外周血管阻力指数联合降钙素原对脓毒症早期诊断的价值

潘卫宇

(无锡市第二人民医院急诊科，江苏 无锡 214000)

外周血管阻力指数联合降钙素原对脓毒症早期诊断的价值

潘卫宇

(无锡市第二人民医院急诊科，江苏 无锡 214000)

目的 分析外周血管阻力指数(SVRI)联合血浆降钙素原(PCT)对脓毒症(sepsis)早期诊断的临床价值，为临床及早对脓毒症病患者开展治疗提供依据，提高脓毒症患者的预后质量。方法 选择2012年1月至2016年1月无锡市第二人民医院收治的符合纳入标准的疑似感染患者284例作为研究对象，在完善各项检查后进行诊断，对患者入组时行SVRI和PCT进行检测，建立ROC曲线，根据ROC曲线设立SVRI和PCT诊断脓毒症的临界值，并根据该临界值对患者做出是否为脓毒症的判断，计算SVRI联合PCT诊断脓毒症的特异度、灵敏度和准确度。结果 一般脓毒症患者[(7.69±0.67)μg/L]、严重脓毒症[(16.47±1.35)μg/L]和脓毒症休克[(23.14±1.84)μg/L]患者的PCT明显高于非脓毒症患者[(0.32±0.10)μg/L]，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中脓毒症休克患者PCT高于一般脓毒症患者和严重脓毒症患者(P＜0.05)，严重脓毒症患者高于一般脓毒症患者(P＜0.05)；一般脓毒症患者[(156.75±35.52)kPa·s·L-1·m-2]、严重脓毒症[(124.60±24.76)kPa·s·L-1·m-2]和脓毒症休克[(108.39±15.64)kPa·s·L-1·m-2]患者的SVRI明显低于非脓毒症患者[(192.25±54.33)kPa·s·L-1·m-2]，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中脓毒症休克患者SVRI低于一般脓毒症患者和严重脓毒症患者(P＜0.05)，严重脓毒症患者SVRI低于一般脓毒症患者(P＜0.05)。SVRI联合PCT诊断脓毒症的特异度、灵敏度、准确度分别为77.46%、71.83%、74.65%，明显高于单纯采用SVRI(72.87%、63.87%、67.96%)和PCT诊断(48.33%、43.90%、45.77%)，差异均有统计学意义。结论 SVRI联合PCT检查对明确感染的患者进行早期脓毒症诊断，灵敏度和特异度均较好，具有较高的临床价值。

脓毒症；早期诊断；外周血管阻力指数；降钙素原

脓毒症(sepsis)指确定的或可疑的感染所导致的全身性炎症反应。按照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[1]中对脓毒症的诊断标准，其中的确诊或可疑的感染联合较多的体征及症状指标如一般指标(体温、心率、呼吸、意识、液体平衡、高血糖)、炎症指标(白细胞、C-反应蛋白、血浆降钙素原)、血流动力学指标(血压)、器官功能障碍指标、组织灌注指标[2-3]，临床要确诊为脓毒症，所需要的实验室检测项目和仪器检测项目众多，较难在较短时间内对患者做出确诊[4]，这给患者主治医生选取临床路径及治疗方案造成一定的困扰，或多或少的耽误患者的对症治疗时机，影响患者的预后质量[5-6]。基于此，寻找简便、快捷、可靠的诊断早期脓毒症患者的方法成为脓毒症患者有效诊治的重要内容之一。笔者分析了关于脓毒症早期诊断的众多文献资料[7]，结合我院临床实际工作经验，筛选出降钙素原和外周血管阻力指数作为诊断脓毒症早期患者的方法，以《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》中对脓毒症的诊断标准为金标准，分析降钙素原(procalcitonin，PCT)和外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)联合诊断脓毒症的统计学指标，探讨该方案的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择无锡市第二人民医院2012年1月至2016年1月ICU收治284例符合纳入标准的重症疑似感染患者，所有患者均出现全身炎症反应症状。其中男性151例，女性133例，年龄21～58岁，平均(49.1±4.0)岁。入组时临床症状：138例患者出现面色潮红、四肢干燥、温暖，81例患者出现寒战，42例患者出现四肢厥冷，32例患者出现发绀，21例患者少尿或者无尿，28例患者出现嗜睡，29例患者出现血压快速下降，8例患者出现消化道出血，30例患者出现黏膜皮肤瘀斑，45例患者出现高热，115例患者出现昏迷，87例患者呈谵妄，38例患者出现皮疹，29例患者由呕吐腹泻，影像学检查显示，35例患者出现皮下脓肿，53例患者出现脾脏发炎，51例患者出现肝肾脓肿。

1.2 纳入和排除标准[8]纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)确诊或疑似呼吸道、消化道、尿路、皮肤软组织、腹膜炎、血行等脏器或系统感染；(3)无严重原发心、肝、肾、肺、代谢及血液系统疾病；(4)患者及家属了解参加此次研究利弊并签署知情同意书。排除标准：(1)不符合上述纳入标准者；(2)未签署知情同意书者；(3)妊娠期及哺乳期女性；(4)恶性肿瘤终末期患者；(5)多器官脏器衰竭者；(6)入组前两周使用抗菌药物或血管活性药物治疗者。

1.3 方法 所有纳入患者因出现昏迷、休克、高热、寒战等临床症状入组，入组后初诊医生安排对其进行各项体征(体温、心率、血压、呼吸、意识、液体平衡、高血糖)、实验室指标(白细胞、C-反应蛋白、血浆降钙素原、器官功能障碍指标、组织灌注指标)检查，初步确诊为脓毒症后即行SVRI检查。在完善各项检查后按照脓毒症标准、严重脓毒症标准[1]进行诊断，对患者做出是否为脓毒症及严重脓毒症的诊断，收集患者的PCT和SVRI数据，分别建立ROC工作曲线，根据ROC工作曲线设立SVRI和PCT诊断脓毒症的临界值，并根据该临界值对患者做出是否为脓毒症的判断，以《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[1]作为诊断的金标准，计算SVRI联合PCT诊断脓毒症的特异度、灵敏度和准确度。所有患者在上述检查的同时，取血培养标准进行病原菌培养，为后续抗菌治疗提供依据。

1.3.1 PCT方法 患者清晨采集空腹血标本，离心取下层血浆，采用双抗夹心免疫荧光发光法定量检测血浆中的PCT含量。

1.3.2 SVRI检查方法 采用超声心排出量监测仪(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)检测血流动力学指标，USCOM检查时患者取仰卧位，从胸骨上窝处取得主动脉瓣血流信号，测量经主动脉流速时间积分，再直接输入患者的身高、体重；采用手臂袖带检测患者血压，将患者的血压(收缩和舒张)值输入超声心排出量监测仪，系统自动计算SVRI。连续测量3次，取3次平均值作为患者的SVRI研究数据。均重复测量3次，取平均值。

1.3.3 脓毒症诊断标准[1]一般脓毒症诊断标准：患者有确诊或疑似感染，感染部位包括呼吸系统、消化系统(脾脏、肝、胆等)、皮肤软组织、血液、泌尿系统等，并出现全身炎症反应症状，符合括号中所列2项及以上指标范围(体温≥38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸频率＞90 次/min；PaCO2＜32 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；白细胞(WBC)＞12.0×109或＜4.0×109；未成熟粒细胞＞10%)。严重脓毒症诊断标准：由感染引起的下属任一情况：凝血异常，乳酸＞4 mmol/L，少尿超过2 h，急性肺损伤，肌酐＞176.8 μmol/L，总胆红素＞34.2 μmol/L，血小板计数＜100×109。脓毒症休克诊断标准：在充分液体复苏的前提下，仍持续存在由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿。

1.3.4 PCT和SVRI诊断脓毒症的统计学指标计算 敏感性=指南标准诊断阳性且彩色多普勒判定阳性/[指南标准诊断阳性且PCT或(和)SVRI诊断阳性+指南标准诊断阳性但PCT或(和)SVRI诊断为阴性]，准确性=[指南标准诊断阳性+指南标准诊断和PCT或(和)SVRI诊断均为阴性]/总例数，特异性=指南标准诊断和PCT或(和)SVRI诊断均为阴性/[指南标准诊断阴性、PCT或(和)SVRI诊断为阳性+指南标准诊断和PCT或(和)SVRI诊断均为阴性]。

1.4 质量控制 超声心排出量监测仪检查结果数据和身高、体重数据输入由两人共同完成，一人操作一人复核。血浆PCT检测做平行双样，两份平行样本检测的系统误差符合标准则出具报告，若误差超过标准接受范围，应取留样重新换人检测，两份平行样结果误差符合标准则出具报告，若换人操作后误差仍然超出标准范围，应重新取样，双人分别做平行样，四份样品的误差符合标准出具报告。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据分析，多次重复测量计量资料行方差分析，两两比较采用LST-D检验，对不同诊断方法的临界限值采用ROC曲线分析，检验水准为α=0.05，采用四格诊断表对PCT或(和)SVRI的诊断结果的灵敏度、特异度及准确度进行计算。

2 结 果

2.1 PCT、SVRI诊断脓毒症临界值 分别将所有入组者的PCT、SVRI及其对应的指南诊断脓毒症结果进行数据处理，将上述数据输入SPSS19.0软件，制作ROC工作曲线，以最左侧的拐点为诊断临界值，PCT的临界值为1.23 μg/L，SVRI的诊断临界值为157.03 kPa·s·L-1·m-2。

2.2 指南标准与PCT或(和)SVRI诊断脓毒症结果 284例患者确诊为一般脓毒症者46例，严重脓毒症者69例，脓毒症休克35例，脓毒症发生率为51.41%，PCT、SVRI、PCT+SVRI诊断为脓毒症分别为120例、129例、142例，见表1。

表1 指南标准与PCT或（和）SVRI诊断脓毒症结果(例)

2.3 不同脓毒症类型患者与非脓毒症患者SVRI、PCT比较 一般脓毒症患者、严重脓毒症和脓毒症休克患者的PCT明显高于非脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，脓毒症休克患者PCT高于一般脓毒症患者和严重脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，严重脓毒症患者高于一般脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)；一般脓毒症患者、严重脓毒症和脓毒症休克患者的SVRI明显低于非脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，脓毒症休克患者SVRI低于一般脓毒症患者和严重脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，严重脓毒症患者SVRI低于一般脓毒症患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，脓毒症症状越严重，SVRI指数越低，PCT越高，见表2。

表2 不同脓毒症类型患者于非脓毒症患者SVRI、PCT比较(±s)

表2 不同脓毒症类型患者于非脓毒症患者SVRI、PCT比较(±s)

注：与非脓毒症患者比较，aP＜0.05；与一般脓毒症比较，bP＜0.05；与严重脓毒症比较，cP＜0.05。

组别非脓毒症一般脓毒症严重脓毒症脓毒症休克0.32±0.10bc 7.69±0.67ac 16.47±1.35ab 23.14±1.84abc 192.25±54.33bc 156.75±35.52ac 124.60±24.76ab 108.39±15.64abc F值P值PCT(μg/L)45.382＜0.05 SVRI(kPa·s·L-1·m-2)7.305＜0.05

2.4 SVRI联合PCT对脓毒症诊断的灵敏度、特异度及准确度 SVRI联合PCT诊断脓毒症的特异度、灵敏度、准确度明显高于单纯采用SVRI和PCT诊断，见表3。

表3 SVRI联合PCT对脓毒症诊断的灵敏度、特异度及准确度

3 讨 论

脓毒症是当前重症医学所面临的棘手难题。随着临床对感染、菌血症、脓毒症、败血症、脓毒综合征等术语概念的厘清，人们对脓毒症的认识越来越深入。临床诊治的路径分类越来越细致，治疗方案更趋合理。脓毒症和感染的关系密切，其被广泛认可的定义为：由感染导致的全身炎症反应，要么已经过病原学检测证实有病原菌感染存在，或者虽然没有明确的病原菌感染证据，但有高度可疑感染灶。指南中对脓毒症的诊断标准较为宽泛，有病原学证据或者高度疑似感染同时符合几大系统中两项以上的指标限度值即可确诊[9-10]，但证实有细菌存在或有高度可疑感染灶的确诊需要病原学证据，病原学检测结果耗时长，短则5 d，长则7 d甚至更长，脓毒症患者的病情转化快，及时治疗对确保患者获得良好预后具有非常重要的临床价值。长时间不能确诊，只能采取经验性治疗方案，治疗的针对性差[11-12]。如何早期对脓毒症患者进行诊断，便于患者及早开展针对性治疗，对患者具有重要的临床意义。

炎症指标在诊断脓毒症的过程中具有重要的临床意义，目前对于炎症指标的研究，较为认可的有PCT、C反应蛋白或超敏蛋白、白细胞等，整理临床文献发现，PCT是诊断脓毒症较为可靠的炎性指标。但其单独应用时特异度、灵敏度和准确度均较低。和其他炎性指标或血流动力学指标联合应用，可大大提高其诊断的特异度[13]。SVRI是反映全身血液循环的血管阻力的重要指标，能客观呈现人体血管功能状态。SVRI的变化与血压具有密切的相关性，外周血管阻力的增加会导致血压的剧烈变化，进而导致血流动力学的变化。脓毒症患者受到过度炎性反映的影响，各器官功能发生障碍，循环系统扩张，外周血管阻力降低，血管供应给组织器官的红细胞和氧无法满足器官组织的需求，导致组织缺氧，进而发生代谢性紊乱，细胞损坏，最终导致多器官功能障碍甚至衰竭[14]，脓毒症是临床高死亡率疾病。SVRI反映了循环系统的状况，和脓毒症患者的病情严重程度呈密切相关性[15]。

本组资料中，我们采用PCT联合SVRI对符合脓毒症临床症状的患者进行早期诊断，结果显示，非脓毒症患者、脓毒症患者、严重脓毒症和脓毒症休克患者的SVRI和PCT差异均有统计学意义(P＜0.05)，脓毒症症状越严重，SVRI指数越低，PCT越高。SVRI联合PCT诊断脓毒症的特异度、灵敏度、准确度明显高于单纯采用SVRI和PCT诊断方案。说明采用SVRI联合PCT对脓毒症患者进行早期诊断具有较高的临床价值。

综上所述，SVRI联合PCT对明确感染的患者进行早期脓毒症诊断，灵敏度和特异度均较好，且获得检查结果简单、快捷、客观，较指南诊断标准操作更为快捷简便，可作为早期快速诊断脓毒症患者的一种有效辅助方法，为脓毒症患者早期介入治疗提供诊断支持，具有较高的临床价值。

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Value of peripheral vascular resistance index combined with procalcitonin in early diagnosis of sepsis.

PAN Wei-yu.Department of Emergency,Wuxi Second People's Hospital,Wuxi 214000,Jiangsu,CHINA

Objective To analyze the clinical value of peripheral vascular resistance index(systemic vascular resistance index,SVRI)combined with plasma procalcitonin(PCT)in the early diagnosis of sepsis,and to provide reference for the early treatment of the disease in order to improve the prognosis of patients.Methods From January 2012 to January 2016,284 patients suspected of infection in our hospital in accordance with the inclusion criteria were selected as research objects.All the patients underwent SVRI and PCT detection.The diagnosis of sepsis was made based on the critical values of SVRI and PCT in the diagnosis of sepsis,which were set according to ROC curve.The specificity,sensitivity,and accuracy of SVRI combined with PCT were evaluated.Results PCT levels in patients with sepsis,severe sepsis,and septic shock were(7.69±0.67)μg/L,(16.47±1.35)μg/L,(23.14±1.84)μg/L,respectively,which were significantly higher than(0.32±0.10)μg/L in patients without sepsis(P＜0.05),and the PCT levels in septic shock were significantly higher than those in sepsis and severe sepsis(P＜0.05).SVRI levels in patients with sepsis,severe sepsis,and septic shock were(156.75±35.52)kPa·s·L-1·m-2,(124.60±24.76)kPa·s·L-1·m-2,(108.39±15.64)kPa·s·L-1·m-2,respectively,which were significantly lower than(192.25±54.33)kPa·s·L-1·m-2in patients without sepsis(P＜0.05),and the levels were significantly lower in septic shock than those in sepsis and severe sepsis(P＜0.05),as well as in severe sepsis than sepsis(P＜0.05).The specificity,sensitivity,and accuracy of SVRI combined with PCT in diagnosis of sepsis were 77.46%,71.83%,74.65%,significantly higher than those of single SVRI(72.87%,63.87%,67.96%)and single PCT(48.33%,43.90%,45.77%).Conclusion SVRI combined with PCT has a high clinical value in the early diagnosis of sepsis for patients with clear infection,with high sensitivity and specificity.

Sepsis;Early diagnosis;Peripheral vascular resistance index(SVRI);Procalcitonin(PCT)

R631

A

1003—6350（2017）21—3499—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.020

潘卫宇。E-mail：panhongmeil@163.com

2017-02-23)