眩晕疾病的诊治思路

潘永惠

眩晕是神经科最常见的临床症状之一。据国外报道，眩晕占门诊常见症状的第2位或第3位，50%～60%的老年人有眩晕症状，该症状占老年门诊的81%～91%。然而谈到眩晕诊治的现状，国外有学者称，不仅患者晕，医生自己也“晕”。

数十年来，随着人們对头晕/眩晕相关疾病认识的加深，我国专家学者也陆续推出了相应的诊治共识。1988年，《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布，而目前这一概念已经到了摒弃的时候；至2010年，我国专家制定了《眩晕诊治专家共识》，对眩晕的临床诊治起到了一定帮助。

《眩晕诊治专家共识》指出，目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕，而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥，临床治疗中过分依赖药物治疗，未重视复位治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗，这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题。为了进一步加强眩晕诊治的基本功，在此介绍一些眩晕诊治中的要点。

诊断的前提——症状判定

临床医师首先应当明确眩晕相关概念。在症状学描述中，相关名词包括：

●眩晕（vertigo）——特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重；

●失衡（disequilibrium / imbalance / unsteadiness）——不稳或不安全感，无旋转、站立和行走困难；

●头重脚轻或头昏（lightheadedness）——头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感；

●晕厥前（pre-syncope / nearfaint）——一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。

相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表。

不过研究显示，患者对症状性质的描述并不准确。一项研究入选了2个医院的急诊患者872例，主诉头晕、头重脚轻或不稳，44%的患者因此而来急诊，经过问卷分析后发现，62%的患者选择了1种以上的头晕类型，54%患者的回答与就诊时的描述不一致，52%患者6分钟内的前后回答不一致。因此，患者对头晕性质的描述不清、不一致、不可靠，需要临床医生仔细鉴别。

诊断的关键——仔细问诊

在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医生在询问病史时，需要遵循结构性问询的方法，适当引导患者，对眩晕和头晕的病因进行鉴别。相当多的眩晕都不是很紧急的情况，医生应当充分问询。

在采集眩晕患者的病史时，需要注意以下要点：

●症状特点；

●儿科症状；

●神经系统症状；

●系统疾病和精神状态。

具体而言，问诊时可以采用下述的“八问”方法：

●1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？

●2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？

●3. 诱发因素：体位改变？压力改变？

●4. 发作次数：首次或反复发作？

●5. 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？

●6. 既往史：耳部疾病、高血压、糖尿病等；其他病史：偏头痛病史、感染史、服药史等；

●7. 有无精神疾病家族史、发作史？现阶段精神状态？

●8. 有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史？

眩晕病程的演变过程同样十分重要，症状的持续时间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因。

持续时间

●持续数秒——良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）；

●持续数分钟——后循环缺血（PCI）（TIA）

●持续数十分钟至数小时——梅尼埃病（MD）

●持续数天至数周——前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、后循环出血、多发性硬化、突聋

●持续时间可变（数秒至数天）——偏头痛性头晕

●持续性——头昏（非眩晕）

发作次数

●反复发作——BPPV、前庭阵发症（VP）、MD、前庭性偏头痛（VM）

●首次发作（呈持续性）——VN、PCI

体格检查是眩晕诊断的其次。一些查体的方法同样有助于明确病因，包括：

●Dix-Hallpike / Roll test诱发试验

●甩头试验

●摇头试验

●星迹步态试验或原地踏步试验

●Romberg / Tandem Romberg试验

●Weber / Rinne试验

●过度换气试验（30秒、3分钟）

●神经系统体检

诊断的保证——了解病因

临床医生必须了解哪些疾病是最常见的眩晕病因，哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。我国因缺乏规范化的全科医生和多学科联合的门诊，导致患者长期被误诊。

头晕和眩晕的主要原因

●眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病变多见，最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕，其次是梅尼埃病和前庭神经元炎，前庭中枢性病因则包括偏头痛相关性眩晕、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。

●失衡：由神经系统病变引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。

●晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。

●头重脚轻：非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。

需要注意，症状与疾病并非一一对称，同一症状可能有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。例如：

●前庭性偏头痛患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；

●BPPV可以只是眩晕，或者是同时有头晕或头痛、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或者头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕换届后可保留长期头晕感；

●椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕（孤立性眩晕/头晕）；

●前庭神经元炎急性期为眩晕，恢复期为头晕、失衡和头重脚轻。

2015年，前庭疾病国际分类系统提出四层框架结构诊断步骤，详见下图。

对于急性、发作性、慢性前庭综合征的鉴别，可参考下表。

在所有头晕患者中，眩晕约占半数，其中前庭周围性眩晕明显多于中枢性眩晕，前者为后者的4～5倍。在前庭周围性病变中，最主要的病变是BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎和梅尼埃病。前庭中枢性眩晕的病因种类多但相对少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等，要注意除了偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。常见眩晕疾病的诊断方法和标准可参考下表。

卒中作为一种严重的急性疾病，表现为眩晕症状的卒中患者是临床医生最应当关注的。一项研究纳入了1666例以眩晕、头晕、不稳起病而就诊于急诊的患者，其中3.2%的患者被诊断为卒中/TIA；而在1297例表现为单纯头晕、眩晕、不稳的患者中，仅0.7%的患者被诊断为卒中/TIA，以眩晕类症状为主的卒中/TIA患者中，仅17%位单纯性。因此，单纯性头晕、眩晕患者，卒中的可能性小。

加拿大著名医生、被称为“现代医学之父”的William Osler医生有一句话，与大家共勉：“假如你认真听病人，他们会告诉你诊断。”endprint