老年2型糖尿病患者护理问题评估体系的构建

叶 蕊，苗秀欣，陈汉文，胡新林，郭惠丽，满孝云，林慧玲

（1.青岛大学护理学院，山东 青岛 266021；2.济宁医学院，山东 济宁 272000；3.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

老年2型糖尿病患者护理问题评估体系的构建

叶 蕊1，苗秀欣1，陈汉文2，胡新林3，郭惠丽1，满孝云1，林慧玲1

（1.青岛大学护理学院，山东 青岛 266021；2.济宁医学院，山东 济宁 272000；3.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

目的构建针对社区老年2型糖尿病患者护理问题评估体系。方法基于奥马哈问题分类系统，通过文献回顾和专家访谈，结合老年2型糖尿病患者的特点，应用德尔菲法，通过2轮15位专家咨询构建老年2型糖尿病患者护理问题评估体系。结果经过2轮专家咨询，最终形成一级指标4项、二级指标34项、三级指标143项的老年2型糖尿病患者护理问题评估体系。专家积极性为100%，专家判断系数为0.880，熟悉系数为0.770，权威系数为0.830。2轮各级指标的协调系数检验均具有统计学意义（Plt;0.01）。结论经专家咨询及修改、增删条目，本研究所构建的老年2型糖尿病患者护理问题评估体系结构清晰、内容全面，有利于社区护士全面有效评估老年2型糖尿病患者现存或潜在的护理问题。

老年患者；2型糖尿病；护理问题；奥马哈问题分类系统；评估工具

老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，其中绝大多数为2型糖尿病[1]。护理问题是指由护士发现并通过护理干预措施使患者的健康状况得到改善的健康问题[2]。老年2型糖尿病患者具有临床症状不明显、心脑血管合并症多、易发生低血糖等特点[3]。另外，患者由于疾病本身等原因比非糖尿病患者更容易出现跌倒、尿失禁、营养不良、睡眠障碍、多重用药等症候群[4]。针对老年2型糖尿病患者存在的护理问题多且复杂的现状，对其进行护理问题评估并给予护理干预显得尤为重要。随着我国人口老龄化程度日益加重，越来越多的老年2型糖尿病患者在社区接受康复治疗，而护理问题评估是护士制定护理计划、实施整体护理的首要步骤。然而，目前我国社区规范化的护理问题评估工具尚未建立，专门针对我国社区老年2型糖尿病患者护理问题的评估量表尚比较缺乏，老年2型糖尿病患者存在的护理问题得不到准确有效的护理评估。因此，本研究以奥马哈问题分类系统为框架，根据老年2型糖尿病患者疾病特点，应用德尔菲法构建老年2型糖尿病患者的护理问题评估体系，为社区护士规范、全面地评估老年2型糖尿病患者护理问题提供参考依据。

1 研究方法

1.1 设计专家咨询问卷

1.1.1 成立研究小组 研究小组由工作年限均在10年以上的1名护理硕士研究生导师，2名社区护理专家，1名临床护理专家，以及2名在读护理研究生组成。4名专家均为本科学历，副高以上职称，具有扎实的理论知识及丰富的工作经验。小组成员均对该研究课题的内容熟练掌握。研究小组的主要任务是：确定研究主题，编制专家咨询问卷，遴选专家，对专家提出的意见和建议进行整理统计和分析讨论。

1.1.2 初拟指标体系

1.1.2.1 以奥马哈问题分类系统为框架 一级指标为环境领域、社会心理领域、生理领域、健康相关行为领域；二级指标基于奥马哈问题分类系统的42个护理问题，结合老年2型糖尿病患者特殊护理问题制定；三级指标基于奥马哈问题分类系统的336个危险因素，结合老年2型糖尿病患者特殊危险因素制定[5]。

1.1.2.2 与老年2型糖尿病患者主要护理问题相结合 老年2型糖尿病患者病程长，并发症多，存在护理问题多且复杂。根据本研究针对2型糖尿病的疾病特点，删除“产后”、“生殖”、“育儿”等指标，增添了“血糖监测”、“足部护理”2个二级指标。老年患者通常存在多重用药、骨折、跌倒、失眠等问题，将这些问题纳入三级指标体系之中。本研究在奥马哈问题分类系统的基础上，结合老年患者特有的这些症状和体征，初步构建一级指标4项、二级指标35项、三级指标140项的以奥马哈问题分类系统为框架的老年2型糖尿病患者护理问题评估体系。

1.1.3 专家咨询问卷内容 包括3部分内容：（1）本研究的背景、目的、意义、奥马哈系统简介；（2）老年2型糖尿病患者护理问题评估体系，包含一级指标4项、二级指标35项、三级指标140项；（3）以专家自评为主的专家判断依据和熟悉程度[6]。

1.2 遴选咨询专家 根据Delphi法在医学领域中的应用，一般是选择15～50名专家进行咨询[7]。根据权威性、代表性、自愿性的原则，本研究共纳入研究领域涵盖护理教育、社区护理、临床护理、老年护理的15名专家。专家纳入标准为：（1）研究领域与研究内容相关；（2）临床或教学工作经验丰富；（3）愿意参加本研究。共15名专家，年龄30～59岁；具有本科学历的有5名（33%），硕士及以上的有10名（67%）；副高职称有8名（54%），正高职称 6 名（40%），主管护师 1 名（6%）；临床护理专家有10名，护理教育专家有7名，社区护理专家5名，老年护理专家4名（研究领域有交叉）。

1.3 问卷发放 2015年11月—2016年2月通过电子邮件和亲自发放的方法将问卷交给专家，采用Likert 5级评分法请15名专家对各项指标进行重要性赋值 （5=非常重要，4=很重要，3=比较重要，2=一般，1=不重要）。各项指标后面都有开放的意见修改之处，供各位专家提出自己的意见或建议。问卷最后标明咨询时间和地点，由研究者亲自回收。第1轮咨询结束后，由研究小组对专家给予的反馈信息进行整理分析，对条目进行修改，继而形成第2轮专家咨询问卷。第2轮咨询结束后，专家意见基本达成一致，无增删、修改的条目，形成最终的老年2型糖尿病患者护理问题评估体系。

1.4 统计学方法 所得数据录入Excel 2007和SPSS 17.0进行整理分析。（1）专家积极系数使用问卷有效回收率来表示；专家权威系数（Cr）由专家对问题的熟悉程度（Cs）和对各项指标的判断依据（Ca）共同决定，是两者的算术平均值，其中判断依据在0～1之间，越接近1，专家意见对预测结果影响越大[8]；专家意见集中程度使用指标重要性赋值均数来表示；专家意见协调程度使用变异系数，协调系数及协调系数检验来表示，变异系数是标准差与均数的比值，协调系数检验P＜0.05具有统计学意义。（2）指标筛选标准：以指标重要性赋值均数≥3分，变异系数≤0.3为标准[9]，充分考虑专家意见，与研究小组商讨后决定。

2 结果

2.1 专家积极性 本研究历经2轮专家咨询，每轮向专家发放15份问卷，回收有效问卷15份，有效问卷回收率均为100%，且在第1轮咨询中有8名专家提出建设性的意见，由此可见15名专家参与本研究的积极性较高。

2.2 专家权威程度 第1轮专家咨询中，专家判断系数为0.867，熟悉系数为0.753，权威系数为0.810。第2轮专家咨询中，专家判断系数为0.880，熟悉系数为0.770，权威系数为0.830。一般权威系数在0.70以上便可认为所得结果较为可靠[10]，本研究2轮专家咨询的权威系数均gt;0.80，说明本研究专家权威程度较高，咨询结果具有可靠性。

2.3 专家意见协调程度 第1轮专家咨询，一级指标、二级指标、三级指标的协调系数分别为0.320、0.378、0.154；第2轮专家咨询，二级指标、三级指标的协调系数分别为0.425、0.203。协调系数一般在0.5左右波动[11]，2轮指标的协调系数检验均具有统计学意义（Plt;0.01）,协调性较高,专家意见较为一致。

2.4 老年2型糖尿病患者护理问题评估体系的确定 第1轮专家咨询，（1）一级指标：重要性赋值均数均在4.5分以上，变异系数均在0.25之内，协调系数为0.320，符合指标筛选标准，说明专家普遍认同一级指标体系，故一级指标不参与下一轮咨询。（2）二级指标：有专家指出社会心理领域中的“灵性”一项不容易理解，建议将其改为“宗教信仰”；另有1位专家指出“精神健康”可以包括“哀伤”,可以将“哀伤”并入到“精神健康”中；经与研究小组商量，均采纳专家建议。（3）三级指标：有专家提出在“神经-肌肉-骨骼”一项中可以加上老年人易有的骨质疏松，与研究小组讨论后，护理专家指出骨质疏松需要进行实验室检查，但目前社区可能大都不具备这项检查，故未采纳专家意见；另有专家提出在“排便功能”一项中加入“便秘与腹泻交替”，在“泌尿功能”一项中加入“尿不尽、尿潴留”，在“视觉”一项中加入“飞蚊症/闪光/流泪”；将“神经-肌肉-骨骼”一项中的“感觉增强”表达为“感觉敏感”；将“足部护理”中的前2项表达改为“未穿宽松的鞋子和袜子”、“未定期足部或在足部涂抹药膏、乳液”，均采纳专家意见。第2轮专家咨询：将修改之后的二、三级指标再次发放给15位专家,请专家们再次给予评价,专家意见趋于一致，结束咨询。经过2轮专家咨询，最终构建一级指标4项、二级指标34项、三级指标143项的2型糖尿病患者护理问题评估体系。见表1。

表1 老年2型糖尿病患者护理问题评估指标体系

3 讨论

3.1 老年2型糖尿病患者护理问题评估指标体系中环境领域内容及特点 环境领域是指生活区域、邻居以及更广阔的社区内外的物质资源和物理环境。这个区域包含4项护理问题，即收入、卫生、住宅、邻里安全[12]。谭晓青等研究发现居家心脑血管疾病患者在环境领域存在的问题占了41%[13]，Monsen等研究发现老年慢性病患者在环境领域存在的主要问题为收入和住宅[14]。Kerr等[12]研究发现美国社区低收入群体占了59%。由此可见环境确实对人的健康产生了一定程度的影响。老年群体收入少，不稳定，社区护理人员应该向患者详细讲解医疗报销路径，节省患者开支，减轻患者的经济负担。再者，不少老年患者存在时常忘记开窗通风，导致室内温湿度不适宜，患者身心的舒适度下降；冰箱里的生熟食品掺杂摆放；外出不关电源等问题，社区护理人员家访时应向老年患者耐心解释说明，努力为患者营造良好的生活环境。

3.2 老年2型糖尿病患者护理问题评估指标体系中社会心理领域内容及特点 社会心理领域是指行为、情绪、沟通、人际关系、发展的行为模式。该领域包含12项护理问题，如联络社区资源、社交、角色改变、人际关系等[12]。本研究删除了与研究对象无关的“性”、“育儿”“成长与发育”3项。通过专家咨询，将“灵性”改为“宗教信仰”，将“哀伤”并入到“精神健康”中，使护理问题的表达更加符合中国文化，易于社区护士及患者理解。老年2型糖尿病患者病程长、病情复杂，患者及家属都承担着不小的心理压力，很多患者存在焦虑、抑郁情绪。王荟苹等[15]研究发现老年2型糖尿病患者的社会心理领域问题占了19.13%。社会心理领域的评估顺应了当前的生物-心理-社会医学模式，与整体护理理论相符合，弥补了常规护理评估对环境、社会心理领域易忽视的缺陷，使社区护理人员对老年2型糖尿病患者的评估更加科学与全面。

3.3 老年2型糖尿病患者护理问题评估指标体系中生理领域内容及特点 生理领域是指维持生命的功能和过程。该领域有18项护理问题，如听觉、视觉、口腔卫生、疼痛等[12]。本研究删除了与研究对象无关的“生殖”“怀孕”“产后”以及不符合接下来进行实证研究纳入标准（沟通无障碍）的“说话和语言”“意识”“认知”6项指标。有研究报道，老年2型糖尿病患者，尤其是病程长、血糖控制较差的患者发生跌倒、睡眠障碍的风险更高[16]，及时对老年患者的这些症状进行评估十分必要，不仅可以提高老年人的生活质量以及社区护理质量，还可以避免医源性损伤的发生[17]。所以在“神经-肌肉-骨骼功能”中加入了“跌倒”。通过专家咨询，在“排便功能”中加入“便秘与腹泻相交替”，原因是由于患者胃肠道自主神经病变，几天大便1次，吃了泻药后开始腹泻，之后大便更干，如此便会出现腹泻与便秘相交替的症状；在“泌尿功能”中加入“尿不尽、尿潴留”，原因是老年糖尿病患者由于自主神经病变造成膀胱无力，发生尿不尽、尿潴留，此外老年患者机体免疫功能低下，尿中血糖含量高，再加上抗菌药物不合理使用，容易并发泌尿系感染，会进一步加重患者尿不尽的感觉；在视觉中加入“飞蚊症/闪光/流泪”1项，原因是老年群体本身就是飞蚊症的高发人群，糖尿病引起的视网膜病变也会引起此病。闪光、流泪都是糖尿病患者发生眼部病变的危险信号。社区护理人员及早地发现老年患者的这些护理问题，及时地采取针对性的干预措施，可以有效地延缓或减少并发症的发生，提高老年患者的生活质量。芦秀燕等在城市社区老年慢性病患者常见护理问题研究中发现，每例患者都存在生理领域的问题[18]。奥马哈问题分类系统相比较传统的护理评估，在生理领域方面更加的细致全面，能够帮助社区护理人员更加准确有效地识别老年2型糖尿病患者存在的护理问题。

3.4 老年2型糖尿病患者护理问题评估指标体系中健康相关行为领域内容及特点 健康相关行为领域是指为维持健康、促进健康、康复、降低疾病风险的活动模式。该领域有8项护理问题，像营养、睡眠和休息型态、身体活动、个人照顾等[12]。本研究删除了与研究对象无关的“计划生育”，结合老年2型糖尿病患者特有的疾病特点，增添了“血糖监测”与“足部护理”2项。老年2型糖尿病患者由于自身生理功能退化，易发生无症状性低血糖，及时对患者血糖监测情况进行评估，强化老年患者监测血糖的意识，不仅可以督促患者改变不良的生活方式，有效地控制血糖水平，预防低血糖、血糖波动带来的危害，还可以为接下来的治疗和护理提供理论依据；糖尿病足是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，约有1/3的老年患者足部保护意识薄弱[19]，直至足部发生大面积的溃疡、坏疽甚至发展到需要截肢时才去就医。社区护士早期对老年患者足部护理情况进行评估，识别存在糖尿病足高危因素的患者，及时对其进行健康教育，使老年患者意识到足部护理的重要性，不仅可以减轻糖尿病足给老年患者带来的躯体上的痛苦，还可以降低治疗糖尿病足造成的经济压力。社区护理人员对老年2型糖尿病患者健康相关行为领域进行评估，对其及时地进行健康教育，以帮助患者建立良好的生活方式。

[1]王欣国.老年2型糖尿病患者“两位一体”社区护理模式及效果的研究[D].上海:第二军医大学,2013.

[2]朱小佳,罗迎霞,程 维.老年专科领域的核心问题[J].中国老年学杂志,2015,35(3):634-637.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.03.028.

[3]王荟苹,王 申,王 燕.奥马哈系统在老年2型糖尿病患者护理干预中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30(8):40-43.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.08.013.

[4]Huang E S,Zhang Q,Gandra N,et al.The Effect of Co morbid Illness and Functional Status on the Expected Benefits of Intensive Glucose Control in Older Patients with Type 2 Diabetes:A Decision Analysis[J].Ann Intern Med,2008,149(1):11-9.DOI:10.7326/0003-4819-149-1-200807010-00005.

[5]Martin K S,Monsen,K A.Bowles,K H.The Omaha System and Meaningful Use:Applications for Practice,Education,and Research[J].Comput Inform Nurs,2011,29(1):52-58.DOI:10.1097/NCN.0b013e3181f9ddc6.

[6]陈 楚.高血压患者家庭访视方案的构建及实证研究[D].福州:福建医科大学,2014.

[7]徐志晶,夏海鸥.德尔菲法在护理研究中的应用现状[J].护理学杂志,2008,23(6):78-79.DOI：1001-4152(2008)06-0078-03.

[8]冯芳龄,蔡延平,赵发林,等.老年人健康状况评价指标体系构建[J].健康研究,2014,34(2):122-126.DOI:10.3969／j.issn.1674-6449.2014.02.001.

[9]欧光忠,张山鹰,管纪惠.应用德尔菲法构建糖尿病患者健康信息素养评价指标体系[J].中国健康教育,2014,30(2):107-110.

[10]孙 宁,满 晶,韩垣烨,等.护理硕士专业学位研究生核心能力评价体系的构建研究[J].中华护理教育,2014,11(3):165-167.DOI.10.3761／j.issn.1672-9234.2014.03.00l.

[11]吴冬梅,李 伟,刘 凯.重症监护室患者护理风险评估指标体系的构建[J].中华护理教育,2015,12(9):645-647.DOI:10.3761/j．issn.1672-9234.2015.09.001.

[12]Kerr M J,Flaten C,Honey M L,et al.Feasibility of Using the Omaha System for Community-level Observations[J].Public Health Nurs,2016,33(3):256-263.DOI:10.1111/phn.12231.

[13]谭晓青,刘雪琴,成 阳,等.应用奥马哈系统对社区128例慢性疾病患者健康问题及干预方式的分析[J].护理学报,2011,18(1B):64-67.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.02.024.

[14]Monsen K A,Holland D E,Fung-Houger P W,et al.Seeing the Whole Person:Feasibility of Using the Omaha System to Describe Strengths of Older Adults with Chronic Illness[J].Res Theory Nurs Pract.2014,28(4):299-315.

[15]王荟苹,王 申,王 燕.奥马哈系统在老年2型糖尿病患者护理干预中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30（8）：40-43.DOI：10．3760／cma．j．issn．1672-7088．2014．08．013.

[16]王秋梅,朱鸣雷,曾 平,等.住院糖尿病患者的老年综合征调查[J].中华老年多器官疾病杂志,2015,14(2):93-97.DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.022.

[17]邓宝凤,王艳艳,罗昌春,等.对老年综合征护理的认识与思考[J].中国护理管理,2014,14(5):485-487.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2014.05.012.

[18]芦秀燕,苗秀欣,王冉冉,等.基于奥马哈问题分类系统的城市社区老年慢性病患者常见护理问题调查研究[J].护理学报,2016,23(1):74-77.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.074.

[19]黄洁微,徐玲丽,陈伟菊,等.糖尿病足护理单的临床应用[J].护士进修杂志,2012,27(22):2043-2045.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2012.22.011.

[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Establishment of Assessment System of Nursing Problems for Elderly Patients’with Type 2 Diabetes

YE Rui1,MIAO Xiu-xin1,CHEN Han-wen2,HU Xin-lin3,GUO Hui-li1,MAN Xiao-yun1,LIN Hui-ling1
(1．School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266021,China;2.Jining Medical University,Jining 272000,China;3.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266003,China）

ObjectiveTo establish an assessment system of nursing problems for elderly patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsBased on the framework of Omaha classification system,through the literature review and expert consultation,combining with the characteristics of elderly patients with T2DM,with Delphi method,2 grounds of 15 experts’ consultations,an assessment system of nursing problems for elderly patients with T2DM was established with Delphi method.ResultsAfter 2 rounds of experts’ consultation,the final version of the assessment system of nursing problems for elderly patients with T2DM containing 4 first level indicators,34 secondary indicators,143 tertiary index was developed.The experts’positive coefficient was 100%,coefficient of determination 0.880, familiar coefficient 0.770, and authority coefficient 0.830. The coordination coefficient of the primary,secondary and tertiary indicators indicated statistical significance(Plt;0.01).ConclusionAfter experts’consultation and modification,a clear and comprehensive assessment system of nursing problems for elderly patients with T2DM is developed which is effective for community nurses to find out the health problems of elderly patients with T2DM.

elderly patient;type 2 diabetes mellitus;nursing problem;Omaha classification system;evaluation tool

2016-06-03

山东省科技厅项目（2011YD18051）

叶 蕊（1991-），女，山东济宁人，本科学历，硕士研究生在读。

苗秀欣（1963-），女，山东青岛人，本科学历，副教授，老年护理及社区护理教研室主任

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.006