探索大病保险与商业保险公司的合作办法

唐又麟

[摘要]社会医疗保险与商业健康保险建立合作关系，以人保健康为例已经创建了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等典型經验做法。可以有效促进双方的共同发展以及多层次医疗保障体系的形成与发展。本文通过介绍了当地医保经办机构与商业保险公司合作的具体操作办法。

[关键词]大病保险；商业健康保险；医保经办机构

2012年出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），紧接着四川省发改委等六厅委也根据国家政策方向出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会[2013]302号），阐述了大病医疗保险保障为基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用。合规医疗费用指参保人住院实际发生的、合理的医疗费用，以及医疗保险政策规定的，应纳入基本医疗保险住院支付范围的费用。大病医疗保险是补充医疗保险的补充和延伸，补充医疗保险需要在自愿的条件下缴纳保费后享受，而大病保险只要参与城镇居民基本医疗保险或新农合的人员都能享受的保险，是国家为提高赔付率出台的政策。

一、政府采购商保服务的方法

所有大病保险项目均由当地人社部门通过公开招标选定商业保险公司。招标内容主要有比较支付比例、净赔付率、是否提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等来决定最终采购的商保公司。

（一）服务管理

公司各项目中标后，需与当地政府进行软件开发及系统对接、开通“一站式”结算服务、及时配备专业服务人员开展医疗巡查和审核工作，在条件较好的地区与当地医保部门联合建立了监管中心，设置相关的考核制度、并开展客户回访工作，加强数据分析。

1.一站式结算服务

一般医保报销有三种渠道：（1）在参保人出院结算时，所有费用由参保人垫付，之后个人找商保公司进行报销。（2）一站式结算服务，也就是在参保人出院结算时，只需支付剩余金额，由所在医院找保险公司进行报销。（3）是非常规的方式，是医保局先向医院进行垫付，医保局找保险公司进行报销。

现在最倡导的方式是一站式结算。指医保经办机构与商保机构实行联合办公实行一体化服务，基本医保和大病保险一站式结算。各地均在努力做到基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算系统之间的衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。

一般来说医院与保险机构会签订协议，规定了基金的支付按照收支两条线的原则由保险公司为参保人群办理补偿等业务，每月根据实际补偿支出向医疗保险经办机构请款、卫生、财政、审计等部门负责监管好基金，对保险公司每月补偿请款进行抽查、核算、划拨，全程实行封闭运行。保险公司收到赔款数额后，在一定的工作日内进行核对，若无误，保险公司需在规定时间内向医院划拨所申请的赔款。

2.联合办公人员

商保公司在中标地区需要配置相应的联合办公人员，控制医疗风险，维护当地项目平稳运行。引入商业保险因素之后再加强费用控制机制和监控不合理医药行为等方面是有效且可行的。每个联合办公平台设项目经理，下设医疗巡查岗、医疗审核岗、服务管理岗、统计分析岗、后援支持岗。其中医疗巡查岗、医疗审核岗、服务管理岗为基础岗位。

具体事务包括：医疗巡查岗岗位职责：负责开展医疗机构巡查，监控医疗风险，干预不合理医疗行为，收集、提取参保人员诊疗记录等信息材料，与医保部门和医疗机构沟通反馈。医疗在巡查方面成立审核中心及监管中心。监管中心由保险公司负责，工作人员需具有医学背景。同时需有专业人员在审核大病案件。监管中心的成立维护了医保基金的安全，通过对定点医疗机构实施监管、沟通、约谈，经网络追踪及现场追踪检查发现所查医院记费已逐步规范，违规记费情况得到明显改善，以各种手段套取骗取医保基金的行为得到了有效遏制。此外保险公司还需通过电话、上门服务、书面调研等多种形式进行对大病赔付人员进行回访。此外服务管理岗岗位职责：负责参保人员就诊安排和服务推介指导。然而商业保险机构进入医疗机构场地开展日常住院巡查等活动时缺乏政策依据，在身份上较为尴尬，某些地方采取利用医保局现有的人力协助商业保险公司监管，且由医保局支付人力成本。

（二）风险调节机制

1.“结余返还”的风险调节机制

商业保险公司承包大病医疗保险属于风险保障型业务。政府通过招标并在大病保险协议中明确规定净赔付率=理赔金额/总保费，假设某地中标净赔付率为95%。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，也就是85%-95%中，按50%的比例返还医保基金：实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，也就是低于净赔付率85%的部分，全部返还医保基金：实际净赔付率高于100%时，说明商保公司处于亏损状态，在100%-110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

2.计提

每个商保机构会根据该中标的项目计算出一个预估赔付率，根据与中标赔付率之间的差额，医疗保险经办机构首先会计提一个风险准备金，最后项目结束后，会根据实际的赔付率进行计算，按月或季划回保险公司专用账户。所以这个计提的金额就是计算预估的结余返还金额。最终医疗保险经办机构再根据实际的赔付率将最终的实际结余返还金额的差额返还给商保机构。

二、结论

根据测算的大病保险的补偿效果比较明显。根据大病保险模式的核心原则“保本微利、风险共担”，从数据上看城乡互助共济的情况明显。城镇职工和城乡居民这两个制度之间存在较大的差距，从收益人数来看，两个制度中城乡居民制度受益人比城镇职工多很多。比如某地，他的城乡居民赔付率达到了一百以上，处于亏损状态，但是城镇职工赔付率可能只有百分之六七十的赔付率，总的来说处于保本微利的状态。大病保险模式中引入商业保险因素作为二次补偿的有益探索，老百姓没有缴纳更多地费用，却多了一个大病保险，引入商保公司参与的机制，又缓解了目前医保基金规模增长率居高不下和增值保值压力巨大的双重压力。同时提高了参保人的福利待遇和消费能力。endprint