河北：三重保障筑牢健康防线

■文·图／本刊记者 邹萃

河北：三重保障筑牢健康防线

■文·图／本刊记者 邹萃

城乡居民大病保险的建立，旨在妥善解决因重特大疾病致贫返贫问题、化解灾难性医疗风险，全国多数地区都已逐步开展。河北也不例外，该省在健全医疗保障制度体系、提高保障待遇的同时，还针对国家精准扶贫的目标，创建了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，并实行“一站式”结算。

不再因疾病陷入经济困境

2017年2月3日，13岁的石家庄市鹿泉区男孩贾封默寒因为烧伤被送进了石家庄市友谊烧伤医院烧伤科，入院诊断为火焰烧伤头面颈部、前后躯干、四肢等，中度吸入性损伤。孩子烧伤面积大、深度深，属于特重患者，医院立即给予抗休克治疗、控制感染，病情平稳后又安排手术，去除深度坏死组织，植皮覆盖创面。因为病情危重，孩子共住院63天，总医疗费用达448827元。

这对一个普通家庭来说，简直是个天文数字。可在出院结算时，大病保险让正在一筹莫展的家属松了一口气。44万多元的总费用，基本医保报销了20万元，也是石家庄城乡居民医保的封顶线，大病保险起付线是1.5万元，实行分段按比例报销，一段即起付线至5万元，报销50%即2.5万元，二段即5万元至10万元，报销55%即2.75万元，三段即10万元至15万元，报销60%即3万元，四段即15万元至20万元，报销70%即3.5万元，五段即20万元以上，报销80%即2147元，大病报销合计报销119647元，自付费用不到10万元。算下来，基本医保+大病保险的报销比例达到了71% ，这让贾封默寒一家因此没有陷入经济困境。

“河北正是按照国家文件的有关要求设计和实施了大病保险政策，包括筹资标准、资金来源、保障水平、承办方式等。”河北省医疗保险事业管理局局长田玉水说。

据了解，2015年10月，河北省人民政府办公厅发布《全面开展城乡居民大病保险的实施意见》，要求从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据；大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平的不断提高，进一步提高支付比例，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。

以石家庄为例，2017年，城乡居民大病保险基金从城乡居民基本医保基金中按每名参保人员40元划出，不另行向参保人员收取。目前，城乡居民大病保险由中国人寿保险石家庄分公司和和谐健康公司按不同区域划分共同承办。城乡居民基本医保报销后，个人年度累计负担的合规医疗费，中国人寿承保人群超过1.5万元、和谐健康承保人群超过2.2万元的部分，按一定标准纳入城乡居民大病补偿范围。大病保险赔付的最高限额为30万元。

“之所以两家商保公司设置的大病保险起付线不同，那是由于原先城镇居民医保和新农合的大病保险起付线差距较大，两项制度今年初刚刚整合，难以一步调整到位，因此今年将原新农合大病保险起付线由1.3万元调至1.5万元，城镇居民的由去年的2.6万元调至2.2万元，这也是为将来统一起付线做准备，但报销比例都是一样的。”石家庄市医疗保险管理中心办公室主任韩新山告诉记者。

“分段计算、累加支付”也是河北各地在大病保险待遇支付方面的共同选择。石家庄将高额医疗费用设置了5段报销比例，秦皇岛则是4段。据了解，秦皇岛起付标准是2016年城镇居民、农村居民年人均可支配收入，2017年定为1.1万元。起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付，具体比例为：起付标准以上至5万元为50%，5万元至10万元为55%，10万元至20万元为60%，20万元以上为70%。

“仅2017年上半年，河北全省城乡居民大病保险享受待遇人数就已达到135890人，医疗费用支出共计44.7亿元，基本医保支付了20.1亿元，大病保险赔付了近4.9亿元。可以说，大病保险起到了对基本医疗保障的有益补充作用。”田玉水说。

为贫困人口再减负

“虽然城乡居民医保降低了居民特别是高费用患者的个人医疗负担，但目前河北省还有310万农村建档立卡贫困人口，其中因病致贫返贫的占到44.6%，往往‘病倒一个、压垮一家’。”田玉水告诉记者。

基本医保和大病保险的待遇政策，从某种程度上来讲，依然带有普惠性质。然而，对贫困人口而言，遇到大病或慢性病，虽然有“普惠”政策报销一大部分，但自付部分仍是一座难以逾越的“大山”，需要“特惠”政策救助。

“可现实情况是，目前的医疗救助政策和资金涉及人社、民政、卫计和商业保险公司等多个部门和机构，属于‘铁路警察各管一段’，救助政策碎片化、救助管理分散化、救助项目割裂化等问题突出，群众报销时东跑西找还‘摸不着门’。”田玉水说。

为此，2016年7月，河北省出台《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）》，确立了对贫困人口实行“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，大幅度提高困难群众医疗保障水平，为此增加的支出纳入财政预算，每年大约20亿元。河北省专门为此建立财政资金保障机制，实施医疗保障救助政策增加的支出，由各级财政按比例分担：财政直管县省级负担90%，县负担10%；非财政直管县省级负担80%，县（市)负担20%。也就是说，贫困人口增加的报销部分都将由财政专项资金来支付。

大幅度提高住院医疗费报销水平是这项三重保障制度的亮点。在基本医保段，报销起付线降低50%，在县域内医疗机构住院的合规医疗费用报销比例提高到90%；在大病保险段，取消报销起付线，基本医保报销后的剩余自付合规费用由大病保险按比例报销，年度封顶线提高到50万元；医疗救助段，经基本医保、大病保险两段报销后的剩余合规医疗费用，再由医疗救助基金按80%比例予以救助，封顶线7万元；因患重特大疾病，住院医疗费报销超过住院医疗救助封顶线的，剩余合规医疗费再按90%的比例给予救助。

今年64岁的袁风果是石家庄市赞皇县南清河乡郭庄村村民， 2016年8月10日至9月24日因脑内出血在赞皇县医院住院治疗，总共医疗费用为57663元，政策范围内合规医疗费用为52354元。按照城乡居民医保政策，基本医保基金应支付42573元，报销比例为81%。执行医疗保障救助政策后，基本医保多报销4366元，大病保险多报销2708元，医疗救助多报销800元，三项合计比原来多报销7874元，总计可报销50446元，报销比例达96.4%。最后，袁风果个人承担的医保政策范围内自付费用仅为1907元，政策范围外费用为5309元。

河北省专门进行过测算，按照三重保障制度的待遇政策，贫困人口在省市三级医院住院报销比例可达到90%以上，比一般居民提高近30%；在县医院及乡镇卫生院报销比例可达到95%以上，比一般居民提高15%。贫困人员住院报销年度封顶线可达百万元。

据统计，截至今年4月，河北省“三重医疗保障”已为20.93万贫困人口报销提高救助水平金额累计3.23亿元，其中住院2.82亿元，门诊4100万元。

据河北省人力资源和社会保障厅医保处处长张均介绍，目前“三重保障”制度主要在全省农村建档立卡贫困人口中推开，同时在承德已启动其他五类人员医疗救助试点，总结经验后将在全省推广。其他五类贫困群体包括：特困供养人员，最低生活保障家庭成员，低收入家庭中的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残或者死亡的家庭父母，因医疗费过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），以及各市规定的其他特殊困难人群。另外，河北正在全面启动“一站式”报销服务，完善县乡村服务平台，真正做到“一个池子蓄水，一个闸门放水，一张银行卡拨付，一次性即时报销”。

基金使用效率需关注

一方面，城乡居民大病保险让老百姓的就医负担明显减轻，另一方面，毕竟目前大病保险的筹资渠道是从基本医保基金中划拨，无独立资金来源，因此，医保基金的可持续性和使用效率是需要重视的问题。

“就河北现在城乡居民大病保险的运行情况看，总体是良好的，但在实践过程中，我们也发现了部分地区存在医保基金使用效率偏低的问题。”田玉水说。

据了解，2017年初，河北建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，要求实行市级统筹，以市级为单位统一筹资方式、待遇政策、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。大部分地区在实践中选择了建立城乡居民医保基金市级调剂金制度，条件成熟后再实行基金统收统支、统一管理。部分具备条件的一步到位，实行城乡居民基本医保基金统收统支、统一管理。

但在一步到位，实现医保基金统收统支的部分地区，在全省待遇政策一致的情况下，却出现了基金结余水平比较低的情形。究其原因，田玉水说，一旦统筹区医保基金实现统收统支，就等同于“大锅饭”，一些经济水平较差的县就会产生竞争使用医保基金的冲动，各县也会产生攀比心理，希望取得医保基金使用最大化。责权利划分不清晰，无疑降低了医保基金使用效率。

另外，市级统筹后，实现了政策统一、信息系统统一、待遇标准统一、参保登记统一，标准统一、系统对接的要求也让大病保险承保公司面临统一的问题。原本为体现竞争意识，交给两三家商业保险公司共同承办大病保险的地区，2017年都基本将大病保险业务统一让一家商保公司承办。在这其中，河北有个特例，秦皇岛市考虑到基本医保与大病医保的连贯衔接，以政府购买服务的方式，2016年就将基本医保和大病保险的经办业务全部委托给一家商业保险公司——太平洋保险公司，实现基本医保和大病医保的经办统一。

记者从秦皇岛市人力资源和社会保障局了解到，2017年该市与商保公司签订的城乡居民医保委托经办协议规定，秦皇岛市人社局需向商保公司拨付城乡居民基本医疗保险经办费，2017年承办城乡居民基本医保经办费为每参保居民每年0.55元，以后年度视实际情况由人社局和财政部门共同商定。双方签订的城乡居民大病保险协议书则规定，2017年—2019年度城乡居民大病保险每人每年保险费为40元，商保公司每年年初按筹资总额的85%向秦皇岛市人社局提出资金拨付申请，剩余的资金根据使用情况拨付。同时，按照“收支平衡、保本微利”的原则，2017年商保公司年盈利与经营成本之和不超过当年资金总额的3.4%。

“河北省将此视作为一种探索，虽然2017年两项制度整合后，新的委托经办协议才刚刚签定，今年运行情况尚不可知。但就之前的调研发现，该市的基金结余水平在全省排名靠后，基金结余可支付月数低于平均水平。”田玉水说，因为秦皇岛市也是实现医保基金统收统支的市级统筹地区，其医保基金使用效率不高，究竟是因为统收统支的基金统筹模式导致的，还是因为基本医保和大病保险交由商保公司承办这种模式导致的，尚需观察和研究。尤其是商保公司能否承担起政府举办的经办机构的职能，有待于未来实践验证。■