5%咪喹莫特乳膏治疗日光性角化症一例

朱培秋 闫慧敏 赵惠娟 郭独一 姜 薇

5%咪喹莫特乳膏治疗日光性角化症一例

朱培秋 闫慧敏 赵惠娟 郭独一 姜 薇

日光性角化症(Actinic keratosis，AK)是一种癌前病变。目前其治疗方法种类较多，需结合患者病情及实际情况做出最佳选择。5%咪喹莫特乳膏新一代免疫调节剂，兼有抗病毒及抗肿瘤活性，可外用治疗日光性角化症。国内鲜有报道。本文报道一例仅外用5%咪喹莫特乳膏治疗日光性角化症的临床病例，皮损改善较为显著。

临床资料患者，女，80岁。主因右侧额部红斑反复破溃结痂2年余就诊。10年前患者右侧额部近眉尾处出现数个绿豆大红褐色丘疹，自觉轻微瘙痒。5年前皮疹渐多，周围可见明显红晕，渐融合，其上覆盖干燥性黄白色鳞屑，相互黏连，不易剥离，时有痛痒。曾经外用糖皮质激素类药膏，未见明显好转。患者高血压病史20年，口服药物血压控制可。家族中无类似情况。喜户外活动，未注意严格防晒。系统检查未见明显异常。皮肤科检查：右侧额部近眉尾处可见一直径4 cm淡红斑，边缘暗红色不规则，周边散在绿豆大红色丘疹，红斑边缘及丘疹表面覆盖干燥性黄白色鳞屑，不易剥离，可见其下灰白色组织(图1)。右额部红斑边缘处皮损组织病理示：表皮可见不典型角质形成细胞，表皮下层不典型细胞排列紊乱，呈芽蕾状突入真皮乳头层。真皮浅层可见日光弹力组织变性及少量淋巴细胞浸润，附属器及其周围角质形成细胞正常(图2)。诊断：日光性角化症。治疗：患者拒绝光动力治疗，给予5%咪喹莫特乳膏外用，隔日1次，治疗3个月。治疗1个月后皮疹变为暗红色，中心可见正常肤色(图3)。3个月后红斑完全消退，仅边缘留有色素沉着(图4)。

图1 治疗前皮损：境界不清淡红斑，边缘颜色较深，不规则，表面可见黏着性痂屑，不易剥离

讨论日光性角化症/病，又称光线性角化病、老年性角化病，其作为一种癌前病变，现多认为是由日光长期暴晒损伤皮肤所引起。由于全球正在进入老龄化社会，其患病率逐年增加[1]。本病可进展为皮肤鳞状上皮细胞癌，故需积极治疗[2]。

本例患者，老年女性，慢性病程，既往日光暴露史明确，曾外用糖皮质激素类药膏治疗效果差。皮损为典型光暴露部位，以淡红斑为主，颜色深浅不均匀，表面可见角化性痂屑，黏着不易剥离。组织病理检查结果符合AK特征性表现，结合临床表现及组织病理结果，日光性角化症诊断较为明确。

图2 表皮可见不典型角质形成细胞，表皮下层不典型细胞排列紊乱，呈芽蕾状突入真皮乳头层。真皮浅层可见日光弹力组织变性及少量淋巴细胞浸润(HE,×100)图3 治疗1个月后皮损中央可见组织愈合、黏着性痂屑明显减少图4 治疗3个月后仅见红褐色斑片及轻度色素沉着

日光性角化症的治疗方法分为两类：皮损单一、面积较小时可行冷冻术、切除术，或二者联合；皮损的范围广泛(面积大、数目多或潜在)：可给予巨大戟醇甲基丁烯酸酯(ingenol mebutate，IM)、咪喹莫特乳膏、5-FU、双氯芬酸钠等药物的外用以及光动力疗法[3]。

本例患者皮损直径大约4 cm，应采用后者。光动力疗法的效果较为肯定。适用于一般情况较差、难以耐受手术的人群，而位于颜面等特殊部位或累及范围较大时也适用[4]。患者老年女性，对于疼痛的耐受度较差，拒绝接受光动力治疗。咪喹莫特是一种合成性局部免疫调节剂，兼具抗病毒、抗肿瘤活性[5]。有实验证实咪喹莫特外用于AK皮损处，可刺激局部免疫细胞分泌细胞因子及趋化因子，诱导反应性炎细胞向皮损处聚集，随后引起病变组织凋亡[6]。美国食品药品管理局已批准用5%咪喹莫特软膏来治疗日光性角化病。咪喹莫特外用的副作用常为轻中度的局部炎症性刺激反应，包括红斑、表皮剥脱、结痂、瘢痕、糜烂溃疡等，多出现在治疗早期，并在中、末期消失[7]。有研究显示，尽管上述不适可能出现，5%咪喹莫特的有效性及满意度仍较高[8]。在一项前瞻性对照研究中，入组58例，随机分为咪喹莫特治疗组和光动力治疗组，观察两种疗法的疗程耐受度及疗效满意度，结果显示两种方案之间并无明显差异[9]。本患者接受外用5%咪喹莫特乳膏(隔日一次)的治疗方案，依从性好，治疗1个月后复诊，诉患处痒、痛较前明显缓解，红斑颜色转暗，黏着性痂屑减少。外用药物后未诉明显不适，故继续当前治疗，嘱2个月后复诊，若有不适，及时就诊。治疗3个月后疗效显著，红斑及其上的黏着性痂屑消失，创面愈合，可见边缘小片状色素沉着。患者依从性好，规律用药3个月，对诊疗效果满意度高，因此认为咪喹莫特是治疗日光性角化病较好的选择，尤其适用于无法手术和光动力治疗者。

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(收稿：2017-06-09 修回：2017-07-12)

北京大学第三临床医学院，北京，100091