改良瞳孔成形术在青光眼性瞳孔散大合并白内障手术中的应用△

吴仲新 仲明 朱萍 朱国平 封艳 邓雨谷 周一琅

·临床研究·

改良瞳孔成形术在青光眼性瞳孔散大合并白内障手术中的应用△

吴仲新 仲明 朱萍 朱国平 封艳 邓雨谷 周一琅

目的分析改良瞳孔成形术在原发性闭角型青光眼急性发作后瞳孔散大合并白内障患者手术中的应用效果。方法原发性闭角型青光眼急性发作后瞳孔散大合并白内障患者42例(44眼)，全部病例均行白内障超声乳化联合小梁切除术，按术中瞳孔成形与否分为瞳孔成形术组与瞳孔未成形术组。对2组手术前后视力、眼压、瞳孔直径、并发症进行对比分析。结果2组病例术后视力均有提高，眼压下降至正常范围。术后3个月，2组间视力、眼压比较差异具有统计学意义(Plt;0.05)；并发症差异无统计学意义(Pgt;0.05)。瞳孔成形术组术后瞳孔明显缩小，与瞳孔未成形术组相比差异有统计学意义(Plt;0.01)。结论对于虹膜萎缩瞳孔散大至5 mm以上的青光眼合并白内障患者，在青光眼白内障联合手术的同时行改良瞳孔成形术，可在有效控制眼压、提高视力的同时缩小瞳孔，是一种可供选择的手术方法。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：395-398)

青光眼；瞳孔散大；超声乳化吸除术；瞳孔成形术

闭角型青光眼在急性发作时，由于高眼压的作用使虹膜血管闭锁，造成相应区域的虹膜缺血性梗死而出现扇形虹膜萎缩变薄，出现瞳孔散大、不圆，虹膜后粘连呈固定状态。即使通过药物及手术治疗眼压下降后，散大的瞳孔也无法缩小。目前治疗合并白内障的闭角型青光眼大多采用白内障超声乳化人工晶状体植入术[1-2]或联合小梁切除术[3-4]。由于没有处理散大的瞳孔，患者术后户外活动时因畏光严重而不得不终身配戴遮阳眼镜，散大的瞳孔也影响了患者的美观，给患者的生活、身心造成很大的影响。我们在青光眼白内障联合手术的同时行改良瞳孔成形术，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2013年8月～2016年2月在我院眼科住院的原发性闭角型青光眼，药物降眼压治疗后瞳孔仍≥5 mm，且合并有不同程度白内障的患者42例(44眼)，利用随机数字表法进行简单随机分组，分为瞳孔成形术组与瞳孔未成形术组。2组中各有1例女性为双眼发病的患者，其中右眼27眼、左眼17眼；男性8例、女性34例，男女比例为1∶ 4.25；年龄为53～87岁，平均年龄为(71.07±1.37)岁；发病至手术时间为2～18 d，平均为(7.66±0.65)d。2组患者年龄、性别和病程差异无统计学意义(表1)。2组均行白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术，瞳孔成形术组在白内障超声乳化小梁切除术的同时联合瞳孔成形术。

表1 患者基本情况

所有患者术前均局部或联合全身降眼压治疗。术前角膜混浊、水肿严重者，给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。其中28眼术前眼压控制在正常范围；术前眼压gt;24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的，瞳孔成形术组9眼，瞳孔未成形术组7眼。

1.2 手术方法 所有患者术前均签署知情同意书。所有手术均由同一医师完成。术前眼压gt;30 mmHg者术前半小时给予20%甘露醇200 mL静脉滴注。术前半小时复方托吡卡胺快速散瞳。手术步骤：角膜缘辅助切口并放出部分房水，做板层巩膜瓣后向前房注入黏弹剂。做透明角膜切口后，行白内障摘除+人工晶状体植入，前房内注入卡巴胆碱注射液缩瞳。用10-0聚丙烯带线缝针(爱尔康公司，美国)行虹膜缝合瞳孔成形术(图1～4)，术者右手侧角膜缘进针进入前房，左手用晶状体劈核器辅助缝针相继穿过右侧、左侧虹膜瞳孔缘，由左侧角膜缘出针。从白内障主切口钩出右侧缝线线尾，再钩出左侧的缝线至切口外(不拉出线尾，线尾保留在左侧角膜缘外)，左侧缝线在结扎镊上绕3个线环后拉入右侧线尾，拉紧左侧角膜缘(A)及白内障切口(B)缝线即形成有效、牢固的虹膜结扎线结，眼内剪剪断缝线末端。一般在瞳孔上、下方各缝合1～2针。水密或缝合角膜切口1针后完成小梁切除、虹膜根部切除，复位缝合巩膜瓣及球结膜瓣，结束手术。瞳孔未成形组除不进行虹膜缝合外其余步骤与瞳孔成形术组相同。

图1. 右侧角膜缘进针，相继穿过右侧、左侧虹膜瞳孔缘，由左侧角膜缘出针

图2. 白内障切口钩出2侧缝线至切口外(左侧线尾保留在左侧角膜缘外)，左侧缝线在结扎镊上绕3个线环后拉入右侧线尾

图3. 通过左侧角膜缘出针部位(A)及白内障切口(B)拉紧缝线，眼内剪断缝线末端

图4. 同样方法缝合上方虹膜

1.3 术后随访 术后常规地塞米松10 mg静脉滴注2 d，妥布霉素地塞米松及0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼5次/d。第2周减量为3次/d，持续1～2周。如眼压高于正常，临时给予全身(20%甘露醇静脉滴注)或局部降眼压治疗(0.5%噻吗洛尔滴眼液、0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液、1%布林佐胺滴眼液单独或联合使用)。术后随访最短3个月，最长3年。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 瞳孔成形术组与瞳孔未成形术组术后视力均较术前明显提高。所有患者均进行了验光检查。瞳孔成形术组与瞳孔未成形术组术前、术后1 d、术后1周视力，差异均无统计学意义；仅术后3个月的最佳矫正视力，差异有统计学意义(χ2=6.84,Plt; 0.05)(表2)。

2.2 眼压 高眼压状态下(眼压gt;24 mmHg)手术的，瞳孔成形术组有9眼，瞳孔未成形术组有7眼。术后除瞳孔成形术组4例(其中2例术前为高眼压)、瞳孔未成形术组1例(术前为高眼压)出现短暂性高眼压外，所有患者眼压均在正常范围。这5例患者术后给予药物降眼压治疗，术后1周在停降眼压药物的情况下眼压均已降至正常范围。2组间眼压在术前、术后1 d、术后1周差异无统计学意义(Pgt;0.05)；在术后3个月，差异有统计学意义(Plt;0.05)(表3)。

表2 2组最佳矫正视力比较(n)

表3 2组眼压比较(mmHg)

2.3 瞳孔直径 瞳孔直径采用半圆板的瞳孔测量尺进行测量。瞳孔成形术组术后瞳孔明显小于术前，瞳孔面积均小于人工晶状体的光学面积，无一例人工晶状体边缘外露。术后3个月瞳孔直径为3～4.5 mm，瞳孔基本居中，类圆形，竖径略大于横径。2组间瞳孔横径在术前差异无统计学意义，术后1 d、1周、3个月差异均有统计学意义(Plt;0.01)(表4)。

表4 2组瞳孔横径大小比较(mm)

2.4 并发症

1) 术中并发症。瞳孔成形术组有2例缝合虹膜时发生缝合部位虹膜的撕脱，重新原位进行缝合。2例发生虹膜根部少量出血，因出血量少，未进行特殊处理。瞳孔未成形术组术中无并发症发生。

2) 术后并发症。 瞳孔成形术组术后早期角膜水肿、混浊，前房纤维素性渗出，高眼压(gt;24 mmHg)等与青光眼白内障手术相关的术后并发症[5]略多于瞳孔未成形术组，但差异无统计学意义(χ2=1.247，Pgt;0.5)(表5)。发生术后高眼压患者的眼压在瞳孔成形术组分别为25.2、 28.2、32.3、55.9 mmHg；在瞳孔未成形术组为32 mmHg。对眼压为 55.9 mmHg的患者，给予了20%甘露醇200 mL静脉滴注一次并联合局部降眼压治疗；其余高眼压者均采用局部滴降眼压药物。1周后随访，所有患者眼压均在正常范围(未用降眼压药物)。瞳孔成形术组前房渗出较瞳孔未成形术组严重，有2例渗出形成人工晶状体前膜，给予YAG激光切开治疗。1周左右，所有病例渗出吸收，角膜恢复透明。最长随访3年，未发现有虹膜缝线松开或脱落及其他并发症。瞳孔成形术组所有患者都无主诉畏光现象，而瞳孔未成形术组除1例视力为手动/眼前者无主诉畏光现象外均有不同程度的主诉畏光。

表5 术后并发症(n)

3 讨论

急性青光眼发作后常伴有虹膜节段性萎缩，引起瞳孔散大、变形，而青光眼手术或青光眼联合白内障人工晶状体植入术虽然提高了视力、控制了眼压，但散大的瞳孔不能复原。有术者采用撕囊口直径4.5 mm，术后混浊的前囊膜部分替代虹膜遮盖功能来形成假瞳孔[6]，但前囊口lt;5 mm易发生囊袋阻滞综合征[7]。而既往的瞳孔成形多采用需要额外增加角膜缘切口的McCannel法、改良的McCannel法[8-10]，或需缝针在前房内多次来回穿梭进出眼内的Siepser法[11-13]，手术方法繁杂、手术时间长。我们采用不额外增加手术切口，仅利用白内障超声乳化手术的主切口把虹膜缝线拉出切口外，与McCannel法相比不需要增加其他的手术切口；采用缝线在结扎镊上绕3个线环后拉入另侧线尾，拉紧左侧角膜缘及白内障切口缝线即形成有效、牢固的虹膜结扎线结，而不需要如Siepser法那样缝针在前房内多次来回穿梭进出眼内打结2次，这一方法尚未见报道。目前最长随访3年，未发现有虹膜缝线松开或脱落。我们把改良的瞳孔成形术应用于瞳孔散大5 mm以上的急性闭角型青光眼合并白内障患者的青光眼白内障联合手术中，可有效控制眼压、提高视力，同时缩小瞳孔。

青光眼患者术后早期视力与术后并发症等相关。2组病例都是在青光眼急性期进行青光眼白内障联合手术，瞳孔成形术组又联合了瞳孔成形术，术后早期并发症相对较多，故术后1 d的视力较术前没有明显改善，术后1周随着并发症的消退，视力明显提高。由于瞳孔成形术组的并发症略多且较严重，术后1 d、1周2组视力比较，差异没有统计学意义。术后3个月的最佳矫正视力更能体现真正的术后视力，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。分析原因可能在瞳孔未成形术组，过大的瞳孔以及人工晶状体边缘及袢暴露于视轴区域，造成患者不同程度的眩光、畏光、怕光及复视，影响了患者的术后视力。0.5以上的视力在瞳孔成形术组有8眼，而瞳孔未成形术组仅1眼。

术后早期有部分患者高眼压考虑与高眼压状态下手术、房角功能欠佳、前房炎性反应或黏弹剂清除不彻底有关。高眼压在瞳孔成形术组有4眼，而瞳孔未成形术组仅为1例。对眼压为55.9 mmHg的患者，给予了20%甘露醇200 mL静脉滴注1次并联合局部降眼压治疗；其余高眼压者均采用局部滴降眼压药物。术后1周随访，所有患者无需降眼压治疗，眼压均在正常范围，与冯其高等[9]报道的类似。瞳孔成形术组术后第1天高眼压人数多于瞳孔未成形术组，分析原因可能与瞳孔成形术组眼后房的黏弹剂不容易清除而有部分残留相关；术后3个月眼压低于瞳孔未成形术组是否与瞳孔成形术牵拉开了堵塞于房角的虹膜组织，使前房角开放有关，还有待进一步的观察与研究。

瞳孔成形术组术后瞳孔明显小于术前。因虹膜缝合大多采用缝合上、下虹膜，故术后的瞳孔竖径略大于横径，因有上、下眼睑的遮挡，瞳孔的直径对视觉的影响以横径为主。正常情况下，瞳孔直径为2～4 mm[14]。由于术后瞳孔丧失对光反应，为了兼顾白天、晚上患者对光线的适应，故成形后的瞳孔以略大些为好。瞳孔成形术组术后瞳孔横径为3～4.5 mm。所有瞳孔都基本居中，类圆形。瞳孔成形术不仅改善了患者术后的眼部外观，更重要的是改善了患者术后的视觉功能。术后随访，瞳孔成形术组所有患者都无主诉畏光现象，而瞳孔未成形术组除1例视力为手动/眼前者无主诉畏光现象外均有不同程度的主诉畏光。

一般认为，一次性联合的手术越多，可能会引发较重的眼前段炎症反应，但分期手术无疑会增加患者的费用及多次手术引发并发症的危险[12]。我们在青光眼联合白内障超声乳化人工晶状体植入术中同期行改良瞳孔成形术，术中、术后无严重并发症发生。瞳孔成形术组早期有2例缝合虹膜时发生虹膜撕脱，2例发生虹膜根部少量出血。随着手术经验的积累，此类并发症是完全可以避免的。根据统计分析，2组在术后角膜水肿混浊、前房纤维素性渗出、高眼压等术后并发症方面无统计学意义，瞳孔未成形术组在青光眼白内障人工晶状体植入术同时联合瞳孔成形术没有增加术中、术后并发症的危险。但瞳孔成形术组术后的前房纤维素性渗出较重，发生暂时性高眼压的较多，说明增加瞳孔成形术还是有可能会增加一些相关并发症的。我们采用绕3圈线环打结一次的方法，最长随诊时间3年，无一例出现虹膜缝线脱落的情况，无与缝线相关的并发症发生。

总之，改良瞳孔成形术简化了手术步骤，改进了缝线结扎的方法，手术创伤小，操作简便，通过白内障超声乳化主切口，可以进行任何方位的虹膜缝合，并发症的发生跟青光眼白内障联合手术类似。术后不仅缩小了瞳孔，视力、眼压等优于未同期行瞳孔成形术者。改良瞳孔成形术明显优于其他瞳孔成形方法。对于虹膜萎缩瞳孔散大至5 mm以上的青光眼合并白内障患者，在青光眼白内障联合手术的同时行改良瞳孔成形术，能有效缩小瞳孔直径，最大限度改善了患者术后视功能，改善了患者术后瞳孔外观，是一种可供选择的手术方式。

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2016-11-07)

(本文编辑 诸静英)

Effectofphacoemulsificationandtrabeculectomycombinedwithmodifiedpupilloplastyforpatientssufferedfromacuteattackofangle-closureglaucomawithlargepupilandcataract

WUZhong-xin,ZHONGMing,ZHUPing,ZHUGuo-ping,FENGYan,DENGYu-gu,ZHOUYi-lang.

DepartmentofOphthalmology,HainingPeople’sHospital,Haining314400,China

WU Zhong-xin, Email: 08chong@163.com

ObjectiveTo evaluate the effect of phacoemulsification and trabeculectomy combined with a modified pupilloplasty for patients suffered from acute attack of angle-closure glaucoma with large pupil and cataract.MethodsAll forty-four eyes from forty-two patients suffered from acute attack of angle-closure glaucoma with dilated pupil and cataract were enrolled to accept trabeculectomy combined with phacoemulsification. They were divided into pupilloplasty group and the control group. The postoperative best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), pupil diameter (PD) and complications of the two groups were compared.ResultsBoth groups had significantly better BCVA and normal IOP postoperatively. The pupilloplasty group had significantly better BCVA and lower IOP than the control group (Plt;0.05). There was no significant difference complications between the two groups (Pgt;0.05).ConclusionsPhacoemulsification and trabeculectomy combined with modified pupilloplasty could be an optional way to manage patients suffered from acute angle-closure glaucoma and cataract with iris atrophy and pupil diameter larger than 5 mm.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:395-398)

Glaucoma; Large pupil; Phacoemulsification; Pupilloplasty

嘉兴市科技计划项目(2014AY21075)

浙江省海宁市人民医院眼科 海宁 314400

吴仲新(Email: 08chong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.004