国外药学服务收费情况对比

蒋丽，沃田，裴佩

（中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198）

国外药学服务收费情况对比

蒋丽，沃田，裴佩

（中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198）

近年来，我国药学服务不断受到重视，然而，国内的药学服务起步较晚，相比国外的制度建设存在较大的差距，因此，有必要借鉴国外的药学服务制度。不同国家为了药学服务的顺利进行，都根据其国情对药学服务有不同的补偿形式，形成了不同的补偿方法。对于其收费方式进行了列举，为我国的药学服务制度建设提供了建议。

药学服务；收费制度；药师；处方单

药学服务（Pharmaceutical care）是药师所提供的以提高病人生活质量为目的，以合理药物治疗为中心的相关服务。随着居民收入的不断提高，居民对医疗水平的要求也不断上升，医疗模式也因此需要转变。在新的医疗理念中，预防保健、长期的疾病检测、用药准确性等这些医疗服务变得更为重要，药学服务在各类医疗服务中的重要性显得尤为突出。

广义的药学服务的范围包括了药品采购、仓储、销售的管理过程以及对患者提供的专业药学服务，比如审方调剂、用药咨询、用药教育、静脉药物配置中心、药学监护等。各国为了保证药学服务的顺利进行，采取相关措施，建立了不同标准的药学服务收费制度。

药学服务实行精细化管理，有效促进了合理用药，减轻了患者医疗负担，促进了医疗服务质量的提高。但目前我国对于药学服务的标准建设不完善，收费方式较为粗放，对药师的激励不足，导致我国药学服务建设落后。因此，有必要借鉴国外的成功经验，建立更合理的药学服务标准，提高制度整体建设，合理收取费用，维持药学服务制度运行，提升我国医疗服务的整体水平。

1 国外药学服务收费

不同国家为了药学服务的顺利进行，对药学服务有不同的补偿形式，形成了不同的补偿方法，主要分为3种补偿机制：①项目补偿法，即药品价格按照一定比例或单列项目收费实施补偿；②差价补偿法，即统计药品销售的差价，并对这部分差价实施补偿；③综合补偿法，即将上述2种方法相结合实施补偿。

1.1 项目补偿法

该机制是药品价格按照一定比例或单列项目收费实施补偿的方法，这种机制体现了药学服务作为一种服务其本身的价值。对于药学服务的提供主体——药师，应按照其劳动给予明确的报酬，突出了药师工作的专业性、技术性和多样性，肯定了药师的专业价值。目前，世界药学服务发展较早、发展较为成熟的国家，多采取此类补偿机制，该机制国家的使用范围在进一步扩大。这种项目收费的补偿内容包括补偿药房运营成本和体现基本药学服务的价值2个方面。

1.1.1 药品调剂费

药品调剂是药师的首要职责与核心工作，具体是指药师对医生开具处方中的药品进行审核、调换、配制等服务，用来保证患者的用药安全。许多国家和地区的医院药房和社会药店都单独收取额外的药品调剂费或调配费，用来补偿药师的调剂服务。

不同国家和地区对药品调剂费的界定范围、内容乃至标准的设定都有所差异，所以，对其成本的核算和收费标准的设置也不尽相同。但总体上来说，调剂费大都包括了药师所提供的各类基本药学服务，比如方剂审核、用药检测、用药说明等服务直接成本的计算，也包含药房运行成本，比如药房流通、管理、使用过程中的药学服务药店运行间接成本的计算[1]。

1.1.2 其他药学专业服务收费

除了基础的调剂服务外，一些国家和地区为了完善药学服务的流程，开展了更加专业的个性化服务，比如建立个体化给药方案、患者用药教育、血药浓度监测、患者用药评估、患者用药档案管理等其他的专业服务项目，并按照不同的项目收取一定的费用。

在加拿大、日本、英国和美国等国家，社会药店的药师与患者签订长期协议，向患者提供持续的个性化药学服务，尤其是对用药费用高、剂量精确、流程复杂的慢性病患者及老年病患者进行长期的用药检测和药物评估。这种方式可以监护患者的用药安全，避免了患者因用药偏差以及药物相互作用所导致的药品不良反应问题。而在医院药房中，提供上述的专业药学服务时，则多通过将以上的药学服务与其他医疗服务一起收取医院服务费用，也有较少医院通过让患者选择不同药学服务项目，按项目进行计费。

发展较为完善的药学服务是按药学服务项目收费的基础，即有关监管部门建立严格而准确的评估机制来考评其药学服务的质量和水平。通常情况下，药店实施零差率销售药品，因此，药学服务就成为了药店和药房利润的主要来源。

1.2 差价补偿法

差价补偿法是将药事服务费包含在药房和药店因大量采购的折扣而对药品进行差价销售所获得的利润中，多为零售药店所采用。大多数国家都对处方药的定价实行最高限价规定，而对非处方药的销售不加以限制，将药品进销差率交由市场决定。药品的进价由流通环节的公司与销售环节的终端双方共同决定，而售价则由销售方与顾客的博弈最终确定，两者差值则为药品利润。

在国外药店的销售中，存在差别购销差率和固定销售差率2种形式。固定销售差率是指药房对药品销售时，在其基础进价都加固定比率实施销售；差别销售差率是指药房对药品销售时，在基础进价上根据不同价格的药品、不同比率销售。对药品差价销售所得用来补偿药房运营过程不含药品本身价值中的仓储、销售、人员等成本，以及药师所实施药学服务的服务成本。比较2种差率模式，使用固定销售差率时，药房为自生利益最大化，会在销售过程中有意高价销售，获得更多的经济利益，因此，政府对于一些药品采取价格管控的措施，打压药品高价销售；而差别销售差率消除了高价药的经济刺激作用，可用来控制药品总体费用，但也因标准难以设置，使得各国慎重使用此类措施。

各国医疗保险组织和政府也会通过实行仿制药强制替换、制订合理的患者共付机制、限定药品报销范围、制订药品报销价格等政策，规范药品购销行为，以此对药房的药品加价率进行必要的限制。

1.3 综合补偿法

综合补偿机制是指不仅医疗机构药房可以获取药品差价，药师为患者提供服务时也可以单独设立项目实施收费。实施这种补偿机制的国家有英国和日本。在英国，国家可以对在卫生服务计划之列的药品按进价实行报销，同时，批准社会药店与制药企业通过谈判获取差价。

在提供药学服务时，社会药店允许单独设立项目实施收费，主要分为基本药学服务、高级药学服务以及药学增值服务。基本服务是指全部药房义务提供给患者的日常服务，包含处理过期和不合格的药品、患者健康咨询、调剂处方等。其中，调剂处方服务是核心。高级服务及增值服务是药师根据患者要求或协议提供的特殊服务，而非强制性，这其中包含对患者用药回顾的分析服务等。在日本，医药分离并不彻底，医院住院、门诊药房和社会药房既能获取药品差价，也能进行对专业服务（调剂药品）的收费。

2 药品调剂费的具体收费方式

药品调剂服务在药学服务中是最根本、最主要的内容。所以，多数国家也把药品调剂费（或调配费）称为药师服务费或直接用药事费代称。不同国家的门诊和社会药房收取药品调剂费的方式不同，主要分为按人头收费、按处方条目收费、按处方收费、按处方中药品金额收费、按处方中药品种类收费等。而在医院住院部的药房中，药品调剂费是和医疗服务合并计入病种收费。此外，按照患者住院的床位数和住院天数的收费方式也偶有发生。

2.1 按人头收费

按人头收费指的是在一定时间内，药房以服务团体的数量为依据对每个人收取一定数量的调剂费用。美国医保计划（Medicare）在部分药品当中采用了按人头获取调剂费的方式，这一方式规定患者前往某一固定药房购买药物，并要求药师对患者的用药记录进行保留，以便患者在不同的药房购买药物的情形下，药店之间的费用得以合理分配[2]。

按人头收费方式普遍适用于慢病患者以及老年患者，其优点是既有利于控制药房的成本，也可以使患者经济压力减轻；缺点是无法用科学的方法核定其收费水平，也无法保证患者接受的服务质量。

如果采用这种方式收取服务费，则对卫生行政部门提出了较高要求，该部门需完善服务服务水平监督机制，对其收费水平进行严格核定，以确保收费方式不影响医疗机构服务质量。

2.2 按处方条目收费

按处方条目收费是首先计算出每张处方中的药品条目，对每个条目制订相应的收费标准，再根据处方中药品的数量实行收费。

由于各处方中药师工作量根据药品数目的不同而存在差异，因此，按处方条目收费合理量化了药师的实际工作量，使药师的服务价值得到更公平的体现，但又可能导致药师开具“大处方”来谋取药费，即医生增加药品条目的现象，以期获得更高的药事服务费。这不仅加重了患者和医保机构的经济负担，而且造成了极大的资源浪费。这种现象带来的危害甚至比“分解处方”更加严重，因为加开条目会多开一些无适应症药等，使患者的用药风险增大。

如果采用这种方式收取服务费，必须严禁医生增开“大处方”，卫生行政部门及医疗机构应出台相关政策帮助落实。要求对“大处方”给出明确定义，列出这一现象的具体情形，制订严格的处罚措施，并且通过电子监察设备对处方进行监察，要求医生必须严格执行处方管理办法，一旦违反，则接受相应的处罚。

2.3 按处方收费

按处方收费是指药房在给门诊处方进行调剂时对每张处方进行收费，这种收费方式目前被广泛采取。中国台湾、韩国、澳大利亚、爱尔兰等国家和地区采取这一收费方式，但各国间的具体的收费方式和标准往往根据各国实际国情确定。比如在韩国，药房根据处方天数的变化实行不同的收费标准；在澳大利亚，药房直接以每张处方为单位进行收费。

按处方收费有较低的管理成本、便捷的可操作性以及调剂费用便于核算等优点；其缺点在于随着每张处方所包含药品种类与数量的不同，药学工作者在各个处方中工作量也不尽相同，因此，按照处方数目对每张处方收取同等费用缺乏一定的合理性，并且存在医生出现“分解处方”的现象，以追求处方数量的增加，从而获得更多的药品调剂费用，这在一定程度上增加了患者、医保支付方的经济负担。

如果采取按处方收取药学费的方式，卫生行政部门以及医疗机构本身应当明文禁止利用“分解处方”谋取服务费现象的发生。卫生行政部门应加大监察力度，以保证医生能严格遵循诊疗流程，并对“分解处方”明确定义，确定“分解处方”的具体操作情形，制订明确的处罚标准与措施。此外，对医院实施逐级负责制，临床医师对科室主任负责，科室主任对医疗机构负责，医疗机构对卫生相关部门负责。一旦出现利用“分解处方”谋取服务费的现象，则接受相应的处罚，情形严重者，应当加大处罚力度。

2.4 按药品种类收费

按药品种类收费是指先对处方中药品进行分类，而后以其为收费标准确定收费。日本按照这种方式进行收费，药房可以获取药品差价，也可以对专业服务（如药品调剂等）实施收费。按照药品种类的不同，可分为麻醉药品、内服药品和外用药品3类，药品调剂费用则按照以上分类进行收费。单张处方的总药品调剂费以药品的种类和数量进行计算。由于这种收费方式所需要的劳动量各不相同，因此，其优点是对药师服务过程中的劳动价值可以得到更完整的体现；缺点是操作过程烦琐、工作量大。

如果采用这种方式，卫生行政部门必须先对所有现行药品进行系统、合理、细致的分类，并明确各类药品的发展状况，适时调整其收费水平。

2.5 按药品金额收费

按药品金额收费是指先核算处方中药品总额，根据总额按照一定比率收取相应的药品调剂等相关药学服务费用。采用这种方式的国家很少，比如，南非按将药品售价分成不同区段，然后根据各个区段实施不同的收费标准。

这种收费方式根本上仍是以药品进价为基础，比参照一定比例的加价率定价，即药品加成。其优点是可操作性强、计算过程简单；缺点是这种按金额收费的方式与药品价格直接相关，易造成医生开“大处方”，导致过度医疗，不能体现药师的实际工作价值。

2.6 按住院天数收费

医院住院药学费是指针对住院药品调剂收取的费用，按照患者住院天数进行收费。在中国台湾地区，住院患者按照这一方式支付服务费。台湾健保体系规定了住院患者每天在医院门诊药房和住院所需要收取的药品调剂费的收费标准，患者按照其住院天数缴纳医院药学服务费。

2.7 与医疗服务打包收费

对于住院患者的药品调剂费，一般是直接纳入项目或医疗服务包中收取，而非单独收取。很多国家采用这一模式收费，典型的方式有按人头收费、按诊断相关分类定额支付等，这些方式都已包含专业服务的成本和费用。此外，也存在按项目收费的方式，比如在日本，医院对住院患者收取药剂管理指导费；在美国，针对抑郁症及帕金森患者制订的药物治疗管理计划实行收费。

3 对我国药学服务标准及收费的建议

3.1 建立标准化的药学服务

药学服务是医疗服务的重要组成部分，有助于提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。但目前我国对药学服务标准化建设的不完善导致药学服务的实施依据无法体现，药学服务的质量和评价也难以体现。国内外药学服务的差距在服务项目上的体现并不明显，但在服务标准设施以及服务水平上，差距较大。因此，我国需要逐步建立起适合国情的服务标准，制订和完善相关制度，确保药学服务的有效实施。

3.2 明确药学服务的收费内容

药学服务在我国的收费内容较少，国外常见的基本的药学服务收费，比如调剂费和用药咨询费用等收费目前在我国处于落实状态。而在药师处方审核环节，我国的药学服务流程属于空白阶段，流程设置的不合理导致大量不合格处方的出现，威胁着患者的生命安全。因此，为可确保医院和药店提供基本的药学服务，我国对药学服务的流程和收费内容的设置迫在眉睫。

3.3 吸收国外先进经验

当今国际上广泛采取按处方收费的方式，由于其管理成本低、便于核算，患者比较容易接受；但每张处方中药品的种类和数量大不相同，不能真实反映药师的工作量，且无形之中可能加重患者的经济负担，因此，对慢病患者的承受度较差[3]。

除了按处方收费之外，还有使用其他收费方式的方法，比如按条目收费，能较合理地计算药师对于单张处方的工作量，使药师的服务价值得到公平的体现；按人头收费的计算简便、管理成本低，对于单次就诊的药事服务收费较为合理，患者较易接受，可操作性较强。这些收费方式都有一定的可采纳之处。

药学服务作为医疗服务的重要组成部分，其价值在当今社会不断显现，有助于我国医疗服务水平的进一步发展。而药学服务收费作为确保药学服务实施的基础，应在精细化的药学服务标准设置的过程中，建立恰当的质量评估体系，明确收费内容，从而促进我国医疗机构进一步合理用药，提高我国人民的健康水平。

［1］胡晋红，蔡溱，孙华君.药学服务与全程化药学服务［J］.药学服务与研究，2008（03）.

［2］祝静.美国临床药师制度概况［J］.北京中医药，2008（06）.

［3］褚淑贞，陈高洁，付余，等.医院药学服务的标准化指标探究［J］.中国新药杂志，2013（16）.

〔编辑：张思楠〕

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A

10.15913/j.cnki.kjycx.2017.14.062

2095－6835（2017）14－0062－04