救治大病患者，医保应负哪些责任？

相惠莲

当前的医疗保障体系能够在减轻公众的大病负担上发挥多大作用，如何继续完善，实现自我更新？

在医改这一世界性难题中，如何提供大病保障无法绕过。在中国近年的扶贫攻坚中，如何避免因病致贫、因病返贫现象，减轻大病患者负担，显得格外重要。

事实上，一个由政府提供的多层次医疗保障体系已逐步成形——基本医保作为医疗保障体系的主体层次发挥核心制度保障作用，大病保险主要拓展保障范围以及提高保障程度，医疗救助则为贫困人群托底。

当前的医疗保障体系能够在减轻公众的大病负担上发挥多大作用，如何继续完善，实现自我更新？这个由多部委共同参与建设的体系，如何更好地衔接和相互配合？财政收入增长放缓的形势，是否会对医疗保险的筹资形成挑战？针对这些问题，《财经》记者采访了人社部医疗保险司副司长王芳琳。

大病保障的政府链条

《财经》：当前政府提供的大病保障体系设计思路是什么？

王芳琳：防止因病致贫、因病返贫是医疗保障体系的建设要义。我国多层次医疗保障体系可概括为“三横三纵”。第一是基本医疗保险，是医疗保障体系的主体层次，特点是全覆盖、保基本、普惠。包括职工医保、居民医保和新农合三项制度，分别覆盖就业人口、城镇非就业人口和农村人口，通过实行社会医疗保险制度实现互助共济，在大病保障上发挥了主体制度作用。

在基本医保之下有一个托底的层次，即民政部门管理的医疗救助，一方面帮助困难人群参加基本医疗保险，享受基本医保待遇，同时对患者个人负担的部分再给予帮助。在基本医保之上还有各种补充保险和商业健康保险等，以满足群众较高的基本医疗需求。

近年来我国医改取得的最大成就，就是基本医保实现了全民覆盖目标，织起了全球最大的医疗保险安全网，对人们的医疗需求提供了普惠性的基本保障，但部分大病患者高额费用的负担问题和贫困人口的问题相对突出。为此，从2012年起，国家推行城乡居民大病保险并完善城乡医疗救助制度，按照保基本、全覆盖、兜底线、多层次、可持续的原则，进一步加强了重特大疾病医疗保障机制建设，形成了以基本医保、大病保险、医疗救助为核心的基本医疗保障链条。特别是大病保险的建立，实际上是在为大病患者“减负”的同时，增强了医疗救助的托底保障能力。

《财经》：通过医保等渠道报销治疗大病的费用，能在多大程度上减轻患者的负担？

王芳琳：政府这几年在加快扩大覆盖面实现全民覆盖的同时，还在努力提高基本医疗保障待遇，同时不断缩小各项基本医疗保险制度待遇水平差距，尤其是注重提高农村人口的保障待遇。目前，虽然城乡居民医保和职工医保仍存在待遇差别，但是城市和农村之间的差距缩小了，即城乡居民医保待遇水平基本相近。农村最初报销只能报20%多，现在实际报销比例达到55%左右，加上大病保险后，实际报销比例达到60%以上。“十二五”時期，城乡居民医保政策范围内的报销比例达到75%左右。

对于农村建档立卡贫困人口等困难群体，医疗救助还能报销10%左右，地方政府也会给予一定的补贴，若处于基本医保、大病保险、医疗救助的政策范围内，总的报销比例能达到90%左右。

当前，城乡居民基本医疗保险正在推进制度整合，将进一步提高制度公平性和促进社会公平正义。随着城乡整合，全民基本医保13亿参保人口已有11亿由人社部管理。在实现农村人可以“与城里人一样”看病报销的同时，各级人社部门高度重视解决农村建档立卡贫困人口医疗保障问题。最近，在协同配合有关部门推进健康扶贫工程的同时，我部也下发了社保扶贫有关文件。其中，重点明确要从以下三方面着手医保扶贫：一是基本医保要实现应保尽保，对贫困人口参加基本医保的个人缴费给予政府补贴；二是大病保险要实现精准支付，对贫困人口大病保险采取降低起付线、提高报销比例等倾斜性政策；三是医疗救助要进一步完善，形成与基本医保、大病保险的有效衔接，发挥综合保障作用。

《财经》：有观点认为，救治大病除了需要依靠政府举办的基本医保，也需要市场化的手段参与其中，比如商业保险公司提供的各类健康险。在你看来，商业健康险当前的发展空间有多大？

王芳琳：基本医疗保险清晰边界，给商业健康保险发展留有空间。商业健康保险拥有很大的市场需求，围绕没有被基本医保覆盖的项目、费用等，保险公司可以开发各类产品，个人和组织可以自愿购买。按照商保行业的话来说，“没有不能保的项目，只有交不起的保费”，可以依靠市场发挥作用。但是，相对财险和寿险，商业健康保险由于利润空间小，道德风险较高，发展的速度和规模还比较有限。为此，国家也鼓励各地通过购买服务委托商业保险机构探索参与医保经办服务，促进合作共赢。

大病保险的建立完善

《财经》：大病保险在实施过程中遇到哪些问题？

王芳琳：大病保险的全面实施，进一步减轻了大病患者和贫困人口的医疗费用负担，加强了医保托底保障功能。据调查评估，大病患者医疗费用报销比例在基本医保之上平均提高至少10个百分点。但大病保险也面临一些挑战：一是在当前经济下行压力增大、财政收入增速放缓形势下，部分地区居民医保和大病保险基金面临支付压力。二是商保机构专业管理作用还需要进一步发挥。三是医疗费用过快增长抵消了部分保障效应，医疗服务供给体系仍处于扩张式发展，费用过快增长势头没有得到有效遏制，而大病保险的实施又进一步释放了人们的医疗需求。

《财经》：大病保险从2012年开始试点，2015年全面实施，2017年巩固完善，主要有何发展和变化？

王芳琳：第一是完善多渠道筹资。2015年国务院办公厅印发57号文件，在明确大病保险资金由城乡居民医保基金划转的同时，也明确提出要完善居民医保多渠道筹资机制，保证制度可持续发展。国家在明确每年的城乡居民医保筹资标准时，也统筹考虑了大病保险的资金需求。2015年中央提高了城乡居民基本医保的筹资补助标准，新增了60元，就是统筹考虑了全面实施大病保险的需要。2016年中央又明确从城乡居民医保财政补助人均新增部分拿出10元用于大病保险，主要用于向贫困人口实施倾斜性政策。2017年城乡居民医保新增筹资中的一定比例用于大病保险，进一步巩固完善制度。

第二是完善待遇支付政策。试点时，制度主要是对基本医保支付之上的高额医疗费用进一步支付，是普惠式的，但这样可能会刺激大病患者提高医疗消费，而贫困人群本身就无力支付医疗费用，甚至会选择放弃治疗。所以我们除了高额医疗费用外，还鼓励各地探索向困难人员倾斜，实施精准支付政策。所谓精准，一方面是降低起付线，一方面是提高报销比例。另外，也有部分地区提高甚至取消封顶线，保障范围与基本医保目录衔接并有所拓展，浙江、山东等省市将一些重特大疾病特殊用药和高值医用材料纳入了支付范围。

第三是推进商保委托承办。大病保险建立之初就明确由商保承办，一般通过政府招标采购的方式进行，要求各省制定合同范本，遵循阳光、公开的原则。在设计政策时，给予了保险公司很多支持性政策，如各地普遍免征营业税、保险业务监管费、保险保障金，对政策性亏损给予弥补等。同时，通过“合署办公”，社保经办机构为商保机构提供了办公场地、人员培训、系统对接等便利。当前，全国90%以上统筹地区的大病保险由商保机构承办，剩余地区未采取商保承办的方式，部分是缺少保险网点，部分是由于流标等原因。

《财经》：有没有办法缓解大病保险的支付压力，是否会提高个人筹资额？

王芳琳：大病保险资金依托基本医保筹资。目前，居民医保筹资由于缺乏动态调整机制还不稳定。而且，由于近年政府加大投入，快速提高财政补助标准，居民医保筹资结构也有待改善。为此，党的十八届五中全会提出健全医疗保险稳定可持续筹资机制的要求。下一步，我们将在研究健全完善居民医保筹资机制的同时，对大病保险筹资机制进行研究。

《财经》：在许多地区，大病保险与基本医疗保险的目录范围基本一致，这使得一些高价的医疗项目、创新药等得不到报销，部分患者的压力并未纾解，这种现象如何改善？

王芳琳：大病保险是基本医保的拓展和延伸，其保障范围与基本医保目录相衔接，有助于在保障功能上更好发挥制度放大效应。基本医保目录实行定期调整，不断适应临床科技进步和群众需求变化。如2016年国家在诊疗项目方面，调整增加了20项医疗康复项目；2017年国家调整药品目录，增加了339个药品品种，同时还通过国家谈判，引进了36个比较昂贵的药品品种。这些，对大病患者都是利好。

另外，医保通过定点管理在签订协议中明确相应考核激励措施，鼓励定点医药服务机构使用适宜的药品和服务，在管理上要求机构使用患者知情同意书，让患者知道什么需要自己掏钱、什么不用自己掏钱。但是，要控制供方行为很难，它们本身有垄断，要追求利润。目前，医保主要在推行智能监控和支付方式改革，通过探索建立谈判协商与风险共担机制，进一步加强“第三方”外部制約，以更好地发挥在医改中的基础性作用。

《财经》：大病保险要“保本微利”提取管理费，制度建立之初争议较大，在推行中是如何解决的？

王芳琳：大病保险起步时明确原则上由商保机构承办，通过政府招标确定承办机构，以保险合同的形式明确双方的权利和义务，由商保机构承担经营风险，并自负盈亏，建立政策性亏损动态调整机制。同时遵循收支平衡、保本微利的原则，从医保基金中提取一定比例作为商保机构的管理运行成本，各地普遍将其控制在筹资总额的3%-5%。2013年财政部会同有关部门出台的城乡居民大病保险财务列支办法中，对大病保险资金列支以及商保机构承办大病保险盈利和亏损时有关资金的使用办法进行了明确规定。目前，正在修订的社会保险基金财务制度和会计制度也对此问题有所考虑，对从城乡居民基本医疗保险基金中列支大病保险资金作了相应规定。

异地医保结算即将连通

《财经》：由于罹患重疾或本地缺乏医疗资源，一些患者会选择前往其他城市就医，过去经常会遇到报销难等情况。人社部近年提出要推进跨省异地就医直接结算，实现这点需要哪些步骤？

王芳琳：对于异地就医直接结算的问题，我们以异地安置退休人员、异地长期居住（就业）人员以及确因疾病治疗需要转诊患者的异地住院医疗费用为重点，采取三步来解决。

第一步，提高医保的统筹层次，实现市级统筹。我国基本医疗保险起步阶段统筹层次较低，特别是原新农合，基本还是县级统筹，我们曾研究过，异地就医时需要自己跑腿垫资的，近八成还是在本市内，以农民为例，就医一般限制在县一级，到城市看病就算异地就医了。因此，我们在2010年提出要首先实现市级统筹。目前，无论是职工医保还是居民医保，全国90%以上的地区都已实现，约有半数实现基金统收统支，还有一些是调剂金模式，实现同城无异地，基本解决了近80%人群的市域范围内的异地就医结算问题。

第二步，推行医保省内联网结算，就是在一个省的范围内，建设省内联网结算平台，解决跨城市的异地就医问题，这样又能解决近10%的省内异地就医费用直接结算需求。

第三步，建立国家异地就医结算系统，解决剩余10%左右参保人员的跨省就医直接结算的问题，主要包括异地安置、长期异地居住、就业和确因疾病治疗需要转诊的四部分人群。

截至9月底，我部建成了国家异地就医结算信息系统，实现统筹地区全接入、参保人员全覆盖，需要异地就诊的患者经过报备，就医信息上传到就医地，通过联网直接结算，跨省异地住院费用结算时间不超过10秒，切实解决了群众异地就医费用结算跑腿垫资的问题，很大程度减轻了医疗费用负担。

下一步，我们还将进一步完善经办流程，积极开展基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，更好地方便群众。

《财经》：当前的进度是怎样的？

王芳琳：异地结算系统去年就建成了，当前每个统筹地区都连上了。不仅仅是职工医保要连上，城乡居民医保也需要连上，但很多地区的新农合刚刚交给人社部门管理，需要时间来完成机构整合、资金整合、信息系统整合，现在提供了临时性的解决措施，整个调试和连通的工作保证年底之前会全部完成。