腹腔镜与开放低位直肠癌根治术对中青年男性排尿及性功能的影响

魏 鑫，刘 斌

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州，221000)

腹腔镜与开放低位直肠癌根治术对中青年男性排尿及性功能的影响

魏 鑫，刘 斌

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州，221000)

目的探讨腹腔镜与开放低位直肠癌根治术对中青年男性排尿、性功能的影响。方法选择2015年1月至2016年3月收治的118例中青年男性低位直肠癌患者，其中56例行腹腔镜低位直肠癌根治术(实验组)，62例行开放直肠癌根治术(对照组)，比较两组患者术后半年、1年中勃起功能障碍、射精功能障碍、近期与远期排尿功能障碍发生率。结果实验组术后半年勃起功能障碍发生率为21.43%，术后1年射精功能障碍发生率为5.36%，近期排尿功能障碍发生率为12.50%，对照组分别为38.71%、19.35%、27.42%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。而术后1年勃起功能障碍发生率及远期排尿功能障碍发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论与开放手术相比，腹腔镜低位直肠癌根治术对中青年男性的排尿及性功能影响较小，利于提高术后生活质量，适于推广。

低位直肠癌；腹腔镜检查；剖腹术；排尿功能；性功能

近年，随着腔镜技术的发展，越来越多的腔镜手术被应用于临床。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快等诸多优点[1]。利用腹腔镜技术治疗直肠癌也逐渐得到认可，并成为直肠癌根治手术的金标准[2]。研究显示，开放直肠癌根治术后性功能及排尿功能障碍发生率较高，是影响患者术后生活质量的一个重要因素[3]。本实验选择了118例中青年男性直肠癌患者作为研究对象，旨在研究腹腔镜低位直肠癌根治术对男性排尿功能及性功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2016年3月我院手术治疗的118例中青年男性低位直肠癌患者。术前患者均常规行盆腔MRI检查及肠镜检查。均经病理明确诊断为直肠癌，且肿瘤下缘距肛缘均在8 cm内。Dukes分期为A～C期，术前均无性功能障碍、排尿功能障碍。实验组56例，行腹腔镜直肠癌根治术，对照组62例，行开放直肠癌根治术。两组患者年龄、肿瘤位置、分化类型、疾病分期及手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)手术方式(n)DixonMiles肿瘤分化情况(n)高分化中分化低分化肿瘤下缘距肛缘距离(n);5cm5cm≤且;8cmDukes分期(n)A期B期C期实验组5645．41±8．544881822163026172415对照组6243．19±9．015572220202834232613t/χ2值1．3680．2380．6360．8330．820P值0．1740．6260．7280．3610．664

1.2 手术方法 两组手术均采用气管内插管全身麻醉。实验组按中华医学会制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[4]施术，并遵循全直肠系膜切除术及保护盆腔自主神经的原则[5-6]。对照组按传统直肠癌根治术施术，术中注意保护盆腔自主神经。

1.3 评价指标 对比两组患者术后半年、术后1年勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率及近期、远期排尿功能障碍发生率。通过问卷调查及电话随访的方式收集数据。勃起功能障碍根据国际勃起功能问卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)评估，总分≤11判断为勃起功能障碍。射精量明显减少、逆行射精或不射精判断为射精功能障碍。不能脱离导尿管或拔除导尿管后残余尿量≥50 ml判断为排尿功能异常。其中术后1周内有排尿功能障碍为近期排尿功能障碍，术后6周内有排尿功能障碍为远期排尿功能障碍[7]。

2 结 果

实验组患者术后半年勃起功能障碍发生率、术后1年射精功能障碍发生率、近期排尿功能障碍发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后1年勃起功能障碍发生率、术后半年射精功能障碍发生率及远期排尿功能障碍发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后性功能障碍及排尿能障碍的比较[n(%)]

组别例数(n)勃起功能障碍术后半年术后1年射精功能障碍术后半年术后1年排尿功能障碍近期远期实验组5612(21．43)9(16．07)16(28．57)3(5．36)7(12．50)3(5．36)对照组6224(38．71)13(20．97)25(40．32)12(19．35)17(27．42)6(9．68)χ2值4．1450．4651．7925．1964．0420．779P值0．0420．4950．1810．0230．0440．377

3 讨 论

结直肠癌是世界第三高发的恶性肿瘤[8]，目前外科手术切除仍是治疗直肠癌的主要方法。排尿及性功能障碍是直肠癌手术的常见并发症。有学者报道，直肠癌术后有超过60%的男性患者发生不同程度的勃起功能障碍，90%～95%的男性患者术后丧失射精功能，严重影响了患者术后生活质量[9]。而我国直肠癌流行病学特点是中青年男性所占比例较高，排尿及性功能障碍对此年龄段患者生活的影响尤为显著。因此，在满足肿瘤根治的前提下，尽最大可能地保护患者排尿及性功能应是外科医生的关注点与努力方向。Masaki等[10]的研究表明，保护盆腔自主神经可显著降低术后性功能及排尿功能障碍的发生率，明显提高术后生活质量。

盆腔自主神经包括交感与副交感神经，正常的排尿及性功能受盆腔自主神经、体神经共同支配。保留盆腔自主神经的完整性是减少术后男性排尿及性功能障碍的关键。我们体会，由于上述神经支细小，并且男性骨盆多狭窄，盆腔神经丛又位于腹膜返折以下，位置较深，开放手术辨认困难，仅能借助血管及其他解剖标志大致判断其走行位置并予以规避。而腹腔镜手术由于器械的放大作用，加之30°腔镜可深入盆腔，能较容易地观察到神经的走行，主动加以保护，避免损伤。

层面外科、膜解剖是近年基于外科学实践结合现代胚胎解剖学发展而出现的一种新理念。腹腔内器官及其周围易损伤的血管神经均由胚胎时期中胚层形成的膜覆盖包裹。术中沿这些膜的疏松融合间隙进行分离，不仅可做到荷瘤范围内的完整切除，而且可最大程度地减少出血、神经损伤。直肠癌手术中，膜解剖即是正确寻找Toldt间隙、骶前间隙及Denonvillier筋膜前后叶间的直肠前间隙，并在其间的Holy平面进行分离，从而避免盆腔自主神经损伤。但膜解剖属于亚显微解剖，开放直肠癌手术中凭借肉眼准确找到并分离上述间隙比较困难。而在腹腔镜手术中，借助高清摄像头的放大作用，加之超声刀的合理应用，使精准分离上述间隙成为可能[11-12]。此外，我们体会，由于骨盆的影响，对于腹膜返折以下的低位直肠手术，腹腔镜能更直观的显露Denonvillier筋膜前后叶间的直肠前间隙，从而做到精准分离，保护骨盆神经丛及走行于筋膜前方的血管神经束。

本研究结果显示，实验组患者术后半年勃起功能障碍发生率、术后1年射精功能障碍发生率分别为21.43%与17.86%，低于对照组的38.71%与19.35%；实验组患者近期排尿功能障碍发生率为12.50%，低于对照组的27.42%；以上数据差异均有统计学意义(P<0.05)。表明相较传统开腹手术，腹腔镜低位直肠癌根治术对中青年男性直肠癌患者排尿及性功能的影响更小。保护盆腔自主神经与直肠癌术后男性排尿、性功能障碍发生率下降的相关性已为众多临床试验结果所证实。我们认为，不论开放手术抑或腹腔镜直肠癌手术，术者对盆腔自主神经的解剖结构、走行、组织毗邻的熟练掌握，正确寻找直肠周围的筋膜间隙并精准分离，都是避免副损伤、降低术后排尿与性功能障碍发生率、提高肿瘤完整切除率的关键。而腹腔镜具有放大作用，术中精细结构的辨识度更高。灵活的视野可使术者及助手能同时在直视下进行盆底操作，避免因显露不清而对组织进行盲目牵拉及误损伤[13]。上述优势可能是腹腔镜直肠癌手术后排尿与性功能障碍发生率低的原因。此外，腹腔镜手术切口小、疼痛轻、对患者性心理影响小也可能是术后排尿、性功能障碍发生率低的因素之一[14]。对于盆腔自主神经的保护，我们的经验是：首先正确寻找Toldt间隙。由助手向上牵拉乙状结肠，可在其系膜根部右侧与后腹壁间看到一条“沟”。在骶岬平面切开此沟，即可进入布满天使发丝(angel hair)的Toldt间隙。沿此间隙向上继续分离肠系膜下动脉，在彻底清扫淋巴结的前提下，于动脉起始部远端0.5 cm处离断血管，能避免损伤上腹下丛。沿间隙继续向骶岬下方进入骶前间隙。注意保持骶前筋膜的完整性，以保护腹下神经。在S3水平，往往可见到直肠骶骨筋膜，这是直肠固有筋膜与骶前筋膜融合所致，此时应锐性分离切断，避免牵拉损伤骶前筋膜，导致骶前静脉破裂及神经损伤。沿骶前间隙分离的Holy平面向外前分离直肠侧壁，注意保护侧方盆筋膜完整性，以保护盆腔神经丛。最后以精囊腺尾部为解剖标志，向内进入Denonvillier筋膜前后叶间的直肠前间隙，注意保持Denonvillier筋膜前叶的完整性，在筋膜前方即是细小的血管神经束，一旦损伤除造成自主神经功能障碍外，还会导致出血，影响手术组织间隙的辨认及进一步操作。此外，在上述间隙的分离中应尽量用超声刀代替电刀，超声刀止血效果较好，可获得相对清晰的术野，利于精细操作。同时，超声刀热传导范围小，可相对减少神经及其他重要组织的热损伤。

相较常规开放手术，腹腔镜直肠癌根治术在男性排尿及性功能保护方面具有明显优势，相信随着此技术的进一步推广，一定会为中青年男性直肠癌患者提供更好的术后生存质量。

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(英文编辑：黄 鑫)

Impactsoflaparoscopicversusopenradicalresectiononurinaryandsexualfunctioninyoungandmiddle-agedmalepatientswithlowrectalcarcinoma

WEIXin,LIUBin.
DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000，China

Objective:To investigate the impacts on urinary and sexual function after laparoscopic versus open radical resection for low rectal cancer in young and middle-aged male patients.MethodsA total of 118 young and middle-aged male patients with low rectal cancer receiving operation from Jan.2015 to Mar.2016 were enrolled into laparoscopic group (experimental group,n=56) and open group (control group,n=62).The incidence of erectile and ejaculatory dysfunction at 6 months and 12 months after operation,the incidence rate of short-term and long-term urination dysfunction were compared between two groups respectively.ResultsThe incidence of erectile dysfunction at 6 months after operation and ejaculatory dysfunction at 12 months after operation in laparoscopic group were lower than those in open group (21.43% vs.38.71%;5.36% vs.19.35%);the incidence of short-term urination dysfunction in laparoscopic group was lower than that in open group (12.50% vs.27.42%),the differences were statistically significant (P<0.05).While the incidence of erectile dysfunction at 12 months after operation and long-term urination dysfunction was similar between the two groups (P>0.05).ConclusionsCompared with laparotomy,laparoscopic radical resection of low rectal cancer can better protect the urinary and sexual function in young and middle-aged male patients,it can improve patients’ life quality,and is worthy of clinical popularization.

Low rectal cancer;Laparoscopy;Laparotomy;Urination function;Sexual function

1009-6612(2017)10-0743-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.743

刘 斌，E-mail:xyfyzlwk@163.com

魏 鑫(1976—)男，徐州医科大学附属医院普通外科副主任医师，主要从事消化系统肿瘤综合治疗方面的研究。

R735.3+7

A

2017-02-22)