上海精神卫生服务的现状与前瞻

谢 斌

上海精神卫生服务的现状与前瞻

谢 斌

作为中国现代化、国际化程度最高的城市，上海的精神卫生服务从需求到供给和管理，均面临诸多特殊难题。这些难题的破解也很难简单照搬或者复制他人经验。新中国成立以来，经过几代精神卫生工作者艰苦卓绝的努力，以重性精神病“三级防治”为核心的精神卫生服务“上海模式”[1]已经名扬海内外。进入新千年以来，通过顶层规划设计，以政策和立法为引领，上海市的精神卫生服务正跨入一个新时代，“2.0版上海模式”的逐步成型已经曙光初显。本文拟通过现状分析，聚焦当前存在的几个主要问题，并提出进一步完善上海精神卫生服务的政策建议。

1 现状和问题

1.1 上海精神卫生服务的外部环境

从精神卫生服务需要着眼的整体环境特点看，上海处于中国改革开放的最前沿，具有人口多、密度大、国际化程度高、经济社会发展水平高、医疗资源相对丰富等特点。2016年底，上海市户籍人口为1,439.5万，常住人口已达2,419.7万，每平方公里3,817人，人均GDP已超过1.7万美元。全市卫生技术人员达89.76人/万人口（高于全国平均58.25/万人口的水平），其中执业（助理）医生6.55万、注册护士7.94万[2]

在政策环境方面，新医改以及上海科创中心、健康上海的建设，为新时期上海精神卫生事业的推进注入了活力。近年来，精神卫生工作得到社会的广泛关注和政府高度重视。2013年5月《中华人民共和国精神卫生法》[3]以及2015年3月新修订的《上海市精神卫生条例》[4]的实施，为上海精神卫生事业的发展带来了更大的机遇和挑战。

与此同时，上海也面临着全球大都市共有的重大战略性挑战。包括：①生活节奏快、竞争压力大等使得孕产期妇女、在校学生、外来务工人员、职场白领等特定人群心理健康问题凸显。②都市化、老龄化、家庭结构变化、生活方式改变等造成的精神障碍疾病谱变化，焦虑、抑郁、成瘾、应激、痴呆等的患病率不断攀升。③实现人民健康与城市经济社会协调发展、提升全体市民幸福感、打造卓越的全球城市等重大议题，也对精神卫生领域提出了诸多亟待破解的难题。

随着社会经济快速发展，生活节奏加快、竞争加剧等，心理健康问题日益凸显。2009年流行病学调查结果显示，上海市民心理行为问题和精神障碍的终身患病率达 18.99%，现患病率为12.19%，其中符合精神疾病诊断标准的有8.37%，重性精神病患病率为 0.49%。焦虑、抑郁、酒依赖等问题呈明显上升趋势[5]。

1.2 精神卫生工作的内部基础条件

上海已经具有国内最丰富的精神专科临床资源。2015年底，全市卫生计生系统有三级精神卫生专科机构1家，二级精神卫生专科机构17家；市、区两级共有疾病预防控制精神卫生分中心18家。此外民政系统有二级精神卫生专科医疗机构3家，公安系统有强制医疗所1家。全市精神科核定床位9,263张（实际开放床位14,267张），有精神卫生专业技术人员3,729人，其中精神科医生1,051人。见表1。

表1 上海市与全国精神卫生服务资源比较（1/105）[6]

此外，本市已经形成由心理咨询师、心理治疗师、社会工作者、公共卫生人员、康复师等组成的多学科团队，参与到患者的管理服务和康复训练中。非专科医疗服务也正逐步拓展。全市10家三级综合性医院和7家二级综合性医院开设有精神科或心理治疗门诊，通过专业培训，提高了综合医院医师对焦虑、抑郁等疾病的识别和诊治能力。242家社区卫生服务中心均配备了专（兼）职精神卫生工作人员。残联、民政等部门组织街道、乡镇政府在全市221个社区建立了精神障碍患者康复机构“阳光心园”。全市已有社区精防工作人员共计255人，其中医生191人[7]。

上海市民的心理健康素养也普遍较高。近年来，通过广泛的精神卫生宣传教育，特别是针对青少年、在职人群、社区老年人等不同群体的定向健康教育，取得了良好的成效。2016年市民精神卫生核心知识知晓率达到 75.7%，呈持续提高态势。

“十二五”期间，政府对精神卫生工作空前重视，通过深化医药卫生体制改革、科技创新、制度创新、供给侧结构性改革等，创建了有利于精神卫生发展的法律政策环境，并采取了系列保障措施巩固和完善了三级精神疾病防治网络，精神卫生服务能力不断提高，极大地促进了精神卫生事业的快速发展。截至2016年底，全市登记在册严重精神障碍患者 114,962人，报告患病率4.75‰，检出患者管理率 99.28%，规范管理率97.36%，各项指标在全国名列前茅，严重精神障碍患者肇事肇祸率持续维持在历史低位[7]。

1.3 当前存在的主要问题

虽然上海市的精神卫生工作已经走在全国前列，但精神卫生领域全国普遍存在的共性问题在上海也仍存在。从现状来看，上海更显突出或具有紧迫性的问题主要表现在以下方面。

1.3.1 管理和服务体系有待进一步完善

现有管理体制机制的主要构架是建立在严重精神障碍三级防治网络基础之上的。围绕社会经济发展以及全民心理健康需求，上海的精神卫生统筹规划还有进一步完善的空间。比如，领导和协调机制需要适应心理健康促进、精神障碍预防等领域的工作；医疗资源配置要在更加合理和高效的专科服务基础上，进一步满足轻型精神障碍诊疗、各类重点人群心理健康服务等需求；各级各类服务机构之间功能定位有待进一步明晰、服务衔接应当更加密切。同时，与老龄化、城市流动人口增加等问题配套的精神卫生服务如老年和慢性患者养护服务、心理急救（危机干预）服务等，目前尚存在盲区。

1.3.2 服务模式仍显陈旧

精神卫生的管理理念和服务观念尚未根本转变。现有医疗服务仍以专科医院为主，主要针对严重精神障碍患者，以门诊和封闭式、长期住院为主，仅 1家三级综合医院有精神科病房。社区服务也主要针对严重患者，以危险性管控、精神残疾康复为主。由于“供给侧”问题没有解决，精神卫生服务的求助行为也就难以改变。调查显示，上海市民因情绪或精神健康等问题寻求心理健康或精神卫生专业服务的比例仅6.9%；即使是目前正患有精神疾病，近1年内也仅4.1%的人去专业机构求助、3.0%的人求助于非精神专业人员[5]。

1.3.3 人力资源和服务质量与社会经济的发展不协调

从绝对数看，上海精神卫生医疗资源已经远高于国内平均水平，与多数较发达国家相近。但从表1看，相对于服务需求以及硬件条件（如医疗机构数和开放床位数），专业人员数量还有差距，甚至尚未达到全国平均水平，难以满足工作需要。此外，现有人员结构仍不合理，心理治疗师、社工、康复治疗师等专业系列尚未充分发育完成，且管理存在漏洞。预防、康复等工作获得资源较少且质量参差不齐。精神卫生的公共卫生职能体现不足，社区服务短板明显。市民较高层次的心理健康需求仍难满足。社区特定人群如空巢老人、失学失管青少年、无业人员、流动人口、重返社区的违法犯罪人员等的精神健康问题因专业人员短缺而难以得到充分关注。

2 可采取的主要措施

在基本满足严重精神障碍患者医疗需要的基础上，上海已经具备供需双方条件，从更高、更广角度关注全市性的管理与服务体系完善。主要思路应当体现三个转变：从疾病导向向健康导向转变、从多头管理向统筹协调转变、从单一渠道向多渠道提供服务转变。

2.1 完善人力资源，提升服务效率与质量

服务模式调整和创新，应当聚焦于大力发展多学科团队，对服务进行结构调整与资源整合，改变碎片式服务，从而改善和提高服务的效率与质量。当前急需发展的是从事精神卫生工作的公共卫生医师、心理治疗师、康复师、社会工作者等专业人员。结合国内外经验，可以通过将精神科医师等纳入区域紧缺卫生人才培养系列，加大人才引进和培养力度来逐步实现。为此还需要制定配套的优惠政策，解决职称、待遇等困难。结合深化人事薪酬制度改革，应当研究制定精神卫生体系中各类专职人员的薪酬待遇和绩效考核办法，体现精神卫生工作的真实劳务价值。从长远看，教育部门还应加强精神医学、应用心理学、社会工作学等精神卫生相关专业的人才培养工作。

2.2 完善保障措施，优化管理与服务体系

与人力的补充同步，精神卫生服务体系还需要持续完善和优化。由于上海已在国内率先开展并修订完成精神卫生立法，政策具有延续性并得到法律保障。因此要更加注重服务的可及性、便利性、公平性、规范性问题。目标是建成结构合理、分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的精神卫生服务体系，基本满足市民精神健康需求，保障经济社会发展。

在深化医改大背景下，可以探索建立市、区精神卫生机构一体化管理机制，统筹、优化、整合专科医疗机构资源配置，促进精神疾病预防管理与临床诊疗服务的全面融合。在此基础上真正落实分级分类管理要求，提升服务能级和效率。作为专科服务的补充，还应继续推进二级以上综合性医疗机构设置精神科或心理治疗科，在各临床科室诊疗服务中普及心理咨询和心理治疗技术的应用。还要大力推进精神障碍康复与养护机构建设，或者鼓励通过政府购买服务等形式提供精神障碍患者养护服务。

与体系建设相配套，还需要加强精神卫生相关的科学研究，提升信息化管理水平，推动疾病的监测、预防、诊疗、康复等业务信息综合管理和利用，实现基于互联网的分级诊疗和医疗服务整合。

随着服务体系逐步健全、服务能力不断提升，尤其是《关于加强心理健康服务的指导意见》[8]等政策出台，上海对于精神卫生领域潜在的一些变革也需提前加以筹划和准备，如：多元化投入、多专业参与、分层次、个性化的服务；以功能康复为目标的患者援助项目；以减轻疾病负担为目标的社会支持项目；以心理健康教育、心理咨询、心理治疗、心理危机干预等为主的“心理健康服务”等[9]。

2.3 关注全民心理，加强重点人群心理健康服务

根据上海地方特点，应重点加强儿童青少年、妇女、老年人、职业人群、残疾人、外来流动人员、社区矫正人员等人群的心理健康服务，并大力推进心理援助和心理危机干预等工作。

在儿童青少年心理健康方面，要发挥各级各类学校心理健康教育机构以及心理咨询教师的作用，通过建立学生心理健康档案、心理健康筛查评估制度、巩固完善“医教结合”工作机制等，强化学生心理健康监测、心理健康教育与健康促进、心理咨询和心理康复服务，并为有严重心理行为问题或处于心理危机状态的学生提供专业评估、转介、干预、治疗等服务。

在妇女心理健康方面，重点要强化对不同生理阶段女性的心理健康服务。妇幼保健机构、助产医疗机构及其他相关医疗机构是开展这些工作的最重要场所。

在老年人心理健康领域，主要应依托社区、基层医疗机构、老年协会、托养机构等服务平台，广泛开展老年心理健康教育，丰富老年人精神文化生活，为空巢、失能、失智等老年人群提供心理辅导、情绪疏解、悲伤抚慰、家庭关系调适等心理健康服务。同时开展老年期痴呆、抑郁等的预防、早期识别与干预。

针对职业人群，用人单位可以通过单位文化建设创新，创造有益于职工身心健康的工作环境，开展心理健康教育和培训、心理评估、心理咨询与疏导、转诊转介等服务，改善员工的心理健康。

针对残疾人和其他特殊人群心理健康问题，相关部门应根据其身心特点，加强心理疏导和危机干预，提高承受挫折、适应环境的能力，消除歧视，帮助其融入社会。要鼓励专业社会工作者、志愿者等参与特殊人群的心理健康服务。

[1]Chang D F, Xu Y, Kleinman A, et al. Rehabilitation of schizophrenia patients in China//Cohn A. World mental health casebook[M]. Geneva, World Health Organization, 2002:27-50.

[2]上海市人民政府. 2016年上海市国民经济和社会发展统计公[EB/OL]. (2017-03-02). [2017-09-30].http://www. shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2318/nw 26434/u21aw1210720.html.

[3]中华人民共和国精神卫生法[EB/OL]. (2012-10-26).[2017-09-30]. http://www.gov.cn/flfg/2012-10/26/con tent_ 2253975.htm.

[4]上海市精神卫生条例[EB/OL]. (2015-01-09). [2017-09-30]. http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2373/n2374/n2378/u1ai135116.html.

[5]上海市卫生局. 居民心身健康调查[EB/OL]. (2010-10-09). [2017-09-30]. http://xwwb.eastday.com/x/2010 1009/u1a809249.html.

[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2016中国卫生计划生育统计年鉴[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2016.

[7]上海市卫生和计划生育委员会. 上海公共卫生年报[R]. 上海, 上海市卫生和计划生育委员会, 2017.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会, 中共中央宣传部, 中央社会治安综合治理委员会办公室, 等.关于加强心理健康服务的指导意见[EB/OL]. (2017-01-19). [2017-09-30]. http://www.nhfpc.gov.cn/ jkj/s5888/201701/6a5193c6a8c544e59735389f31c971d5.sh tml.

[9]Xie B. Strategic mental health planning and its practice in China: retrospect and prospect[J]. Shanghai Arch Psychiatry, 2017, 29(2):115-119.

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海，200030。

谢斌（1964—），男，教授，主任医师，主要从事司法精神病学、精神卫生立法与政策等研究，xiebin@smhc.org.cn。

2017-10-09。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705003