症状与无症状性颈动脉粥样硬化狭窄的临床特征对比

黄元志 韦玮 刘赟

(1延安大学附属医院神经外科; 2延安大学医学院，陕西 延安 716000)

·脑血管疾病诊治研究·

症状与无症状性颈动脉粥样硬化狭窄的临床特征对比

黄元志1,2韦玮1刘赟1*

(1延安大学附属医院神经外科;2延安大学医学院，陕西 延安 716000)

目的探讨症状性与无症状性粥样硬化性颈动脉狭窄患者临床特征的差异。方法将418例经脑血管造影检查诊断为颈动脉狭窄的患者，分为有症状组272例和无症状组146例，另随机选择100例脑血管造影检查无颈动脉狭窄患者作为对照组，比较各组患者临床特征。结果多因素Logistic回归分析结果显示吸烟(OR=2.435, 95% CI=1.816～8.215,P=0.019)、冠心病(OR=4.831, 95% CI=2.471～12.908,P=0.007)、高血压(OR=2.375, 95% CI=1.178～6.629,P=0.022)、糖尿病(OR=1.723, 95% CI=1.117～2.930,P=0.041)及低密度脂蛋白胆固醇(OR=1.966, 95% CI=1.218～3.626,P=0.030)均是颈动脉狭窄的危险因素。有症状组与无症状组比较，两组患者在吸烟(47.8%vs36.3%,P=0.024)、冠心病(47.1%vs29.5%,P=0.000)、糖尿病(24.3%vs12.3%,P=0.004)、溃疡性斑块(19.5%vs10.3%,P=0.015)及对侧颈动脉狭窄(29.8%vs20.5%,P=0.042)5个方面差异具有统计学意义。结论与无症状性颈动脉狭窄患者比较，症状性颈动脉狭窄患者更多合并吸烟、冠心病、糖尿病，影像学检查更多表现为颈动脉溃疡性斑块和双侧颈动脉狭窄。

症状性颈动脉狭窄; 无症状性颈动脉狭窄; 数字减影脑血管造影术

颈动脉粥样硬化是缺血性卒中最重要的发病原因之一，根据患者是否合并缺血性卒中症状，可将颈动脉狭窄分为症状性和无症状性两组[1-2]。探讨两组患者临床特征，尤其是两组患者影像学特征差异，有助于更加全面地认识缺血性卒中的发病原因，对缺血性卒中的防治具有重要意义。数字减影脑血管造影检查仍然是诊断颈动脉狭窄的“金指标”[2]。本研究回顾性收集272例症状性颈动脉狭窄和146例无症状性颈动脉狭窄患者的临床资料，并通过与无颈动脉狭窄患者进行比较，观察各主要临床参数及影像学特征的差异，为临床工作提供参考。

对象与方法

一、一般资料

回顾性总结2013年1月至2016年9月在我科住院治疗的418例动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者的临床资料，其中男259例，女159例，年龄45～88岁，平均(64.7±8.9)岁。纳入标准：①年龄≥45岁；②经脑血管造影明确诊断双侧颈动脉存在至少1处狭窄。排除标准：①合并出血性脑梗死，或(和)其他颅内占位性病变；②合并凝血功能障碍、活动性出血、出血倾向等血液系统异常；③明确由烟雾病、类烟雾病、动脉炎、梅毒、心源性栓塞等疾病所致颈动脉狭窄者；④合并严重肝肾功能障碍等全身性疾病；⑤妊娠期女性；⑥精神病、有意识障碍。参照颈动脉狭窄组患者性别和年龄构成，随机选择同期经脑血管造影检查无颈动脉狭窄患者100例作为对照组，其中男64例，女36例，年龄45～86岁，平均年龄(64.5±8.7)岁。

二、分组情况

根据患者是否合并缺血性卒中和(或)短暂性脑缺血发作症状，将418例颈动脉狭窄患者分为有症状组272例，其中男176例，女96例，平均年龄(64.9±9.2)岁；无症状组146例，其中男83例，女63例，平均年龄(64.3±8.5)岁。

三、临床表现

272例有症状组患者临床表现为短暂性脑缺血发作122例，缺血性卒中150例，主要症状包括偏身麻木77例，偏身无力102例，一过性黑矇30例，言语障碍34例和反复头晕、头痛29例。

四、影像学检查

经股动脉插管，5F猪尾导管在主动脉弓造影，以了解主动脉弓及弓上血管基本情况，回撤猪尾导管，置换猎人头导管或单弯导管造影检查双侧颈内动脉，记录血管狭窄部位及斑块形状。血管狭窄率采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET方法)[3]进行评估，其中狭窄率50%～69% 为中度狭窄，狭窄率70%～99%为重度狭窄，血管远端未见显影为闭塞[3]。本研究定义颈动脉狭窄为狭窄率至少≥50%。双侧颈动脉同时狭窄时，有症状组取患侧颈动脉狭窄最严重处记录狭窄率，无症状组取狭窄程度严重一侧记录狭窄率。

五、治疗方案

所有狭窄组患者均接受规范抗血小板聚集、他汀以及危险因素控制治疗，根据患者颈动脉狭窄部位、程度、侧枝代偿情况，有症状组72例患者行颈动脉支架植入术，无症状组38例行颈动脉支架植入术。所有手术治疗患者均无严重并发症导致死亡或严重脑血管意外事件发生。

结 果

一、颈动脉狭窄组与对照组一般特征比较及危险因素分析

如表1，单因素分析结果显示，颈动脉狭窄组与对照组比较，两组患者在吸烟、冠心病(coronary heart disease, CHD)、高血压、糖尿病及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)5项指标差异具有统计学意义(Plt;0.05)，在年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、血脂异常、入院时收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等多项指标差异无统计学意义(Pgt;0.05)。进一步采用多因素二分类Logistic回归分析结果显示吸烟、冠心病、高血压、糖尿病及低密度脂蛋白胆固醇均是发生颈动脉狭窄的危险因素，见表2。

二、有症状组与无症状组一般特征比较

如表3，有症状组与无症状组相比较，两组在吸烟、冠心病和糖尿病3个指标的差异具有统计学意义(Plt;0.05)，在年龄、性别、体重指数、高血压、血脂异常、入院时收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇等多项指标差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

GroupnAge(year)MaleBMI≥25kg/m2SmokeCHDHypertensiveDiabetes Stenosisgroup41864．7±8．9259(62．0)142(34．0)183(43．8)a171(40．9)a249(59．6)a84(20．1)a Controlgroup10064．5±8．764(64．0)28(28．0)27(27．0)24(24．0)43(43．0)11(11．0)

(接上表)

GroupnDyslipidemiaSBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL⁃C(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L) Stenosisgroup418269(64．4)136．0±14．381．5±10．85．7±2．61．6±0．93．9±1．52．8±1．2a1．2±0．3 Controlgroup10057(57．0)134．2±13．780．4±9．55．3±2．41．4±1．13．6±1．02．5±0．81．2±0．2

aPlt;0.05,vscontrol group.

表2 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄多因素Logistic回归分析
Tab 2 Multivariable Logistic regression analysis of atherosclerosis carotid artery stenosis

VariablesBS．E．WaldOR95%CIP Smoke0．8900．3167．9282．435(1．816～8．215)0．019 CHD1．5750．45511．9824．831(2．471～12．908)0．007 Hypertensive0．8650．23813．2112．375(1．178～6．629)0．022 Diabetes0．5440．4131．7391．723(1．117～2．930)0．041 LDL⁃C0．6760．3873．0551．966(1．218～3．62)0．030

GroupnAge(year)MaleBMI≥25kg/m2SmokeCHDHypertensiveDiabetes Symptomaticgroup27264．9±9．2176(64．7)98(36．0)130(47．8)a128(47．1)a170(62．5)66(24．3)a Asymptomaticgroup14664．3±8．583(56．8)44(30．1)53(36．3)43(29．5)79(54．1)18(12．3)

(接上表)

GroupnDyslipidemiaSBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL⁃C(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L) Symptomaticgroup272179(65．8)136．7±14．982．1±11．65．6±2．71．7±0．94．0±1．72．8±1．31．2±0．3 Asymptomaticgroup14690(61．6)134．7±12．880．3±9．25．9±2．41．5±0．83．8±1．22．7±1．21．1±0．3

aPlt;0.05,vsasymptomatic group.

表4 有症状组与无症状组影像学特征比较 [n,n(%)]
Tab 4 Comparison of imaging characteristics between symptomatic group and asymptomatic group [n,n(%)]

GroupnDegreeofstenosisModerateSevere/occlusionLocationofstenosisExtracranialIntracranialUlcerativeplaquesYseNoContralateralcarotidarterystenosisYesNo Symptomaticgroup27298(36．0)174(64．0)118(43．4)154(56．6)53(19．5)a219(80．5) 81(29．8)a191(70．2) Asymptomaticgroup14662(42．5)84(57．5)70(47．9)76(52．1)15(10．3)131(89．7) 30(20．5)116(79．5)

aPlt;0.05,vsasymptomatic group.

三、有症状组与无症状组影像学特征比较

如表4，有症状组与无症状组影像学特征比较结果显示，两组在溃疡性斑块及对侧颈动脉是否合并狭窄两方面差异具有统计学意义(Plt;0.05)，而在狭窄程度和狭窄部位两项指标差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

讨 论

颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中最常见的发病原因之一，具体机制可能包括以下几点：①局部粥样硬化斑块不断增大, 直接阻塞血管；②斑块破裂脱落，栓子随血液栓塞远端血管；③斑块破裂形成表面粗糙的溃疡，暴露的脂质和胶原纤维激活血小板和凝血因子, 启动凝血反应继发血栓形成堵塞管腔；④血栓脱落形成栓子随血液走行堵塞下游血管[4-8]。目前多个多中心研究结果提示颈动脉狭窄的危险因素复杂，本研究结果显示除常规吸烟、高血压、糖尿病及低密度脂蛋白胆固醇均是发生颈动脉狭窄的危险因素外，还发现合并冠心病也是颈动脉狭窄的危险因素，提示动脉粥样硬化作为一种全身性动脉血管病理改变，合并其他部位动脉粥样硬化的患者，必要时应注重颈动脉狭窄的筛查。

由于颈动脉狭窄多是一个慢性发展的过程，且大脑交通血管发达，脑组织缺血代偿能力强，因此当患者发生颈动脉狭窄，甚至极重度狭窄时，部分患者可能并不发生缺血性脑卒中[9-10]。既往关于症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄临床特征的比较研究相对较少，本研究从一般特征和影像学特征两方面比较症状性和无症状性颈动脉狭窄患者的临床特征。一般特征比较结果显示有症状组患者吸烟、冠心病和糖尿病的比例显著高于无症状组，影像学特征比较结果显示有症状组患者合并溃疡性斑块及对侧颈动脉狭窄的概率高于无症状组。

如上述颈动脉狭窄导致缺血性卒中的具体机制中介绍，除了机械性阻碍造成远端血流灌注相对不足导致脑缺血之外，近年来越来越多研究表明斑块本身稳定性在缺血性卒中的发作中起到至关重要的作用[11]。本研究结果与之相符，有症状组与无症状组患者相比较，两组患者颈动脉狭窄程度无明显差异，但有症状组溃疡性斑块发生率显著高于无症状组。本研究结果还显示有症状组双侧颈动脉狭窄的发生率明显高于无症状组，提示当患者双侧颈动脉均发生狭窄，发生缺血性卒中的风险相对增加，更应该采取及时恰当的药物或手术干预。结合既往研究结果显示吸烟及糖尿病患者易导致全身动脉发生多支多处血管狭窄[4,12]，冠心病同样提示患者可能合并多支多处动脉狭窄，表明吸烟、糖尿病可能通过增加颈动脉狭窄发生部位，影响脑组织缺血代偿能力，导致缺血性卒中发生。

综上所述，吸烟、冠心病、高血压、糖尿病及低密度脂蛋白胆固醇均是发生颈动脉狭窄的危险因素。与无症状性颈动脉狭窄患者相比，症状性颈动脉狭窄组更多患者合并吸烟、冠心病、糖尿病，影像学检查更多表现为颈动脉溃疡性斑块和双侧颈动脉狭窄。

1FLAHERTY M L, KISSELA B, KHOURY J C, et al. Carotid artery stenosis as a cause of stroke [J]. Neuroepidemiology, 2013, 40(1): 36-41.

2DEN HARTOG A G, ACHTERBERG S, MOLL F L, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of ischemic stroke according to subtype in patients with clinical manifest arterial disease [J]. Stroke, 2013, 44(4): 1002-1007.

3FERGUSON G G, ELIASZIW M, BARR H W, et al. The north American symptomatic carotid endarterectomy trial: surgical results in 1415 patients [J]. Stroke, 1999, 30(9): 1751-1758.

4VILLWOCK M R, PADALINO D J, DESHAIES E M. Carotid artery stenosis with acute ischemic stroke: stenting versus angioplasty [J]. J Vasc Interv Neurol, 2015, 8(4): 11-16.

5KAKKOS S K, CHARALAMBOUS I, SABETAI M M, et al. Progression of carotid artery stenosis is associated with the occurrence of subsequent ipsilateral ischemic events and stroke: results from the ACSRS study [J]. J Vasc Surg, 2013, 57(5 Suppl): 26S-27S.

6ALURKAR A, SUDHA P KARANAM L, ATRE A, et al. Ipsilateral stroke with uncrossed pyramidal tracts and underlying right internal carotid artery stenosis treated with percutaneous transluminal angioplasty and stenting. A rare case report and review of the literature [J]. Neuroradiol J, 2012, 25(2): 237-242.

7王涛. 颈动脉狭窄与卒中 [J]. 中国卒中杂志, 2013, 8(1): 39.

8温玉星, 顾宇翔, 黄绍崧, 等. 颅内外血管重建治疗老年动脉粥样硬化型缺血性脑血管病 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2016, 15(1): 54-57.

9VAN LAMMEREN G W, DEN HARTOG A G, PASTERKAMP G, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis: identification of subgroups with different underlying plaque characteristics [J]. Eur J Vasc Surg, 2012, 43(6): 632-636.

10NAYLOR A R. Time to rethink management strategies in asymptomatic carotid artery disease [J]. Nat Rev Cardiol, 2012, 9(2): 116-124.

11GIANNONI M F, VICENZINI E. Focus on the "unstable" carotid plaque: detection of intraplaque angiogenesis with contrast ultrasound. Present state and future perspectives [J]. Curr Vasc Pharmacol, 2009, 7(2): 180-184.

12黎艳, 李莉, 余枫. 2型糖尿病患者趾臂指数和踝臂指数与颈动脉粥样硬化性狭窄的相关性 [J]. 广东医学, 2013, 34(2): 253-255.

Clinicalfeaturesofsymptomaticandasymptomaticatherosclerosiscarotidarterystenosis:acomparativeanalysis

HUANGYuanzhi1,2,WEIWei1,LIUYun1

1DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity;2Yan'anUniversityMedicalSchool,Yan'an716000, China

ObjectiveThe clinical features of symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis were analyzed.MethodsA total of 418 patients with carotid artery stenosis were divided into symptomatic group (272 cases) and asymptomatic group (146 cases). One hundred patients without carotid artery stenosis in our hospital were randomly selected as the control group. All patients were examined by cerebral angiography. The clinical features were compared among different groups.ResultsMultivariable Logistic regression analysis showed that smoke (OR=2.435, 95% CI=1.816～8.215,P=0.019), coronary heart disease (OR=4.831, 95% CI=2.471～12.908,P=0.007), hypertension (OR=2.375, 95% CI=1.178～6.629,P=0.022), diabetes (OR=1.723, 95% CI=1.117～2.930,P=0.041) and low density lipoprotein cholesterin (OR=1.966, 95% CI=1.218～3.626,P=0.030) were associated with carotid artery stenosis. There was significant difference in smoke (47.8%vs36.3%,P=0.024), coronary heart disease (47.1%vs29.5%,P=0.000), diabetes (24.3%vs12.3%,P=0.004), ulcerated plaques (19.5%vs10.3%,P=0.015) and contralateral carotid artery stenosis (29.8%vs20.5%,P=0.042) between symptomatic group and asymptomatic group.ConclusionCompared to asymptomatic group, more patients in symptomatic group are found with smoking history, coronary heart disease, diabetes, ulcerated plaques and contralateral carotid artery stenosis.

Symptomatic carotid artery stenosis; Asymptomatic carotid artery stenosis; Cerebral angiography

1671-2897(2017)16-297-04

R 743

A

黄元志，在读硕士研究生，主治医师，E-mail: huangyuanzhia@126.com

*通讯作者：刘赟，主治医师，E-mail: 54479077@qq.com

2017-01-09；

2017-04-04)