安徽：异地看病“秒”报销

在“横到边、纵到底”的新农合联网框架整体设计下，安徽布局省、市、县、乡、村五级定点医疗机构网络即时结报体系，无缝对接国家结算平台。

“以前，在外地看病不能即时报销，垫不起那么多钱，病一直拖着……”谈及曾经的看病经历，沈俊如是说。

如今，沈俊不仅治好了病，也成为安徽省新农合跨省联网即时结算金额最高的一位患者。这是安徽历时十余年，在“横到边、纵到底”的新农合联网框架整体设计下，布局省、市、县、乡、村五级定点医疗机构网络即时结报体系（以下简称“五级网络体系”），无缝对接国家结算平台见了成效。

两种模式

沈俊，29岁，安徽省肥西县三河镇二龙村居民，长期在山东务工，因慢性肾功能衰竭，于2017年7月20日至9月9日在山东大学第二医院接受肾脏移植治疗。

历时51天，沈俊康复出院。总医疗费用26.3万元，在出院结算时，享受了新农合跨省就医联网即时结报服务，即时结报11.6万元，无需垫资，实付费用14.7万元，新农合实际补偿比为45%。截至目前，沈俊是该县跨省联网即时结算金额最高的患者，同时其报销费用也是安徽省新农合跨省联网即时结算金额最高的一笔。

同为大病患者的李业泉也有着类似的就医即时结算经历。

李业泉，66岁，外形干瘦，虽不善言谈，但与其交流时，他的眼神总是非常专注，透着对健康的渴望。靠刀割背驮，李业泉在肥西县丰乐镇肖家桥村艰难地过着自己的农耕生活。

2017年1月，李业泉被肥西县人民医院查出胃癌晚期，经转诊住进安徽省第二人民医院住院治疗。至9月，李业泉先后在该院住院治疗7次，住院总费用13.5万元，其中新农合报销10万元，大病保险报销1.7万元，商业补偿保险6954元，民政医疗救助8224元，个人自付2114.7元，新农合实际报销比例达97%。

同为大病患者，两个人享受的即时结算待遇不同。沈俊享受的是跨省就医即时结算模式，而李业泉是省内异地就医即时结算模式的获益者。

解决核心问题

在安徽省农村合作医疗管理办公室主任汪和平看来，无论是哪种模式，其背后是“横到底、纵到边、互联互通的一张大网”覆盖省、市、县、乡、村五级医疗机构的即时结报信息系统。

“早在10年前就开始布局省内异地就医即时结算。”汪和平坦言，2009年，安徽便实现省级管理平台与79个县级结算平台对接。这比国家卫计委要求，在2016年实现省内即时结报提前了7年。

从安徽省范围来看，新农合异地即时结算是“由内而外”发展而来，10年前实现省内双向结算，为融入“全国联网”打下基础。

回顾其过去10年发展脉络可归为三个发展阶段。

2008年初，安徽省启动全省新农合信息系统建设。首先是建设覆盖全省的虚拟网和新农合就诊卡，奠定了信息化的基础。VPN虚拟专网覆盖了全省各级新农合管理经办机构和各级各类新农合定点医疗机构。

其次是省、市、县三级平台同步建设与完善，全省统一制定了定点医疗机构、行政区划、药品目录、疾病目录和诊疗服务目录等五大标准目录，规范了省级平台和医院信息系统的接口，通过通用接口与县级平台无缝对接，实现网络即时结报、实时审核和实时监测。截至2012年，已实现省、市、县、乡、村五级定点医疗机构的网络即时结报。

第三是实现与国家新农合信息平台无缝对接。跨省异地就医结算，依托县级结算平台与省外医疗机构通过“点对点”方式开展跨省即时结算，或者依托国家新农合结算平台与省外医疗机构通过“点到面”方式开通跨省即时结算。

未来走向

对比沈俊与李业泉的“即时结算待遇”不难发现，沈俊的即时报销比例为45%，远低于李业泉的97%。

“李业泉是建档立卡贫困户，所以待遇不同。”安徽省农村合作医疗管理办公室副调研员攀晓明表示，李业泉享受的是安徽省对建档立卡贫困人口实行的“特殊”保障政策。

值得一提的是，安徽省依托建“縱到底、横到边”的五级新农合信息系统，顺势增加大病保险、民政救助和政府兜底算法，在全国率先以省为单位实现“三保障一兜底一补充”的“一站式”结算。按照在县级、市级和省级医院个人自付费用最高不超过0.3万、0.5万和1万元的标准，进行政府兜底。

无疑，无论是沈俊还是李业泉，都是新农合异地即时结算的受益者。

除为老百姓异地报销解决奔波之苦，新农合异地即时结算还有哪些问题待解？

在汪和平看来，当务之急在于业务标准的细化问题，如新农合药品目录目前只细化到品种和剂型，但临床上用药不仅细化到品种、剂型，还到厂家、规格、批次等信息，这样就要求所有医疗机构信息系统中的药品编码必须与新农合系统中药品编码剂型匹配和对照。同时为后续开发应用智能审核系统的对接造成困惑并带来难度。

另外，国务院办公厅发文，要求开展以按病种付费为主的支付方式改革，那么如何编制打包“病种库”？目前国家没有规范，安徽省也没有规范，虽然安徽省自己在根据需要编制，但要实现与外省的联网对接，还存在着比较大的难度。

更重要的是，这些业务标准的制定应由国家层面开展，全国贯彻落实即可，但目前开展的经国家平台的跨省即时结报工作，无论是人社部门管理的医保还是卫计部门管理的医保，均通过其他方法回避了上述问题。问题仍然存在，未来还必须解决。endprint