关节镜下关节囊活瓣切除术治疗复发性腘窝囊肿的疗效观察▲

黄林科 徐友高 王 勇

(广西医科大学第四附属医院骨病关节外科，柳州市 545005)

关节镜下关节囊活瓣切除术治疗复发性腘窝囊肿的疗效观察▲

黄林科 徐友高*王 勇

(广西医科大学第四附属医院骨病关节外科，柳州市 545005)

目的探讨关节镜下关节囊活瓣切除术治疗腘窝复发性囊肿的临床疗效。方法接受关节镜后内侧入路关节囊活瓣切除术治疗的复发性腘窝囊肿患者28例，全身麻醉后通过标准前外和前内入路处理膝关节腔内病变，对撕裂的半月板进行修整、将过度增生的滑膜及滑膜皱襞切除，取出游离体，关节内软骨退变初进行电凝去神经化。通过前外入路经股骨内髁与后交叉韧带间隙进入后内侧间室，找到内侧的滑膜皱襞，注射美兰，标记囊肿在关节腔的开口。建立后内侧入路，置入刨刀及等离子刀扩大开口，清理皱襞上的滑膜并切除囊壁组织。术后随访6～18个月，采用Rauschning和Lindgren评分对手术疗效进行评价。结果患者均伴有不同程度的关节内病变，术后的Rauschning和Lindgren的分级均较术前改善。患者临床症状均得到缓解，有2例再次出现复发。结论关节镜下关节囊活瓣切除术治疗复发性腘窝囊肿具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但仍可能出现复发、血管神经损伤等并发症。

复发性腘窝囊肿；关节镜；关节囊活瓣切除术；疗效

腘窝囊肿即Baker′s囊肿，常与膝关节腔相通，一般与关节内退变相关，是腘窝滑液囊肿的总称，以发生于半膜肌和腓肠肌之间的滑囊多见[1]。腘窝囊肿为良性肿块，无症状的囊肿可予以保守治疗，但对于有症状或短期内复发的腘窝囊肿应考虑手术治疗。腘窝囊肿具有较高的复发率，如何解决腘窝囊肿切除后复发的问题，是治疗有症状腘窝囊肿的关键。本文通过回顾性分析28例复发性腘窝囊肿采用关节镜关节囊活瓣切除术治疗后的临床疗效，探索复发性腘窝囊肿的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2013年1月至2016年12月我院收治的28例复发性腘窝囊肿患者，首次手术方式均采用传统后路弧形切口切除囊肿后结扎囊肿蒂部，自传统方式切除到复发就诊时间为3～24个月(平均7.8个月)。28例均为单侧发病，其中男13例，女15例，年龄35～64(48.62±5.17)岁。主要症状表现为腘窝后方肿物再次凸起，膝关节后方酸胀不适，屈膝受限。

1.2 手术方法 所有病例均采用关节镜下膝关节后内侧入路关节囊活瓣切除术，由同一组手术医师完成，并采用相同的健侧俯卧漂浮体位，使用Smith amp; Nephew Arthroscopes System直径4 mm、30°关节镜。全身麻醉后通过标准前外和前内入路处理膝关节腔内病变，对撕裂的半月板进行修整，将过度增生的滑膜及滑膜皱襞切除，取出游离体，关节内软骨退变初进行电凝去神经化。通过前外入路经股骨内髁与后交叉韧带间隙进入后内侧间室，找到内侧的滑膜皱襞，注射美兰，标记囊肿在关节腔的开口。建立后内侧入路，置入刨刀及等离子刀扩大开口，清理皱襞上的滑膜并切除囊壁组织。

1.3 术后康复方法 术后使用弹力绷带加压包扎患肢膝部及以下肢体48 h，并用冰袋外敷患侧膝关节1 h/d，共3 d。常规应用止痛药物缓解术后疼痛，术后第1天即可根据疼痛情况主动屈伸膝关节及下地行走，并逐渐增大屈膝角度，术后1周内完全恢复正常运动。

1.4 评价方法 使用Rauschning和Lindgren分级[2]对患者术前及术后膝关节功能进行评估：0级，膝关节无肿胀、疼痛及活动受限；Ⅰ级，膝关节轻度肿胀(或)和剧烈运动后腘窝处有紧张感，有轻度活动受限；Ⅱ级，膝关节正常行走后有疼痛、肿胀，明显活动受限lt;20°；Ⅲ级，休息时膝关节也可出现肿胀和疼痛，关节活动受限gt;20°。

2 结果

28例患者均伴有不同程度的膝关节内病变，其中膝关节软骨损伤14例，内侧半月板撕裂8例，外侧半月板撕裂4例，关节内游离体2例。术中有1例患者因解剖不清晰，损伤小隐静脉近腘静脉处，术中中转切开修复结扎。所有病例得到回访，随访6～18 个月(平均10．8 个月) ，症状均得到改善，Rauschning和Lindgren的分级与术前比较都得到改善，见表1。2例患者再次出现腘窝囊肿复发，但无明显腘窝后疼痛。

表1 术前及术后Rauschning 和Lindgren 分级比较

3 讨论

腘窝囊肿的形成机制为关节液的单向流通的机制[3]，腘窝囊肿大部分都与膝关节腔相通，由于关节内软骨退变、骨关节炎改变、半月板损伤或游离体形成等关节内的病变，导致关节液持续产生过多，关节内压力增大，关节液通过腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入滑囊，并形成“单向活瓣”[4]，关节液只能进入腘窝囊肿而不能从腘窝囊肿返回关节腔，形成腘窝囊肿。传统手术单纯切除腘窝囊肿并缝合关节液的流通通道，并不能保证通道被完全封闭，更不能对抗关节腔内压力，易导致复发[5]。

本组病例均为复发性的腘窝囊肿，术中均可找到引起腘窝囊肿的原发基础病，证实了膝关节腔内病变是腘窝囊肿发生和发展的原因。有学者报道，仅单纯处理膝关节腔内的病变而不切除囊肿，在随访的1～3 年中，16例中仅有5例腘窝囊肿消失，不能获得良好的效果[6]。因此，治疗腘窝囊肿的关键是在处理膝关节腔内的原发病变并使关节腔与滑囊之间“单向通道”变为“双向通道”，可以有效治疗腘窝囊肿并减少复发率[7－8]。本组病例均在解决膝关节原发病后切除囊肿与关节腔之间的单向活瓣通道，有效改善患者症状，在随访过程中仅出现1例复发，取得了良好效果。但此术式对使用关节镜的技术要求较高[9]，特别对于复发的腘窝囊肿，由于解剖结构多不清晰，容易损伤血管神经，在手术过程中尤其注意通过前路找寻单向活瓣口并在囊内切除囊壁。

综上所述，在关节镜下处理膝关节原发病并切除囊肿与关节腔相通的单向活瓣、刨除囊壁的手术方法，即关节镜下关节囊活瓣切除术是治疗复发性腘窝囊肿的有效方法，具有出血少、创伤小、恢复快、复发率低等优点，但技术要求高，易出现损伤血管神经等并发症。

[1] Labropoulos N，Shifrin DA，Paxinos O．New insights into the development of popliteal cysts[J]．Br J Surg，2004，91(10):1313-1318．

[2] Rauschning W，Lindgren PG．Popliteal cysts (Baker＇s cysts) in adults．I．Clinical and roentgenological results of operative excision[J]．Acta Orthop Scand，1979，50 (5):583-591．

[3] Rauschning W．Anatomy and function of the communication between knee joint and popliteal bursae[J]．Ann Rheum Dis，1980，39(4): 354-358．

[4] Rupp S，Seil R，Jochum P，et al．Popliteal cysts in adults．Prevalence，associated intraarticular lesions，and results after arthroscopic treatment[J]．Am J Sports Med，2002，30(1): 112-115．

[5] Lindgren PG，Willén R．Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint．I．Anatomy and histology [J]．Acta Radiol Diagn (Stockh)，1977，18(5): 497-512．

[6] 肖尚东，宋庆华．关节镜下微创手术治疗继发型腘窝囊肿的临床疗效[J]．临床医学，2013，33(7):23-24．

[7] 李健，藏磊，朱文艺，等．腘窝囊肿的关节镜治疗[J]．中国微创外科杂志，2016，16(6): 529-531．

[8] Kim KI，Lee SH，Ahn JH，et al．Arthroscopic anatomic study of posteromedial joint capsule in knee joint associated with popliteal cyst[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(7): 979-984．

[9] Kongmalai P，Chernchujit B． Arthroscopic Treatment of Popliteal Cyst:A Direct Posterior Portal by Inside-Out Technique for Intracystic Debridement[J]．Arthrosc Tech，2015，4(2): e143-e148．

广西壮族自治区卫生厅科研课题(编号：Z2013625)

*通信作者

R 658.3

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.52

2017-06-21

2017-08-16)