腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症后支架内再狭窄的治疗

2017-11-23刘永东苏兴旺孙立伶

海南医学 2017年21期

关键词：植入术下肢支架

刘永东，苏兴旺，孙立伶

(广西医科大学附属柳铁中心医院血管外科，广西柳州 545007)

腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症后支架内再狭窄的治疗

刘永东，苏兴旺，孙立伶

(广西医科大学附属柳铁中心医院血管外科，广西柳州 545007)

目的观察腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症(LASO)后血管支架内再狭窄(ISR)的临床疗效。方法临床纳入94例广西医科大学附属柳铁中心医院2013年9月至2015年10月期间行血管内支架植入术治疗的LASO患者作为研究对象，按随机数表法分为两组各47例。对照组采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，观察组在上述基础上给予低分子肝素和华法林治疗。两组患者均治疗12个月，观察各指标水平情况、出血事件发生率(BR)、再狭窄发生率(RR)、下肢动脉内-中膜厚度(IMT)、踝动脉收缩压/肱动脉收缩压(ABI)以及预后血管支架通畅情况等。结果治疗前两组患者的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)以及D-二聚体(D-D)水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的TC、LDL-C水平比较差异仍无统计学意义(P＞0.05)；而观察组D-D水平为(0.56±0.11)mg/L，明显低于对照组的(1.14±0.09)mg/L，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组和对照组患者的BR分别为8.51%、10.64%，RR分别为12.77%、31.91%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗前两组患者的IMT、MLD及ABI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组患者的IMT、MLD以及ABI分别为(1.08±0.23)mm、(4.78±0.76)mm及(0.77±0.21)，明显优于对照组的(1.16±0.25)mm、(4.12±0.33)mm及(80.49±0.16)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后12个月血管支架通畅率为65.96%，低于观察组的89.36%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论抗凝联合抗血小板治疗对LASO患者血管支架植入术后再狭窄具有良好的预防作用，减少出血事件和降低再狭窄发生率。

下肢动脉硬化闭塞症；支架植入；再狭窄；血管

下肢动脉粥样硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LASO)是临床上较为常见的血管疾病之一，临床多表现为患肢疼痛、间歇性跛行，严重者甚至出现远端溃疡、坏疽等，威胁患者健康安全[1]。目前随着微创技术在临床的广泛应用，血管介入治疗成为LASO患者的主要治疗方式，不仅手术简单，风险较小，且疗效确切。但术中仍然会导致血管内皮的损伤，引起血管再狭窄的发生[2]。因此本文对我院LASO患者血管支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)情况进行分析，观察抗凝联合抗血小板治疗对ISR的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取94例广西医科大学附属柳铁中心医院2013年9月至2015年10月期间行血管内支架植入术治疗的LASO患者作为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组各47例。纳入标准：①经下肢血管CT造影符合LASO诊断标准[3]的患者；②均成功接收血管内支架植入术治疗的患者；③自愿参加本次研究并签字同意的患者。排除标准：①排除肝、肾、心、脑等功能严重不全的患者；②近段时间进行过相关治疗或服用过对本研究用药有影响等相关；③排除介入治疗禁忌证的患者等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组患者术后均给予调脂、降压等治疗。对照组患者口服由赛诺菲(杭州)制药有限公司生产的氯吡格雷(波立维，规格：75 mg/片，批号：国药准字J20080090)治疗，1片/次，1次/d；口服由Bayer S.p.A.生产的阿司匹林(拜阿司匹灵，规格：100 mg/片，批号：国药准字J20080078)治疗，1片/次，1次/d，治疗12个月。观察组患者在上述基础上予齐鲁制药有限公司生产的低分子肝素(齐征，规格：0.4 mL：5 000 IU/支，批号：国药准字H20030429)皮下注射治疗，1支/次，1次/d。至国际标准化比值(INR)达到2.0～3.0后停止使用低分子肝素。采用由齐鲁制药有限公司生产的华法林(规格：2.5 mg/片，批号：国药准字H37021314)口服治疗，1片/次，1次/d。治疗12个月。

1.2.2 检测方法采集患者空腹晨静脉血3 mL，常规分离血清，使用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平，免疫比浊法测定D-二聚体(D-D)水平。

1.3 观察指标[4]观察两组患者TC、LDL-C以及D-D水平。分析出血事件发生率(BR)、再狭窄发生率(RR)、下肢动脉内-中膜厚度(IMT)、最小腔内直径(MLD)、踝动脉收缩压/肱动脉收缩压(ABI)情况等。12个月后观察两组患者预后血管支架通畅率情况。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者性别、年龄、TASC分级以及合并疾病等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者各指标水平比较治疗前两组患者的TC、LDL-C以及D-D水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后TC、LDL-C水平两组差异无统计学意义(P＞0.05)，而观察组D-D水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者出血事件和再狭窄发生率比较观察组和对照组BR分别为8.51%、10.64%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组和对照组患者的RR分别为12.77%、31.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者IMT、MLD及ABI比较治疗前两组患者IMT、MLD以及ABI比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组IMT、MLD及ABI明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者治疗后的各指标水平比较(±s)

组别例数TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) D-D(mg/L)对照组观察组t值P值47 47治疗前5.73±0.96 5.79±0.98 0.300 0.765治疗后4.76±0.85 4.79±0.88 0.168 0.867治疗前2.91±0.08 2.89±0.11 1.008 0.316治疗后2.41±0.26 2.38±0.19 0.639 0.525治疗前1.66±0.86 1.71±0.91 0.274 0.785治疗后1.14±0.09 0.56±0.11 27.977 0.000

表3 两组患者出血事件和再狭窄发生率比较[例(%)]

2.5 两组患者的血管支架通畅率比较对照组术后12个月血管支架通畅31例，通畅率为65.96%；观察组术后12个月血管支架通畅42例，通畅率为89.36%。观察组通畅率明显较高，差异有统计学意义(χ2=15.781，P=0.000)。

表4 两组患者治疗后的IMT、MLD及ABI比较(±s)

组别例数IMT(mm) MLD(mm) ABI对照组观察组t值P值47 47治疗前1.08±0.28 1.09±0.21 0.196 0.845治疗后1.16±0.25 1.08±0.23 1.614 0.110治疗前5.13±0.86 5.12±0.81 0.058 0.954治疗后4.12±0.33 4.78±0.76 5.461 0.000治疗前0.41±0.13 0.42±0.14 0.359 0.721治疗后0.49±0.16 0.77±0.21 7.271 0.000

3 讨论

LASO是临床常见的血管疾病之一，严重者发生远端溃疡或坏疽，甚至需要截肢治疗。既往研究认为，积极给予手术是LASO的首选治疗方式[5]。随着显微技术的发展，血管介入手术成为治疗LASO的首选方案[6]。但多数研究发现，血管支架植入术后容易导致血管再狭窄的发生[7-9]。研究认为，血管狭窄是由于患者长期高血脂、高血糖等众多因素导致血管内皮受损，从而引起血小板聚集，导致血液流变学改变，从而引发血栓等发生[10]。因此有学者提出抗凝联合抗血小板联合治疗可能对LASO血管支架植入术后再狭窄起到有效防治作用。

本文对我院LASO患者进行研究，所有患者均采用血管支架植入术治疗，观察组患者同时进行低分子肝素和华法林看抗凝、抗血小板治疗。根据上述学者观点笔者观察了患者的血脂水平，结果显示，治疗前两组TC、LDL-C以及D-D水平差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组TC、LDL-C水平差异仍无统计学意义(P＞0.05)；而观察组D-D水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示，华法林联合低分子肝素具有明显抗凝作用，降低血液高凝状态，从而预防血栓的发生。观察组、对照组出血事件发生率分别为8.51%、10.64%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组、对照组再狭窄发生率分别为12.77%、31.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示观察组患者降低了血液高凝状态，血栓发生率降低，因此降低了冠状动脉狭窄的发生。而长期使用华法林和低分子肝素并不会导致出血事件发生率的上升，安全性得到了有效保障。在血流和血管指标中发现，治疗前两组患者IMT、MLD以及ABI比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组IMT、MLD以及ABI明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在观察患者预后情况时发现，对照组术后12个月血管支架通畅率为65.96%；观察组术后12个月血管支架通畅率为89.36%，观察组通畅率明显较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示长期使用抗凝联合抗血小板治疗，可有效阻止下肢动脉内-中膜厚度的增加，血管内经明显较粗，提高了血流速度，也进一步证实了抗凝联合抗血小板治疗减少了血管再狭窄的发生。

综上所述，抗凝联合抗血小板治疗对LASO患者血管支架植入术后再狭窄具有良好的预防作用，其能减少出血事件和降低再狭窄发生率，值得临床应用及推广。

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