基于家庭医生签约制度下社区老年患者抑郁情绪的调查研究

郭之瑜 张李萍

基于家庭医生签约制度下社区老年患者抑郁情绪的调查研究

郭之瑜1张李萍2

目的 研究家庭医生签约制度下社区老年患者抑郁情绪及其影响因素，对今后有效管理老年患者提供理论基础。方法 对100例与家庭医生签约、有健康档案记录的社区老年患者（年龄65～75岁）进行一般情况、自身疾病及抑郁症状评定的问卷调查，以分析其相关性。结果 100例老年患者抑郁情绪发生率为26%，以轻中度抑郁为主，其与性别、睡眠情况、娱乐活动、婚姻状况、子女健康状况、未与子女同住及慢性病个数相关（P＜0.05）。结论 社区老年患者抑郁情绪的危险因素为性别、睡眠情况、娱乐活动、婚姻状况、子女健康状况、与子女同住及慢性病个数，其中独立危险因素为慢性病个数及未与子女同住，这提示家庭医师在治疗老年患者的同时，需注重健康宣教，尽可能减少老年人慢性病的患病个数，同时关注其有无抑郁情绪，并进行及时有效的疏导，做到预防、治疗及心理疏导三管齐下。

老年抑郁；家庭医生签约制度；慢性病；影响因素

目前我国已进入老龄化社会，老年人群抑郁情绪的发生率不断升高，尤其是老年慢性病患者，抑郁情绪加重慢性病的病情，延缓慢性病的控制，降低生活质量，严重者威胁到患者生命，这一现状已引起国内外社会广泛关注[1-2]。WHO指出，世界人口正在快速老龄化，2015—2050年，预计全球老年人口比例将会从12%翻倍增长至22%左右，届时，预计60岁以上老年人口将从9亿增加到20亿左右，其中超过20%将患有精神或神经类疾病[3]。老年人面临着身体和精神卫生方面的双重挑战。为了迎接挑战，同时为居民提供主动、连续和综合的健康管理服务[4]，我中心于2011年起开始实行家庭医生签约制度，并与签约的老年慢性病患者建立了正确有效动态的健康档案，在多年的随访过程中，发现部分老年慢性病患者存在抑郁情绪，极大地影响了患者的治疗和康复，故而设计问卷以调查社区老年患者抑郁情绪的发生率及其影响因素，为临床、预防、康复和健康心理教育等方面提供参考和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取与家庭医生签约、有健康档案在录的社区老年患者（年龄65～75岁）100例，其中男37例，女63例。

纳入标准 ：与家庭医生签约，在社区建立健康档案且进行随访；年龄65～75岁，性别不限；意识清楚，对答切题，能配合正确回答问卷。

排除标准：危重症或疾病正处在急性期者，有意识障碍且无法配合者；在近1个月内服用过某种抗焦虑、抗抑郁药物者；既往有精神病个人史、遗传史、家族史、老年痴呆、遗传或吸毒史。

当面发放问卷共100份，当面收回问卷共100份，有效问卷100份，回收率及有效率均为100%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况及自身疾病的调查 应用自制一般情况调查表及疾病调查表，从患者家庭情况、经济条件、文化程度、子女情况、收入来源、睡眠情况、慢性病种类及个数、有无并发性、服药依从性等各方面因素对患者进行调查问卷。经知情同意后，由专门受过培训的调查人员负责进行调查，在调查人员的指导下，对其进行问卷调查，当场回收并检查调查问卷，并对有缺项、不合理的调查问卷当面确认并修改，保证调查数据客观性及准确性。

1.2.2 抑郁症状的评定 首先采用自评抑郁量表（Self-Rating，depression Scale，SDS）[5]进行抑郁情绪的自评，并根据该量表的评分标准衡量研究对象抑郁状态的轻重程度，评定时间跨度为最近一周。SDS量表评分标准为：标准分＜50分为无抑郁；标准分≥50分（总粗分为40分）者具有抑郁情绪，50～59分为轻微至轻度抑郁；60～69分为中度抑郁；70分以上为重度抑郁；之后用汉密顿抑郁量表（HAMD）评定病情，总分＜7分为无抑郁，7～17分为轻度抑郁，18～23分为中度抑郁；＞24分为严重抑郁。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件统计所有数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。采用logistic回归分析，以是否抑郁为因变量，患者一般资料为自变量，P=0.05为逐步筛选变量的标准。

2 结果

2.1 社区老年患者抑郁情绪发生情况

调查显示，此次100例老年患者中，SDS标准分＜50分（即无抑郁症状）为74例，SDS标准分≥50分（即有抑郁症状）有26例，其中SDS评分50～59分（即轻微至轻度抑郁）有18例，其HAMD均分为13.22分；SDS评分60～69分（即中度抑郁）有8例，其HAMD均分为20.05分；SDS评分在70分及以上者（即重度抑郁），抑郁情绪的发病率为26%。

2.2 社区老年慢性病患者抑郁情绪发生的单因素分析

将社区老年慢性病患者按一般情况、经济因素、家庭因素进行分类比较，分析其抑郁情绪发生的危险因素。

2.2.1 一般情况的分析 社区老年患者性别、睡眠情况、娱乐活动以及慢性病个数对其抑郁情绪的发生差异具有统计学意义（P＜0.05），而年龄、BMI、WHR、文化程度、吸烟、喝酒、锻炼身体、既往从事工作对老年慢性病患者抑郁症的发生差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

2.2.2 经济因素的分析 社区老年患者医疗保障形式、医疗费用负担、家庭经济条件、收入来源、退休工资数额、人均居住面积对其抑郁情绪的发生差异均无统计学（P＞0.05）。（医疗保障形式：χ2=0.305，P=0.581；医疗费用负担χ2=3.757，P=0.353；家庭经济条件χ2=1.754，P=0.416；收入来源χ2=0.393，P=0.531；退休工资数额χ2=0.659，P=0.883；人均居住面积χ2=1.843，P=0.606）。

2.2.3 家庭因素分析 社区老年患者婚姻状况、子女健康状况、未与子女同住对老年患者抑郁情绪的发生差异具有统计学意义（P＜0.05），而子女个数对其抑郁症的发生差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 社区老年患者抑郁情绪多因素logistic回归分析

以SDS标准分≥50分为因变量，将上述有差异资料带入logistic回归方程进行计算。结果显示，社区老年患者其所患慢性病个数、未与子女同住为独立危险因素（P＜0.05）；女性、未与子女同住为危险因素，婚姻状况佳、子女健康、睡眠情况好、有娱乐活动、慢性病个数少为保护因素（见表3）。

表1 一般情况对社区老年患者抑郁情绪的影响

2.4 不同系统慢性病老年患者之间抑郁发生率比较

此次调查的100例老年患者中，患慢性病患者按病种的不同分为循环系统疾病（高血压、冠心病等）、内分泌系统疾病（糖尿病等）、视力问题（白内障等）、消化系统疾病（乙肝、肝硬化、慢性胃炎等）、神经系统疾病（脑卒中、脑出血、阿尔海默茨病等）、呼吸系统疾病（哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等）、运动系统疾病（背痛、腰椎间盘疾病、肌力减退）、睡眠困难和其他（肿瘤、听力问题、语言障碍等）。统计各系统慢性病病种抑郁及非抑郁例数，计算其SDS均分及HAMD均分。表4显示不同种类慢性疾病对患者抑郁情绪的发生差异无统计学（P＞0.05）。

3 讨论

本次调查采用SDS评分标准衡量与家庭医生签约的100例社区老年患者的抑郁状态发现，该地区老年人抑郁发生率为26%，约等同于湖北陶娜等[6]的26.26%，但是低于郑州王晶晶等[7]的37.6%和成都谢汶倚等[8]的36.4%，同时高于广州卢灿杰等[9]的23.5%和我国经Meta分析后的22.8%合并发生率[10]。这些差异可能因使用不同工具以及各地医疗条件、家庭医生开展情况、卫生服务内容、社会经济情况、文化背景、家庭结构所导致，其中郑州农村地区老年抑郁发生率尤其高，可能与当地农村留守老年人多、经济条件差有关。

此次研究显示老年患者抑郁情绪的发生与性别、婚姻状况、子女健康状况、未与子女同住、睡眠情况、娱乐活动有关。诸多报道显示抑郁与性别存在相关性，女性较男性更易抑郁[11]。老年女性随着年龄的增加，经历的负性生活事件增多，但机体的衰老和心理承受能力逐渐减弱，同时慢性负性刺激的持续存在，再加上受传统文化影响，老年女性普遍存在述情障碍，负性情绪无法宣泄，综合以上引起抑郁的发生；研究还发现，婚姻状况良好的老年人抑郁发生率较低，而独居、离异、配偶死亡，子女健康状况不佳甚至儿女死亡的老年人抑郁发生率增高，考虑因其失去心理依托，具有孤独感和无助感，其心理症状大都大于疾病症状，故而易引起抑郁。同时，平日有娱乐活动的老年人抑郁发生率也普遍较低，可能因其有较为广泛的社交，更易获得社会支持及心理支持有关。此次研究显示经济情况（包括医疗保障形式、医疗费用负担、家庭经济条件、收入来源、退休工资数额、人均居住面积）与抑郁情绪的发生无意义，这可能与如今上海地区医疗保障及退休后保障制度完善，社会经济情况好，老年人对此满意度较高有关。同时年龄、文化程度等与抑郁情绪的发生无意义，这可能与样本量少有关。

表2 家庭情况对社区老年患者抑郁情绪的影响

表3 社区老年患者抑郁情绪多因素Logistic回归分析

表4 老年慢性病居民不同系统慢性病抑郁发生率比较

研究发现，慢性病个数及未与子女同住为老年患者抑郁情绪发生的独立危险因素。未与子女同住的老年慢性病患者多为丧偶、独居或夫妻同住，这类患者的子女因工作、学习、结婚等原因离家后，老人因此而产生心理失调症状，导致情绪、认知功能下降；而部分独居的老人因两代人的生活习惯、观念存在巨大差异易造成家庭矛盾，故而选择独居，但此类老人若长期缺乏子女关心及外界接触，易产生失落感、被抛弃感及自卑、无用感，对老人心理造成极大影响。慢性病个数多的老人，其身体机能差，经济负担重，且时常需要住院治疗，这类老人大都心理负担重，及其怕拖累家人，多有得过且过自暴自弃感，故抑郁情绪多发。

另外，研究根据所有样本慢性疾病进行系统分类，显示慢性病患病人数最多为循环系统疾病，而抑郁症状发生率最高为神经系统疾病，其次为睡眠困难。患神经系统疾病的老年患者抑郁情绪发生率及SDS均分最高，考虑脑卒中及脑出血患者根据病变部位及范围的不同，会出现不同程度肌力减退、失语，甚至瘫痪在床及饮食饮水困难等症状，引起卒中后抑郁。相关研究显示，中国脑卒中患者的卒中后抑郁总患病率为32.8%[12]，脑卒中后抑郁是影响脑卒中患者生存和功能恢复的严重并发症[13]；研究还发现，高血压及冠心病等循环系统疾病人数最多，相对抑郁情绪发生率却不高，已有研究显示[14]，抑郁情绪与冠心病患者的疾病进展和转归呈正相关。综合考虑原因，大多心血管病患者在二、三级医院已接受规范治疗，而初诊在社区医院或病况不稳的老年患者也会经家庭医生及时转诊，如今在家庭医生慢性病管理下，患者疾病控制佳、满意度高，这可能是心血管患者抑郁发生率低的重要原因。睡眠困难是老年人的常见症状，老年人由于其特殊的生理和心理特点，在面临心理应激、生理疾病、环境改变更易出现睡眠障碍，高亚莉[15]的研究表明老年睡眠障碍患者抑郁发生率较高，其睡眠障碍程度与抑郁程度相关。此次研究显示不同种类慢性疾病对患者抑郁情绪的发生差异无统计学意义，这可能与样本量小有关。

抑郁情绪在具有慢性躯体疾病的老年病人中占有如此高的比例，可能与疾病病程长、日常生活自理能力受限、病情反复、疾病所致疼痛有关，这些易产生不良心理体会，使心理健康水平降低。抑郁症状同时可能诱发躯体症状，两者互为因果，并且大部分老年患者对心理精神类知识所知甚少，故门诊大都以躯体疾病症状为主诉，家庭医生在诊治时除老年人的躯体症状外，还需警惕其情绪、思维、行为等方面的改变，以免误诊、失治，造成严重后果。

为了适应我国老龄化进程，并缓解由此增多的老年抑郁等心理问题，需充分认识到家庭医生签约制度的重要性，其不仅能通过慢性病管理控制疾病，还能通过健康干预纠正不良习惯，加强居民周围资源的利用，预防疾病的发生。同时，家庭医生能对重点需要照顾的老人进行定期随访，使其躯体及心理症状均能及时发觉并干预。社区老年服务中心应建立老年心理干预机制，增加老年心理讲座，心理辅导等，丰富老年生活，改善社区居民心理健康水平，从而提高社区老年人的生活质量。

4 结论

社区老年慢性病患者抑郁情绪的危险因素为性别、睡眠情况、娱乐活动、婚姻状况、子女健康状况、未与子女同住及慢性病个数，其中独立危险因素为慢性病个数及未与子女同住，对具有危险因素及独立危险因素的老人，家庭医生应定期随访，对其躯体疾病及心理症状的干预及管理需双管齐下，减少老年人慢性病患病个数。同时，应尽快构建有关老年人社会支持网络，增加养老机构，完善居家护理，满足日益庞大的老年群体其愈发迫切的照料需求，提高社区老年慢性病患者生活质量。

[1] 吕扬，李峥，韩美英，等. 门诊老年抑郁症患者服药依从性的影响因素分析[J]. 中华护理杂志，2015，50（10）：1203-1206.

[2] 岳劲，翟雅莉，沈明志，等. 西安地区老年慢性病患者抑郁及其影响因素[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2013，12（1）：4-7.

[3] World Health Organization：Mental health and older adults[EB/OL］. 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs381/en.

[4] 李宏. 关于对家庭医生签约服务的思考[J]. 当代临床医刊，2017，30（2）：3035，3028.

[5] 张明圆. 精神科评定量表手册[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，1988：35 .

[6] 陶娜，尹平. 我国中老年人群抑郁发生率的城乡差异及危险因素研究[J]. 中国社会医学杂志，2017，34（1）：22-25.

[7] 王晶晶，谢青青，白蔷薇，等. 农村社区老年人抑郁情况及其影响因素[J]. 科教文汇，2017，14（16）：117-119.

[8] 谢汶倚，张先庚，梁小利，等. 成都市社区老年抑郁症状调查及相关因素分析[J]. 中国中医药现代远程教育，2017，15（9）：37-39.

[9] 卢灿杰，袁乐欣，周英，等. 广州市社区老年居民主观家庭功能与抑郁的相关性[J]. 广东医学，2017，38（5）：771-774.

[10] 聂晓璐，王红英，孙凤，等. 2000-2012年中国社区人群老年期抑郁情绪检出率——系统综述和更新的meta分析[J]. 中国心理卫生杂志，2013，27（11）：805-814.

[11] 葛红敏，董苒，杨媛. 老年女性抑郁症患者的临床特征分析[J].医学理论与实践，2015，28（20）：2743-2745.

[12] 李莹，李光校. 中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析[J]. 中国公共卫生，2015，31（7）:968-972.

[13] 高春林，巫嘉陵. 脑卒中后抑郁临床研究进展[J]. 中国现代神经疾病杂志，2017，17（4）：249-253.

[14] 李裕强，黄宇，吴一新. 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者疾病进展和负情绪的相关性分析[J]. 中国医学创新，2017，14（7）：55-58.

[15] 高亚莉. 老年睡眠障碍与焦虑及抑郁的相关性[J]. 中国老年学杂志，2012，32（23）：5304-5305.

Survey of Community Geriatric Depression Based on Family Doctor Sign System

GUO Zhiyu1ZHANG Liping21 Geriatric Ward, Jiadin District Jiangqiao Town Community Health Center, Shanghai 310114, China; 2 Medical Department

Objective Based on the family doctor sign system, investigating the depression status of the community elderly patients in order to providing references for management of elderly people. Methods Self-designed correlated social questionnaire and self-rating depressive scale(SDS) were adopted to investigate the 100 elderly patients aged from 65 to 75 years old who were signed with family doctor and having had electronic health records about the general information, diseases and depression symptoms,and the relationship was invested. Results The incidence of depression was 26%(26/100), most of them were mild and middle depression. The factors of gender, sleep quality, amusement, marital status, children health status,not living with one's children and number of chronic diseases were different between patients with depression. The difference was significant (P ＜ 0.05).Conclusion The risk factors of community geriatric depression are gender,sleep quality, amusement, marital status, children health status, not living with one's children and number of chronic diseases. Among them, number of chronic diseases and not living with one's children were independent risk factors. It records family doctors should pay more attention to health education. As far as possible to reducing number of chronic diseases and pay close attention to the depressive mood of patients in time. Meanwhile it is significant to soft the depressed mood with effectively prevention,treatment diseases and psychological counseling.

geriatric depression; family doctor sign system; chronic disease; inf l uencing factor

R197

A

1674-9316（2017）24-0018-06

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.009

上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心科研课题（名称：基于家庭医生签约制度下社区老年患者抑郁情绪的调查研究 编号 ：jqwsy-2017-4）

1 上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心老年综合病房，上海 310114；2 医务科

张李萍