微创手术与经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的临床效果、并发症及生活质量分析

蒋胜昌

(信阳市中心医院，河南 信阳，464000)

微创手术与经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的临床效果、并发症及生活质量分析

蒋胜昌

(信阳市中心医院，河南 信阳，464000)

目的分析微创手术与经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的效果、并发症及生活质量。方法回顾分析2015年9月至2017年1月60例先天性巨结肠患儿的临床资料，分为对照组(经肛门Soave术)与观察组(腹腔镜辅助Soave术)，每组30例，对比两组手术效果、并发症及生活质量。结果观察组术中出血量、肛门解剖时间及住院时间、肛门功能评分均优于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症总发生率(6.67%)低于对照组(30.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，观察组躯体、情绪、社会、角色及整体生活评分均优于对照组(P<0.05)。结论腹腔镜辅助Soave术治疗先天性巨结肠效果显著，可降低术后并发症发生率，改善肛门排便功能及生活质量。

Hirschsprung病；腹腔镜检查；经肛门Soave术；对比研究

先天性巨结肠(Hirschsprung disease，HD)是儿童外科消化道常见畸形，其病理特征在于肠道末端的肠壁完全缺失神经细胞[1]。HD临床表现包括急性肠梗阻(新生儿期)、非完全功能性肠梗阻或腹胀及便秘(婴幼儿、儿童期)[2]。手术是医治HD的主要手段，其中经肛门Soave术是常用术式，但术后存在诸多并发症，不利于患儿预后。近年，腹腔镜辅助下经肛门微创手术被广泛应用于HD的治疗，手术创伤小，对患儿术后恢复具有积极意义。为此，我院将近年医治的60例HD患儿作为观察对象，旨在分析腹腔镜辅助手术与经肛门Soave术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年9月至2017年1月我院收治的60例HD患儿的临床资料，纳入标准：均经立位X线平片、肛门直肠测压、钡灌肠造影检查证实为HD，均出现腹胀、顽固性便秘症状，腹部膨胀显宽大肠型，直肠指诊可感壶腹部内空无法触碰粪便，在痉挛段至扩张段以上部位能触及粪便；排除标准：结肠造瘘、全结肠型及心肝肾功能异常患儿。随机分为两组，两组入选研究对象的基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)巨结肠类型(n)常规型短段型长段型观察组3013172．85±1．249129对照组3016143．03±1．1311136t/χ2值0．60070．58770．30000．06860．8000P值0．720．730．840．680．63

1.2 手术方法 对照组行经肛门Soave术，患儿取截石位，于直肠黏膜预计切口处用标志线缝合4针作牵引，前壁于齿状线2～3 cm处，后壁于齿状线0.5～1.0 cm处。黏膜予以电刀环形切割，在黏膜下层、肌层间行黏膜管向上分离5～10 cm，至腹膜反折点切肌鞘入腹。直肠肌鞘正中线切开至黏膜下端，拖出近端结肠于肛门外，贴紧肠管剥离系膜至结肠拖出>狭窄段15～20 cm近正常肠管处，术中取标本行冰冻检查，将可见的正常神经节细胞部位视作近端肠管切除界线。4～5针固定拖下结肠、直肠肌鞘，距肛缘外1 cm前高后低切除病变结肠，用可吸收薇乔线斜口缝合下端结肠、直肠黏膜。观察组行腹腔镜辅助Soave术：气管插管全麻，脐窝做5 mm纵切口入腹，穿刺5 mm Trocar，置入30°腹腔镜，建立CO2气腹，压力控制在8～10 mmHg，探查腹腔，在腹腔镜监视下穿刺其他5 mm Trocar，常规取狭窄、扩张段肠管浆肌层行病理检查，确定肠管切除部位。电凝钩紧贴肠壁松解狭窄、移行、扩张段结肠系膜，无张力牵拉肠管至肛门，待无出血后解除气腹，手术转至会阴部操作。患儿取截石位，消毒直肠腔、会阴部，8针吊线肛门牵开，齿状线部位环形切割全层直肠向上游离1 cm，直肠前壁肌层电刀切至黏膜，向上分离，至出现套叠状，切口入腹，直肠后壁肌鞘切开，无张力、无扭转拖出结肠于肛门，切除狭窄、移行、扩张段结肠，结肠断端、直肠残留端用可吸收线间断缝合，留置1根肛管，再建气腹，待结肠无扭转、血运良好后解除气腹，拔出Trocar，缝合切口。

1.3 评价标准[3-4]参照中国医科大学所制肛门功能评定标准评估肛门功能，从便意、便秘、失禁3个方面评价，优：5～6分，良：3～4分，差：0～2分。参照生活质量量表(SF-36)评定生活质量，从躯体、情绪、社会、角色及整体生活功能5个方面评价，各项0～100分，分数与生活质量呈正比。

2 结 果

2.1 手术相关指标 观察组术中出血量、肛门解剖时间及住院时间、肛门功能评分均优于对照组(P<0.05)，其他手术指标两组差异无统计意义(P>0.05)，见表2。

2.2 手术并发症 观察组术后并发症总发生率(6.67%)低于对照组(30.00%，P=0.04，χ2=5.4545)，见表3。

2.3 生活质量评分 经术后1个月随访，观察组生活质量评分优于对照组(P<0.05)，见表4。

组别例数(n)手术时间(h)出血量(ml)肛门解剖时间(min)胃肠功能恢复时间(h)住院时间(d)肛门功能评分(分)观察组303．03±0．2310．42±2．5361．23±5．4724．31±6．117．32±1．545．23±1．24对照组303．12±0．1415．63±3．54120．36±6．3323．14±3．2612．54±2．633．62±1．33χ2值1．83086．558338．71250．92549．38124．8496P值0．710．010．010．860．010．01

表3 两组患儿手术并发症的比较[n(%)]

组别例数(n)小肠结肠炎切口感染吻合口瘘肛门狭窄肠梗阻肠扭转总计观察组301(3．33)01(3．33)0002(6．67)对照组301(3．33)2(6．67)1(3．33)1(3．33)2(6．67)2(6．67)9(30．00)t值0．51720．51720．51720．00000．51720．51725．4545P值0．760．760．760．990．760．760．04

组别例数(n)躯体功能情绪功能社会功能角色功能整体生活观察组3075．63±19．1279．56±13．2673．54±13．2878．53±11．4380．23±5．14对照组3064．20±15．6963．33±10．4760．20±10．1165．32±13．2175．36±5．03t值2．53125．26164．37774．14203．7090P值0．010．010．010．010．01

3 讨 论

HD是胃肠道常见发育畸形，由于病变肠管缺失神经节细胞，且肠道平滑肌呈持续性收缩导致痉挛，从而发生排便障碍；腹胀、呕吐、胎粪性便秘等功能性肠梗阻是HD的主要临床表现[5-7]。其治疗以手术为主，目的在于切除无神经节肠管，下拖受正常神经支配肠管至肛门后进行吻合，以维持肛门括约肌的正常功能，达到消化道重建连续性的目的[8-9]。行腹腔镜辅助HD根治术前，经腹心形吻合术、经肛门Soave术均是医治HD的传统术式，但各手术均存在欠缺，如经肛门Soave术容易引起感染、便秘、结肠收缩狭窄等并发症[10]。

通过本研究发现，观察组出血量、肛门解剖时间、住院时间、肛门功能优于对照组，其他手术指标差异无统计学意义；提示腹腔镜辅助Soave术治疗HD的疗效更佳，可缩短肛门解剖时间，减少出血，改善肛门功能更显著，且术后康复快。与经肛门Soave术相比，腹腔镜辅助Soave术具有以下优势：借助腹腔镜可从各个角度观察腹腔，手术操作灵活，术野清晰、宽广且具有放大效果，可全面探查腹腔内部情况，操作时无需为清晰观察腹内组织而分离后腹膜，尤其盆腔内组织，完全能在直视下分离，并拖出肠管[11-12]。病变肠管的切除不在腹内，可减小感染的风险，避免术后肠粘连，加快康复。利用腹腔镜经肛门分离前，通过组织学可确定移行区范围；直视下拖出肠管可避免扭转；有助于更多结肠系膜、脾曲的松解，保证无张力拖出结肠[13]。此外，腹腔镜辅助游离结肠，可避免系膜血管的结扎、缝扎等操作，缩短结肠游离时间，尤其短段型的HD，腹腔镜手术可减少出血。直肠黏膜剥离直接采用电凝止血，可减少组织损伤，预防肌鞘出血、水肿；采取V形切除直肠肌鞘后壁，有效防止术后小肠结肠炎等并发症[14-15]。同时，本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组；提示腹腔镜辅助Soave术治疗HD安全性高，可降低术后并发症的发生风险，改善预后。观察组发生1例小肠结肠炎，考虑可能与患儿受到细菌感染、狭窄段痉挛性梗阻及自身免疫异常等有关；1例吻合口瘘可能因游离近端结肠不充分，吻合口张力太大，末端肠管血运欠佳，从而影响吻合口的愈合[16-17]。经术后随访1个月，我们发现观察组生活质量总体评分优于对照组，进一步表明腹腔镜辅助Soave术对HD患儿的预后具有显著改善作用，可提升患儿生活质量。

关于腹腔镜辅助Soave术的有关适应证、禁忌证，我们体会，因腹腔镜手术在气腹状态下操作，因而不适于心肺功能稳定性极差的患儿。以往有腹部手术史、腹部膨隆的患儿，为避免建立气腹时伤及肠管，不宜行腹腔镜手术。普通型、长段型巨结肠、经肛门肠管无法拖出者均是腹腔镜手术的适应范围；全结肠型的巨结肠患儿，如果小肠未扩张，且术野暴露清晰，肠系膜的游离度高，亦适于腹腔镜手术。此外，值得注意的是，腹腔镜辅助Soave术游离直肠、肠系膜前，应先确定移行区上方正常神经节肠管的位置，以准确指导下一步操作，尤其小于3个月的患儿。长段型巨结肠，腹腔镜下利于系膜的游离，减小吻合口的张力，也可观察到拖出肠管是否扭转；对于大龄患儿，在腹腔镜下行远端直肠、结肠的分离，可使肛门分离更加快速、安全。腹腔镜辅助Soave术治疗巨结肠较为棘手的问题在于腹胀，尤其新生儿腹腔小，易干扰视野，术中可采取必要措施，以降低操作难度，防止中转开腹。如果是常见型、长段型巨结肠，肛管可经肛门插入，从而排出肠内气体；如果为长段型、全结肠型巨结肠，且小肠积气扩张，可利用腰穿针通过腹壁于扩张小肠的狭窄移行段穿刺肠管，再置入硬膜外导管，输送至近端扩张的小肠，以排出肠内气体，解除腹胀。受条件限制，关于微创手术治疗HD的远期疗效尚待临床进一步探究。

综上，腹腔镜辅助Soave术治疗HD的临床效果显著，具出血少、并发症少、术后康复快等优势，还可改善患儿生活质量，值得推广。

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(英文编辑：黄 鑫)

Clinicalefficacy,complicationsandqualityoflifeinpatientswithcongenitalmegacolontreatedbyminimallyinvasivesurgeryandtransanalSoave

JIANGSheng-chang.
DepartmentofGeneralSurgery,XinyangCentralHospital,Xinyang464000，China

Objective:To analyze the efficacy,complications and quality of life in patients with congenital megacolon treated by minimally invasive surgery and transanal Soave.MethodsThe clinical data of 60 children with congenital megacolon who had

treatment in the hospital between Sep.2015 and Jan.2017 were retrospectively analyzed.These patients were divided into 2 groups:the control group was treated with transanal Soave (n=30),and the observation group was given laparoscopic Soave (n=30).The efficacy,complications and life quality in the two groups were compared.ResultsThe intraoperative amount of bleeding,time of anus dissection,hospital stay and anal function in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).The total incidence of postoperative complications in the observation group was 6.67% and lower than that in the control group,which was 30.00% (P<0.05).After 1-month follow-up,scores of physical being,emotional health,social involvement,roles and overall life index in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionsFor the treatment of congenital megacolon,laparoscopy assisted Soave is of significant effect,can reduce the risk of postoperative complications and improve defecation function and life quality.

Hirschsprung disease;Laparoscopy;Transanal Soave surgery;Comparative study

1009-6612(2017)10-0761-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.761

蒋胜昌(1974—)男，河南省信阳市中心医院普通外科副主任医师，主要从事小儿巨结肠腹腔镜治疗方面的研究。

R656.9

A

2017-03-01)