十二指肠异位胰腺的临床特点及影像学误诊分析

夏振元，李伟雄，何 华，董 鑫

（广西医科大学第二附属医院放射科，广西 南宁 530000）

十二指肠异位胰腺的临床特点及影像学误诊分析

夏振元，李伟雄，何 华，董 鑫

（广西医科大学第二附属医院放射科，广西 南宁 530000）

目的：探讨十二指肠异位胰腺的临床特点和CT表现。方法：回顾性分析影像学误诊但经病理证实的10例十二指肠异位胰腺患者的临床及影像资料，分析患者的主要临床表现、病变部位、病变形态特征、长径（LD）与短径（SD）比值范围，以及病灶与正常胰腺组织CT值的差异性。结果：主要临床表现：反复腹痛伴腹胀5例，黑便3例，黄疸2例；影像学表现：2例病灶未见显影，分别位于十二指肠乳头部和Vater壶腹；8例可见病灶均表现为位于Vater壶腹以上的结节性病灶，其中6例基底部呈山田Ⅱ型，7例腔内生长，5例密度均匀且边界清晰；8例可见病灶LD/SD值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24，5例LD/SD＞1.4；病灶实质区平扫及静脉期 CT 值稍低于同层正常胰腺组织（t=-3.41，-1.00，P＜0.05），差值均数仅分别为（6.38±2.45）HU、（5.25±3.33） HU，肉眼观难以分辨；误诊情况：4例误诊为平滑肌瘤或炎性息肉，4例误诊为间质瘤；2例误诊为壶腹周围癌。结论：十二指肠异位胰腺影像学多表现为宽基底、腔内生长、边界清晰、密度均匀、强化方式及程度与正常胰腺基本一致的结节，但当病灶表现不典型（如边界不清、密度不均、未见显影）时易造成误诊。临床工作中加强对本病的认识，充分结合临床表现，有助于做出提示性诊断。

胰腺疾病；十二指肠疾病；体层摄影术，X线计算机

异位胰腺（Heterotopic pancreas，HP）是一种先天性移行变异，消化道尤其是十二指肠是其好发部位之一，此类患者临床表现多以不同程度的腹痛、黄疸、消化道出血等继发性症状而就诊；影像学表现多与临床表现“不一致”而被误诊为其他病变，导致病情延误或过重评估。笔者对本院资料完整的10例HP患者的临床及影像学表现进行分析总结，以期提高对本病的术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014—2016年经病理证实、术前误诊的10例十二指肠HP，全部为男性，年龄17～78岁,平均58.6岁，10例十二指肠异位胰腺均为单发病灶，8例位于十二指肠乳头以上，2例位于Vater壶腹及周围乳头部；8例病灶形成宽基底结节状 （图1，2）；发生于十二指肠乳头部及Vater壶腹者表现为病灶处管壁增厚，未形成结节。术后病理10例均为异位胰腺，8例位于黏膜下层；2例位于肌层；病理分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型4例；2例病变内存在息肉样或腺瘤样增生；4例病灶间夹杂数量不等的结缔组织（图3）；3例病灶自身合并慢性炎症，密度不均（图4，5）、2例病灶内并存上皮乳头状增生（图6）。10例患者均经腹切除或经胃镜套扎切除，术后随访6～18月，未见复发。

1.2 MDCT检查

采用GE公司Light Speed 64 VCT扫描仪，对病变部位进行常规扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～250 mA，层厚5 mm。增强扫描：经肘前静脉高压注入非离子型碘对比剂80 mL（碘海醇300 mgI/mL），注射流率 3.0 mL/s，剂量为 1.5 mL/kg。注射对比剂后间隔约30 s后行动脉期扫描，约65 s后行门静脉期扫描。原始数据在后台工作站重建冠、矢状位，重建层厚2 mm，间隔2 mm，部分病变显示不清者，再进行多角度多平面分析。

1.3 图像分析及数据处理

由2名有经验的放射诊断医师在不知病理结果的情况下对病变的部位、形态、长径（LD）与短径（SD）、密度以及强化方式、程度进行测量、分析，并结合临床表现作出诊断，结论不一致时通过协商讨论达到一致。所得最终CT值为两位医师测得病变实质区CT值的平均值。差值=正常胰腺CT值-异位胰腺CT值；测量感兴趣区（ROI）选择病灶或正常胰腺密度均匀，强化均匀，避开较大血管及导管扩张的部位。

统计学方法：使用SPSS 18.0软件，采用完全随机设计两样本比较的t检验分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床表现与合并症或并发症

5例主要表现为腹痛伴腹胀，伴或不伴反酸、嗳气、恶心、呕吐，3例主要表现为黑便，2例以黄疸为主要表现并伴轻度上腹不适。3例病灶及周围处黏膜出现水肿、糜烂，6例合并不同程度的慢性糜烂性胃窦炎或慢性非萎缩性胃窦炎；5例合并慢性非萎缩性胃炎。

2.2 MDCT表现

2例病灶位于Vater壶腹周围，未见显影；其余8例可见病灶，6例呈山田Ⅱ型，腔内生长者7例，密度均匀且边界清晰者5例；LD/SD值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24，5 例 LD/SD＞1.4；病灶实质区平扫及静脉期CT值稍低于同层正常胰腺组织（t=-3.41，-1.00，P＜0.05），详见表1。

2.3 误诊结果

4例误诊为平滑肌瘤或炎性息肉，4例误诊为间质瘤；2例误诊为壶腹周围癌。

图1 ～3 十二指肠降部HP，腔内生长（↑）。图1：平扫密度稍低于正常胰腺。图2：静脉期强化不均，但实质区强化程度类似于正常胰腺。图3：病理（HE）：黏膜下异位胰腺伴慢性炎症，导管扩张，其间夹杂较多肌纤维组织并局部上皮乳头状增生（↑）。Figure 1～3. HP located in the cavity of the descending part of duodenum(↑).Figure 1：The density is lower than the normal pancreas on plain CT scan.Figure 2：The lesion with heterogeneous enhancement on venous phase CT scan.However,the enhancing extent of solid area is similar to normal pancreas.Figure 3：Pathological result(HE)：submucosal heterotopic pancreas with chronic inflammation,pancreatic duct dilatation,mixed with muscle fiber and epithelial papillary hyperplasia(↑).

3 讨论

3.1 临床表现与病理生理学基础

图4 ～6 十二指肠球降移行部HP。图4，5：可见基底部呈山田Ⅱ型、腔内生长、长轴与肠壁平行的病灶（↑），平扫密度及静脉期强化与正常胰腺基本一致。图6：病理（HE）：黏膜下HP，其间穿插肌纤维束（↑）。Figure 4～6. HP located in the junction between duodenal bulb and descending duodenum.Figure 4,5 show a lesion of Yamada typeⅡof intracavitary distribution,with its long axis parallel to the intestinal wall and isodensity on plain CT scan and venous phase scan(↑).Figure 6：Pathological result(HE)：submucosal heterotopic pancreas with interpolated muscle fibers(↑).

HP是一种先天性胰腺迷走畸形，是指在正常胰腺以外生长的具有独立血供及神经支配的孤立胰腺组织，任何年龄均可发病，好发于胃、十二指肠等消化道空腔脏器，偶见于纵隔、胆囊[1-2]。十二指肠HP，以Vater壶腹以上多见，且多位于黏膜下层，少数位于肌层或浆膜层[3]，本组病例中8例位于Vater壶腹以上，8例位于黏膜下层，2例位于肌层，与文献报道相符。消化道HP临床多表现在继发性或基础性病变的基础上，且以非特异性消化道症状为主[4]，如腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消化道出血甚至穿孔等，发生于Vater壶腹部者亦可以引起梗阻性黄疸等症状。据文献介绍，HP自身的炎症性或肿瘤性疾病、病变占位效应以及外分泌胰酶的作用所引发的胃肠道炎症、胆胰管梗阻是其相应临床表现的基本原因[5-6]。本组10例十二指肠HP中，以腹痛、腹胀为主者5例，表现为黑便者3例，黄疸者2例，本组所出现的临床症状均可由文献所阐述的病因解释。经胃镜确诊，继发病灶周围黏膜炎症或糜烂的3例，合并慢性糜烂性胃窦炎或慢性非萎缩性胃窦炎的6例，5例合并慢性非萎缩性胃炎。虽然HP患者所合并的胃肠道炎症与其自身的占位效应以及外分泌功能是否存在直接关系尚需进一步研究，但本病较高的胃肠道炎症合并率，亦应当引起我们的足够的重视，尤其是年轻患者，电子胃镜发现十二指肠占位合并胃窦炎时，应当优先考虑本病的可能。

3.2 影像学表现与病理学基础

文献报道[7-8]：基底宽，腔内生长、密度均匀、边界尚清楚及病灶实质主要强化程度及方式类似于正常胰腺是HP的重要影像学特点。Kim等[9]通过对消化道HP、间质瘤及平滑肌瘤的研究认为，LD/SD＞1.4时，HP可能性大。本组病例中，6例呈山田Ⅱ型，LD/SD 值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24；7 例腔内生长，5例密度均匀且边界清晰，与文献报道相符。病灶的这种形态学特点可能与十二指肠蠕动时食物对病灶的挤压有关，但尚无明确研究证据表明。HP的强化程度及方式与其病理分型以及自身是否存在基础性病变有关[10-12]：在不合并自身基础性病变的前提下，Ⅰ型因以腺泡构成为主，平扫密度稍低，而强化则高于正常胰腺；Ⅱ型由于构成成分及比例接近于正常胰腺，其平扫密度及强化程度与正常胰腺组织基本一致，Ⅲ型因以导管构成为主，平扫及强化则低于正常胰腺；本组病例中Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，可见病灶实质区平扫、门静脉期CT值均稍低于同层正常胰腺组织，差异均有统计学意义 （t=-3.41，-1.00，P＜0.05），结果与马得贝等[13]研究结果不一致，这可能不仅与本组所统计病例的病理类型及其构成比不同有关，还与本组病例所合并的自身疾病（如炎症）及病灶内并存的其他组织学成分（如增生上皮、息肉样或腺瘤样组织及纤维结缔组织）有关。然而，本组研究结果虽存在差异，但平扫及静脉期CT值差值均数仅分别为（6.38±2.45） HU、（5.25±3.33）HU，差异均值较小，肉眼难以分辨，强化程度亦可认为与正常胰腺组织基本一致。

3.3 误诊分析及鉴别诊断

本组病例误诊率100%。被误诊为平滑肌瘤或炎性息肉的4例均具有典型表现；误诊为间质瘤的4例，1例体积较大，3例密度不均，强化不均；误诊为壶腹周围癌的2例，仅表现为胰管、胆管扩张。通过对本组误诊病例的分析，笔者对误诊原因及相关鉴别诊断总结如下：①本病发病率低，临床对本病认识不足，未能充分结合影像学及临床表现是误诊的主要原因；②部分病灶影像学表现不典型是致其误诊的重要因素。基于以上思考，加强对本病的认识，分析诊断时充分结合影像学及临床表现，是降低误诊率的关键途径；与此同时还需要与以下疾病相鉴别：①十二指肠平滑肌瘤：基底部多呈山田Ⅰ、Ⅱ型，一般就诊时体积较大，有腔外生长趋势，强化程度多明显低于正常胰腺[9]；②十二指肠腺瘤性息肉：以降部多见，基底部多呈山田Ⅲ、Ⅳ型，瘤体多呈圆形或椭圆形，直径多数＜3 cm；③良性胃肠道间质瘤：好发于胃大弯侧及胃窦部，十二指肠少见，多呈膨胀性腔外生长，病灶以梭形细胞构成为主，静脉期CT值明显低于正常胰腺；④壶腹周围癌：胆总管下段癌多引起病变部胆管呈截断样改变且“双管征”较多见[14]，可合并近端胆管“软藤状”扩张，而HP属于良性病变，胆管梗阻多呈“鼠尾状”狭窄，近端胆管呈“枯枝状”扩张，超声内镜检查有一定的鉴别价值[15]。但仅表现为肠壁增厚或胆管扩张的HP与早期十二指肠乳头癌及十二指肠癌鉴别困难。

总之，十二指肠HP临床和CT表现具有一定的特征性，与正常胰腺组织对比分析，有利于对典型病例作出正确诊断；临床工作中加强对本病的认识，仔细观察CT征象并结合临床资料，有助于对不典型病例做出提示性诊断，但最终确诊仍需依靠病理学检查。

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Clinical characteristics and imaging misdiagnosis analysis of duodenal heterotopic pancreas

XIA Zhen-yuan,LI Wei-xiong,HE Hua,DONG Xin
(Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530000,China)

Objective:To analyze the clinical characteristics and CT findings of heterotopic pancreas in duodenum.Methods:The clinical and imaging data of 10 patients with heterotopic pancreas in duodenum were reviewed retrospectively,which were confirmed by pathology but misdiagnosed by imaging.Clinical manifestations,morphological characteristics,the ratio range between longitudinal diameter(LD)and short diameter(SD)and the differences in CT values between normal pancreas and the lesions were analyzed.Results:Main clinical manifestations in these patients were as follows：recurrent abdominal pain and distension in 5 cases,melena in 3 cases and jaundice in 2 cases.In terms of imaging findings,two lesions were not shown on CT which were located in duodenal papilla or Vater ampulla,and eight cases showed nodular lesions which were all above Vater ampulla.Six cases were Yamada typeⅡ,seven cases were intracavitary,five cases showed clear margin and homogeneous density.The LD/SD values in eight cases were from 1.14 to 1.92,which was 1.52±0.24 in an average,LD/SD were above 1.4 in 5 cases.In the plain phase and the portal vein phase,CT values of the lesions were slightly lower than normal pancreas(t=-3.41,-1.00,P＜0.05),the mean differences were only(6.38±2.45)HU and(5.25±3.33)HU respectively,which were indistinguishable to naked eyes.In the aspect of misdiagnoses,four cases were misdiagnosed as leiomyomas or inflammatory polyps,four cases as gastrointestinal stromal tumors(GIST),two cases as periampullary carcinomas.Conclusion:The imaging findings of heterotopic pancreas in duodenum are nodules with broad base,intracavitary distribution,clear margin,homogeneous density and the similar characteristics of enhancement to normal pancreas.However,atypical imaging findings may lead to misdiagnosis.Further understanding of the disease as well as fully combining with clinical features are of vital importance for diagnosis.

Pancreatic diseases;Duodenal diseases;Tomography,X-ray computed

R657.53；R656.6；R814.42

A

1008-1062（2017）07-0500-04

2016-10-24；

2016-12-03

夏振元（1986-），男，河南商丘人，在读硕士研究生。E-mail：2455096787@qq.com

李伟雄，广西医科大学第二附属医院放射科，530000。E-mail：liwx668@sina.com