条更进一步地提出：“在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。”并在第54条中要求由此带来的分摊成本“不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格等规定。”

首都经济贸易大学保险学教授庹国柱告诉《投资者报》记者，要是社保部门、保险公司和医疗机构能充分合作，就能产生行业大数据库，这无论社保还是商保来说都是重要的经营管理资源，对于保险精算和保险业务的有效管理非常重要。以往保险公司在很多方面得不到社保和医疗部门的信息资源，一些业务做得非常尴尬，经营医疗健康保险业务的效率也不够好。

平安健康险医保事业部总经理李馨更是对《投资者报》记者直言：“健康管理服务与医保合作是对健康保险公司最大的利好！”李馨认为，第六章主要包括两方面核心内容，一是健康管理服务，新规分别从服务方式、服务合同/条款、服务价格三方面对健康管理服务做了规范。二是管理式医疗（即保险公司对费用发生的过程实施主动、积极的干预），鼓励保险公司与医疗机构等进行合作，并介入费用管控环节。此外，第59条的规定切中了医保商保合作的核心痛点。李馨说：“现在保险公司在进行医保商保合作时，破除数据壁垒是当务之急，随着后续信息互联和数据共享打通，医保和商保合作将迎来新局面。”

昆仑健康相关负责人也对《投资者报》记者表示，保险产品与医疗结合是未来健康保险的发展方向，因为医疗行业的发展将会直接影响保险产品的承保、核保以及理赔的成本，保监会鼓励保险公司积极参与医疗行业的发展，是对商业保险公司极大的利好。

以保险理赔为例，一位不愿具名的业内人士对《投资者报》记者表示，真正影响移动理赔的除了保险公司，还有医疗行业。“现在医疗行业的数据和保險公司之间并没有实现共享，管道没有接起来，因为客户不是很专业，对于一些信息的理解并不全面，但医院是专业的，保险公司是专业的，两者数据互通的话，理赔就变得比较容易了。”简而言之，就是保险公司与医院实行数据之后，保险公司能够直接从医院处拿到数据，从而简化理赔流程，实现互联网理赔。

医疗意外险首次进入视野

此外，值得注意的还有，医疗意外险首次被纳入了健康保险管理规定的范围。所谓“医疗意外险”，主要是为无法预料、无法防范的医疗损害进行保障的一种保险，它能在一定程度上缓解医患矛盾。目前市场上这样的产品少之又少，记者通过网络检索等简便方式竟然很难找到目前在售的医疗意外险产品信息。

对此，昆仑健康相关负责人告诉《投资者报》记者，医疗意外险在国内没有形成规模的原因与产品费率厘定困难、缺乏相应的责任定义有关，因为既往理赔经验少，风险评估依据不足，理赔实际赔付责任与条款责任释义难以严格一致。不过，该负责人认为，将医疗意外险纳入健康险范畴，可为加强商业健康保险与医疗机构深度合作提供重要基础。

保险医疗合作已有实践

《投资者报》记者注意到，目前一些保险公司已开始涉足将保险服务与医疗健康管理相结合的业务。

例如2016年，平安健康险在业内率先提出“成为中国最大的管理式医疗保险公司”的战略布局。当年，公司与南方医科大学深圳医院签署战略协议，开启了国内首家大型专业健康险公司与公立医院和私立医院管理式医疗合作的先河。

此外，还有一些大型保险公司凭借着雄厚实力，投资建设医院。例如近期新华保险获准投资了新华卓越康复医院；泰康人寿、太平人寿等险企，也都出资设立了医院。

此外，更有少数公司开发出了具体的医疗健康类保险产品。比如昆仑健康推出了慢性病（高血压、糖尿病等）保险产品《糖尿病人群终身疾病保险（A款）》，并且针对特定参保人群，开展长程心电监护、血压监测等更具针对性的个性化健康管理服务。

可以预见的是，随着《征求意见稿》将保险公司与医疗机构的合作以管理规定的方式确定，保险公司参与健康管理机制、医疗活动的热情将进一步被激发。endprint