超声引导股神经联合坐骨神经阻滞用于老年膝关节镜手术效果观察

梁健华，何仲贤，董静毅，杨僖，符方泳，程平瑞

(广州市番禺区中心医院麻醉科，广东 广州 511400)

超声引导股神经联合坐骨神经阻滞用于老年膝关节镜手术效果观察

梁健华，何仲贤，董静毅，杨僖，符方泳，程平瑞

(广州市番禺区中心医院麻醉科，广东 广州 511400)

目的 探讨超声引导股神经联合坐骨神经阻滞用于老年患者膝关节镜手术的效果。方法 选择广州市番禺区中心医院骨科于2015年1月至2016年12月期间收治的60例老年膝关节镜手术患者为研究对象，根据随机数表法分为观察组和对照组，每组30例，对照组予腰硬联合麻醉，观察组则在超声引导下行股神经联合坐骨神经阻滞麻醉，比较两组患者不同时点[麻醉前(T0)、手术开始(T1)、手术进行60 min(T2)、手术进行90 min(T3)]平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化，以及感觉及运动阻滞时间、术后疼痛程度(VAS)。结果 观察组患者在T1、T2、T3时点MAP水平分别为(102.53±9.56)mmHg、(100.32±8.26)mmHg、(99.91±6.35)mmHg，均高于对照组的(92.10±8.73)mmHg、(88.74±7.42)mmHg、(89.07±6.28)mmHg，HR分别为(79.02±6.49)次/min、(80.19±7.42)次/min、(76.48±6.82)次/min，均低于对照组的(92.28±7.28)次/min、(93.42±5.83)次/min、(82.37±7.28)次/min，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者感觉及运动阻滞起效时间分别为(3.25±1.08)min、(9.68±3.18)min，均长于对照组的(1.78±0.49)min、(2.35±0.89)min，且感觉及运动持续时间分别为(268.36±27.28)min、(245.37±30.26)min，明显长于对照组的(215.23±22.37)min、(190.59±21.31)min，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后10 h及术后24 h，观察组患者的VAS分别为(2.49±0.78)分、(3.09±0.94)分，均明显低于对照组的(3.58±1.13)分、(4.92±1.27)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 超声引导股神经联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉相比具有血流动力学稳定、术后镇痛效果好的优点，更适用于老年膝关节镜手术麻醉。

超声引导；股神经；坐骨神经；神经阻滞；血流动力学

膝关节是人体活动度最大的承重关节之一，老年人由于生理退行性变、骨质疏松、劳损等因素的影响而更容易合并膝关节疾病，如骨性关节炎、滑膜炎、半月板损伤等[1]。膝关节疾病常常表现为疼痛及活动受限，对患者的生活质量产生严重影响，近年来接受膝关节镜手术治疗的老年患者数量也呈逐年增加的趋势。膝关节镜手术虽然有创伤小、并发症发生率低及术后恢复快的优点，但是对于老年患者这一特殊群体，由于其全身脏器生理功能减退、合并基础疾病，因而对手术及麻醉的耐受能力明显降低，其麻醉风险也远大于年轻患者[2]。临床上对于如何提高老年患者麻醉安全性及舒适度、促进术后早期康复进行了深入的研究。股神经联合坐骨神经阻滞在单侧下肢手术中应用较为广泛，不仅可以满足手术要求，同时可避免对全身各脏器的干扰[3]。本研究旨在探讨超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞用于老年患者膝关节镜手术的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广州市番禺区中心医院骨科于2015年1月至2016年12月期间收治的60例老年膝关节疾病患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②均接受膝关节镜手术治疗；③美国麻醉医师协会(ASA)的病情分级为Ⅰ～Ⅱ级；④同意纳入本研究，签署知情同意书。排除标准：①合并严重心肺等脏器功能障碍无法耐受手术者；②合并血液系统疾病、下肢外伤及下肢畸形者；③近3个月内服用糖皮质激素、非甾体类抗炎药及抗凝药物者。根据随机数表法分为观察组和对照组，每组30例，观察组中男性19例，女性11例；年龄平均(72.3±11.2)岁；体重平均(54.3±21.8)kg；合并高血压19例、糖尿病12例；原发病包括膝关节炎14例、滑膜炎11例、半月板损伤5例。对照组中男性17例，女性13例；年龄平均(71.4±12.3)岁；体重平均(55.1±20.6)kg；合并高血压17例、糖尿病14例；原发病包括膝关节炎13例、滑膜炎13例、半月板损伤4例。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 对照组予腰硬联合麻醉，首先在L3～4椎间隙进行穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔给予0.75%罗派卡因2 mL，麻醉平面控制在T12水平以下，术中硬膜外给予罗哌卡因总药量为5～10 mL。观察组患者予股神经联合坐骨神经阻滞，方法：患者屈髋屈膝，在髂后上棘和坐骨结节间作一连线，消毒后用无菌薄膜包裹超声探头(频率为2～5 MHz)，在获得坐骨神经图像后使用7#腰麻针将局麻药注射在坐骨神经周围。取患侧腹股沟中点位置，标记股动脉搏动点，消毒后采用超声探头(频率7～15 MHz)做短轴切面扫描，获得股神经图像后将局麻药注射在股神经周围。局麻药用药为0.5%罗派卡因各25 mL。

1.3 观察指标与评价方法 ①常规监测患者的血压、心率(HR)、心电图、血氧饱和度(SpO2)等指标，比较两组患者手术过程中不同时点包括麻醉前(T0)、手术开始(T1)、手术进行60 min(T2)、手术进行90 min(T3)的平均动脉压(MAP)及HR水平；②比较两组感觉阻滞的起效和持续时间、运动阻滞的起效和持续时间，其中感觉阻滞起效时间指感觉平面消失达到T11的时间，感觉阻滞持续时间则指感觉从消失达到T11至恢复到该平面的时间；运动阻滞起效时间指药物应用后直到下肢感觉无力的时间，运动阻滞持续时间指从运动阻滞开始一直到运动功能恢复的时间；③两组均于术后3 h、10 h、24 h采用视觉模拟评分法(VAS)评价其疼痛程度，方法为取一段直线其两端分别为0分、10分代表无痛、剧痛，由患者根据自己的疼痛程度在直线上标出位置，评分越低则表明镇痛效果较好。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差((±s))表示，两样本均数的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时点的MAP及HR比较 观察患者在T1、T2、T3时点MAP水平均高于对照组，HR均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者感觉及运动阻滞时间比较 观察组患者感觉及运动阻滞起效时间长于对照组，且感觉及运动持续时间明显长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2 。

表1 两组患者的不同时点MAP及HR比较(±s)

表1 两组患者的不同时点MAP及HR比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目MAP(mmHg)HR(次/min)组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值T0 104.13±10.37 101.49±11.24 1.077＞0.05 77.29±6.53 78.16±5.68 0.972＞0.05 T1 102.53±9.56 92.10±8.73 4.188＜0.05 79.02±6.49 92.28±7.28 7.456＜0.05 T2 100.32±8.26 88.74±7.42 5.123＜0.05 80.19±7.42 93.42±5.83 4.386＜0.05 T3 99.91±6.35 89.07±6.28 6.648＜0.05 76.48±6.82 82.37±7.28 4.102＜0.05

表2 两组患者感觉及运动阻滞时间比较(x-±s)

2.3 两组患者不同时间疼痛程度比较 两组患者术后3 h VAS比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后10 h及术后24 h，观察组VAS均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间VAS评分比较(分,±s)

表3 两组患者不同时间VAS评分比较(分,±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 30术后3 h 2.15±0.58 2.09±0.62 0.372＞0.05术后10 h 2.49±0.78 3.58±1.13 4.348＜0.05术后24 h 3.09±0.94 4.92±1.27 6.248＜0.05

3 讨 论

老年患者随着年龄的增加各脏器功能均会出现不同程度的生理性减退，加之合并各种心脑血管及呼吸系统基础疾病，增加了麻醉的风险[4]。因此，临床上对于老年手术患者应该尽量选择对生理功能影响小、便于管理的麻醉方法。腰硬联合麻醉是下肢手术中常用的麻醉方法，具有镇痛完善及神经阻滞起效快的优点。但是腰硬联合麻醉因为是节段性阻滞交感神经，患者容易出现血流动力学不稳定，增加心血管及呼吸系统并发症的发生风险；此外，由于老年患者常常合并心血管疾病需要进行抗血小板治疗，这部分患者也不适合应用腰硬联合麻醉[5-6]。

近年来，神经阻滞麻醉在老年手术患者中获得了较为广泛的临床应用。神经阻滞麻醉主要是将局部麻醉药物注射于目标神经干附近，起到阻断神经冲动传导进而达到该神经支配相应区域麻醉的目的[7]。神经阻滞麻醉首先需要进行定位，方法主要包括解剖定位、神经刺激仪及超声定位等。过去常常应用解剖定位，操作主要根据解剖标志及术者的个人经验、手法进行，盲目性较大，容易失败且并发症发生率较高。随着超声引导技术在麻醉科的广泛应用，目前在超声引导下已经能够直接观察股神经及坐骨神经及其周围的结构，进而将麻醉药物在直视下将穿刺针精确的注射到目标神经附近，并可以观察穿刺针的走向、神经的毗邻组织关系及药物扩散范围，最大程度上避免了神经损伤并保证药物的均匀扩散[8-9]。因此，在超声引导下进行神经阻滞具有直观、方便、价格低廉的特点，可显著提高阻滞成功率，减少穿刺及麻醉药物相关并发症的发生。膝关节的神经支配来源主要包括坐骨神经、股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，股神经联合坐骨神经阻滞完全可以满足膝关节镜手术的要求[10]。本研究对观察组患者予超声引导股神经联合坐骨神经阻滞麻醉，并且与腰硬联合麻醉的对照组患者进行比较，结果发现麻醉后不同时间点观察组MAP水平均高于对照组，HR均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明超声引导股神经联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉比较对血流动力学的影响更小，因而更适用于合并心肺等基础疾病的老年患者。此外，本研究发现虽然观察组运动及感觉阻滞起效时间长于对照组，但是其维持时间也长于对照组，且术后10 h、24 h患者的VAS评分均明显小于对照组，说明股神经联合坐骨神经阻滞麻醉的术后镇痛持续时间及镇痛效果均优于腰硬联合麻醉。

综上所述，超声引导股神经联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉相比具有血流动力学稳定、术后镇痛效果好的优点，更适用于老年膝关节镜手术麻醉。

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[3]王权光,陈丽梅,刘乐,等.超声引导前路坐骨神经和股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用[J].温州医科大学学报,2016,46(11):818-821,825.

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[5]林海平,陈健,李清浩.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].海南医学,2012,23(2):61-62.

[6]赵从佑,杨永红.腰硬联合麻醉在老年患者髋部骨折手术中的临床应用[J].中国医药导报,2011,8(15):172-173.

[7]聂果,吕兰,杨宇.股神经联合坐骨神经阻滞转子下入路与臀下入路应用于老年下肢骨折手术的临床效果[J].实用医院临床杂志,2016,13(2):131-133.

[8]沈志强.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的应用[J].吉林医学,2017,38(1):149-151.

[9]段海萍,张维义,郑新华,等.超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在老年骨科PFNA手术中的比较研究[J].中国现代医生,2014,52(19):58-61.

[10]李静,董补怀,吴续才,等.股神经-坐骨神经联合阻滞在全膝关节置换术中对止血带反应及术后疼痛的影响[J].中国医学科学院学报,2015,37(6):641-644.

Effect of ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block for knee arthroscopy in elderly patients.

LIANG Jian-hua,HE Zhong-xian,DONG Jing-yi,YANG Xi,FU Fang-yong,CHENG Ping-rui.Department of Anesthesiology,Panyu District Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block for knee arthroscopy in elderly patients.Methods A total of 60 cases of elderly patients undergoing knee arthroscopy in Department of Orthopedics of our hospital during January 2015 to December 2016 were selected and divided into the observation group(n=30)and the control group(n=30)according to the random number table method.The control group was treated with spinal epidural anesthesia,and the observation group was treated with ultrasound guided femoral nerve and sciatic nerve block anesthesia.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)changes before anesthesia(T0),at surgical initiation(T1),surgery 60 min(T2),surgery 90 min(T3),the sensory and motor block time,postoperative pain degree(VAS)of the two groups were compared.Results At T1,T2,T3,the MAP levels in the observation group were(102.53±9.56)mmHg,(100.32±8.26)mmHg,(99.91±6.35)mmHg,respectively,which were significantly higher than corresponding(92.10±8.73)mmHg、(88.74±7.42)mmHg、(89.07±6.28)mmHg in the control group;the levels of HR in the observation group were(79.02±6.49)times/min,(80.19±7.42)times/min,(76.48±6.82)times/min,respectively,which were significantly lower than(92.28±7.28)times/min,(93.42±5.83)times/min,(82.37±7.28)times/min in the control group(P＜0.05);the sensory and motor block onset time in observation group were(3.25±1.08)min,(9.68±3.18)min,respectively,which were significantly longer than(1.78±0.49)min and(2.35±0.89)min in the control group(P＜0.05);the sensory and motor duration time in observation group were(268.36±27.28)min,(245.37±30.26)min,respectively,which were significantly longer than(215.23±22.37)min and(190.59±21.31)min in the control group(P＜0.05).At postoperative 10 h and 24 h,the VAS in observation group were(2.49±0.78),(3.09±0.94),respectively,which were significantly lower than(3.58±1.13)and(4.92±1.27)in the control group(P＜0.05).Conclusion Compared with spinal epidural anesthesia,ultrasound guided femoral nerve combined with sciatic nerve block has the advantages of stable hemodynamics and postoperative analgesia,which is more suitable for anesthesia of elderly knee arthroplasty surgery.

Ultrasound;Femoral nerve;Sciatic nerve;Nerve block;Hemodynamics

R687.4

A

1003—6350（2017）21—3493—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.018

梁健华。E-mail：11300203@qq.com

2017-05-16)