公立医院地位牢不可破 非公医疗发展路在何方

新医改形势下，国家对发展社会办医越加重视，但公立医院在医疗服务市场中的垄断地位仍牢不可破。社会办医疗机构生存压力巨大。

社会办医疗机构因政府监管和行业自律机制缺位，导致公信力和医疗服务能力明显不足，生存和发展压力山大。

公立医院和社会办医疗机构到底怎么平衡，是以公立为主打天下，还是让两者在公平的环境中自由发展？社会办医疗机构能否纳入分级诊疗体系？发展社会办医的意义和障碍是什么，路又在何方？

2017年7月8日，《中国医疗保险》杂志社举办了第二期医改北京论坛，主题是“公立医院改革与医疗服务体系建设”。中国非公医疗机构协会副会长闫东方等专家，就其中“社会办医”这一话题做了深入的探讨。大家认为，社会办医的问题，实际上就是要处理好政府和市场的关系，目前因缺乏具体的指导性政策和有效的行业自律管理，社会办医的发展还任重而道远。

一、发展社会办医的意义

1、社会办医是医疗服务体系的重要组成部分，与公立医疗机构共同构成完整的医疗服务体系

从国际上看，绝大多数国家的医疗服务体系都是由公立医疗机构和社会办医组成的混合体。无论是在发展中国家还是发达国家，也无论是采取国民卫生服务模式（如英国和我国香港地区）还是社会医疗保险模式（如德国、日本和我国台湾地区）、商业医疗保险模式（如美国），社会办医都是卫生服务体系必不可少的一部分，尽管两者构成比例有所不同。如英国私立医院占医院总数的10%左右，但其闻名于世的初级保健体系中私营机构占到了75%；在日本，私立医院占到其医院总数的为20%，香港为22%，台湾为83%。公共资源的稀缺性、健康需求的多样性及其不断增长的特性决定了公立医疗机构不可能单独承担起医疗服务体系的完整功能，而必须与社会办医一起才能共同组成健全的医疗服务体系，以此来满足国民的医疗服务需求。

2、社会办医的作用不在于“拾遗补缺”，而在于满足人民群众不同层次的医疗服务需求

政府的主要责任在于保障人民群众的基本医疗服务需求，而对于非基本医疗服务尤其是高端医疗服务，则应该由社会办医来提供。公立医疗机构提供非基本医疗服务，必然会挤占基本医疗服务资源。医院和医生势必会产生服务“偏好”，导致医疗资源配给的不公平，甚至会出现医院借机不合理收费、诱导医疗消费等一系列问题。而另一方面，社会办医在回应医疗服务市场需求方面具有先天優势，它能够更敏感、迅速地捕捉人民群众的多样化医疗服务需求，及时调整发展方向，提供相应的服务产品。

3、发展社会办医有利于引入社会力量支持医疗卫生事业，减轻政府的办医压力

医疗卫生行业是知识密集型和资本密集型行业。随着人民群众健康需求的不断提高，医疗卫生事业的发展仅靠政府力量是不够的，必须动员社会力量的参与，来进一步扩充医疗资源，弥补政府公共资源投入的不足；补充政府对医疗卫生事业的投入，减轻政府的办医压力，特别是对于经济欠发达地区而言，鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，能有效弥补公立医疗机构基本医疗服务提供的不足，改善当地的医疗条件，促进区域医疗服务体系的完善。

4、发展社会办医能进一步激活医务人员生产力，促进医院和医务人员之间的生产关系调整

发展社会办医客观上将增加医疗卫生行业对医学人才特别是中高端人才的需求，一些优秀社会办医机构提供的优厚的收入待遇、灵活的用人机制和良好的执业环境正吸引越来越多的医务人员从“体制内”走出。在这种情况下，医务人员和公立医疗机构之间原有的“买方”（用人单位）主导关系将受到挑战，这种微妙的关系变化将会迫使公立医疗机构更加珍视人才，更加注重完善医院内部管理，改善医务人员的执业条件和待遇。从而使得自身社会价值得到更充分的发挥，劳务价值得到进一步的体现，实现医疗生产力的充分释放。

5、发展社会办医有利于分级诊疗的形成

分级诊疗不是简单的上级、下级的关系，而是建立从全科医生到专科医生就诊的有序秩序。从卫生经济学来看，专科化的医疗市场和社区的医疗市场是两个市场。在社区层面是全科服务，是常见病的治疗，医生和病人之间是熟人社会，不是政府监管，竞争性强于专科医院。在国际上，全科医生首先都是私人医生。社会办医比公立医院更适合提供多样化的基层医疗服务，从而起到强基层的作用，有利于分级诊疗体系的真正形成。

6、社会办医是现代服务业的重要内容，发展社会办医能够促进经济结构转型

鼓励社会办医是健康服务业发展的核心内容之一。从国际经验来看，发展社会办医能够带动健康投资和消费，促进区域经济发展；与此同时，还能带动餐饮、住宿、旅游观光等其他外围产业的发展。

二、社会办医发展的障碍

1、缺少成建制的合格医生队伍

公立医院的医生虽有多点执业的冲动，但作为中坚力量的医疗专家，因为长期根深蒂固的观念及各种利益关系，一般不会轻易放弃编制身份。社会办医疗机构招聘医生时面临“两头大、中间小”（老专家好请，毕业生好招聘，但中坚力量大夫难找）的现象，很难实现成建制的合格医生队伍。

2、资质审批难

医疗机构资质审批繁杂，且存在“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题。在执业许可审批方面，许多地方申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证。同时，审批流程冗长复杂，自建医院的时间成本至少要5～6年，增加了办医的负担和成本。所以，社会办医的门槛非常高，限制了发展。据统计，截止2017年3月底，我国医院数量是2.9万个，社会办医院数量占到57.9%，但床位数占比只有19.4%，床位数超过100张的社会办医疗机构更是寥寥可数。

3、政策风险大

医疗机构开办期间，对医生的数量和手术量有要求，对场地和区域规划也有要求，此外还有其它种种申请条件的要求，条条框框繁多，时间跨度很长。申请人可能准备好了医生和场地，结果不符合某项规定而申请失败。前期申请而投入的人力、财力和时间相当于打水漂。endprint

社会办医经营期间也同样存在政策性风险，比如药品零差率政策。对于以药品利润为主要收入的社会办医疗机构来说，药事服务人员的薪酬、药品储存和药品损耗等构成了巨大的成本压力。现在很多社会办医院是医保定点，被强制要求执行药品零差率后，将直接面临巨大的生存危机。

4、政策待遇不对等

长期以来，社会办医界一直有着公立医院是“亲儿子”、社会办医院是“别人家儿子”的说法。

财政补助方面。开办公立医院，财政不仅提供三年的开办费，还提供事业费。对于公立医疗机构来说，这些费用可以保证其开办期间衣食无忧，不用为生存发愁。而社会办医院则没有任何政府补贴，完全需要自己扛。和公立医院相比，在起跑线上就已经输了。

税收方面。公立医院除了个人所得税外没有其他税费杂费，还有拨款支持，而非营利性质的社会办医疗机构除了没有营业税，其他税种还很多。至于营利性的社会办医疗机构，则要缴纳所有的税，没有任何减免。

规培方面。有地方反映，社会办医院的医生参加了全科医师培训，但不让注册全科，其他同期参加培训的公立医院医生就可以增加全科执业范围。

可见，在同公立医疗同等待遇方面，还有很多的问题亟待解决。

三、发展社会办医背后的思想碰撞

1、医改思维的剧烈碰撞

在我国建立社会主义市场经济秩序的同时，我们仍然保留了计划经济残余观念，并在很大程度上继续干扰决策层和广大民众的思维方式。譬如，医疗服务体系应该政府主导还是市场主导？逐利是进步的动力还是贪婪的原罪？醫疗是不是服务行业？激发医生积极性是靠讲政治讲奉献还是绩效利益？

我国用40年的时间走完发达国家200年的经济路程，但思想却没有走过200年历程，因此形成了思维意识上的巨大鸿沟，其多元化特性也使问题认知变得更加复杂。

2、社会办医疗机构能否参加分级诊疗？

社会办医疗机构能否纳入分级诊疗体系，是根据其能否提供所需的医疗服务，而不是根据其产权性质。英国的分级诊疗取得了举世公认的成绩，其初级保健体系75%是由私营医疗机构提供，这是社会办医疗机构参加分级诊疗的一个实证。

现在医联体建设仅仅是公立医疗机构之间的上下联合，而把民营医疗机构排除在外，对民营医疗机构发展带来不利影响。

四、发展社会办医的路径

1、统一思想认识

一是公益性和逐利性并不冲突。逐利性是人类前进的动力而不是原罪，强调医疗服务市场是逐利的还是公益的没有任何意义，关键在于是否有公平竞争的市场，能否给广大人民群众提供质优价廉的医疗服务。在公平竞争的市场中，逐利性不但不是坏事，还可以充分调动社会办医的积极性，使医疗资源丰富起来，使供方产生竞争，需方自由选择医疗服务，看病不再难不再贵。这样的医疗服务市场对老百姓益处多多，其“公益性”自然体现。

二是适当的市场竞争是必要的。优质的产品和服务需要在适度竞争的环境下产生。在没有平等竞争的市场中，垄断者没有市场竞争压力，不仅市场价格调节机制失灵，我们选择产品和服务的权利也难以保证。比如我国的医疗服务体系长期处于总量不足、结构性失衡的局面，公立医院处于垄断地位，患者几乎没有话语权，也没有用脚投票的权利，看病难看病贵也成了难以解决的常态。

2、给予社会办医明确的定位，不能划小圈子

社会办医不是拾遗补缺，而是活化医疗服务市场的一剂良方。不能像现在这样，既有“国家队”垄断医学高精尖技术前沿，同时又将社会办医疗机构排斥在基本医疗服务体系之外。建立有适度竞争的医疗服务市场，政府部门制定竞争规则并对竞争者一视同仁，不能针对社会办医设定各种各样的限制，划小圈子。

3、打破医生的管理体制

僵化的医生管理体制一直是提高医疗服务能力和供给量的严重阻碍。必须要做到：一是公立医疗机构工作人员去编制化，与医生签订劳动合同；二是医生处方权跟随医生，而不是固化在医院；三是医院面向社会招聘、自主招聘医生；四是鼓励医生自由流动，自由执业，而非多点执业。

4、多措并举推进社会办医健康发展

① 编制更具操作性的发展规划，加快国家相关政策的落地。

② 拓宽社会办医领域和模式。支持社会资本举办高水平、品牌化、规模化的综合医院。鼓励社会资本直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。同时严格控制城市大型公立医院发展规模。支持通过民办公助、公办民营、社会资本与公立医院合资合作等方式发展非营利性医疗机构。鼓励探索举办混合所有制医疗机构，鼓励有资质人员依法开办个体诊所。

③ 自主的药品采购政策。社会办医疗机构可不参加政府药品集中采购活动，拥有自主采购和使用药品的权利。但纳入基本医保定点范围的社会办医疗机构的药品零售价，不得高于同期、同厂家、同品规药品集中采购结果确定的限价。

④ 纳入分级诊疗体系。把不需要到三级医院的常见病、多发病下放到基层。“基层”的概念应该更加宽泛，不仅是公立医疗机构的社区卫生服务中心，还应该包含社会资本创办的非营利性医疗机构。凡是能够承担常见病、多发病在基层治疗能力的医院，都应该在分级诊疗中充当“守门人”的角色。

⑤ 政策一视同仁。医保经办机构要把放、管、服做到位。放，就是不要设各种各样的门槛，该进的都应该进；管，要严格监管；服，是要做好服务，不能有歧视性标准，对待社会办医要和公立医院一视同仁。卫生部门要加强专业人员培养和引进，在医疗卫生专业技术人才继续教育、职业技能培训、全科医生培养和住院医师规范化培训方面，对社会办医疗机构一视同仁。

⑥ 加强监管和政策引导。将社会办医疗机构纳入医院等级评审体系、医疗监督执法和医疗质量监管范围，将其诚信经营和执业情况纳入公共信用信息平台。规范医疗广告和相关信息发布，依法打击各类违法违规行为。建立“黑名单”制度和退出机制，实现对社会办医疗机构全过程监管的制度化、常态化。引导社会办医疗机构及其从业人员增强诚信意识，树立良好职业形象，加大对水平高、服务佳、社会责任感强、群众反映好的社会办医疗机构的宣传力度。发挥行业组织在倡导行业自律、反映行业诉求、维护行业权益等方面的作用。

最后，需要说明的是，社会办医疗机构还需要苦练“内功”，做好自身平台建设，确保医疗安全和医疗质量。同时要十分注重行业自律和自身品牌建设，不做投机倒把、自毁长城的短视行为，以此赢得百姓的信任，不断提升自身的公信力，促使社会办医疗服务市场进入良性健康发展阶段。

而针对莆田系民营医疗机构带来对社会办医的不良影响，需要从政府严格监管（准入、日常监管、退出）和行业自律（行业协会发挥作用）两方面来约束，避免坏的市场影响社会办医的声誉。endprint