足月胎膜早破孕妇的分娩方案与母婴结局研究

姚佳，吉金萍，王天成，陈娟，李莉莉

(南京市浦口区中心医院妇产科，江苏 南京 211800)

足月胎膜早破孕妇的分娩方案与母婴结局研究

姚佳，吉金萍，王天成，陈娟，李莉莉

(南京市浦口区中心医院妇产科，江苏 南京 211800)

目的 探究足月胎膜早破孕妇的分娩方案与母婴结局。方法 选取2014年6月至2016年6月于南京市浦口区中心医院妇产科住院分娩的孕妇1 254例，将其中157例足月胎膜早破孕妇设为观察组，另1 097例无胎膜早破孕妇设为对照组，观察分析两组孕妇分娩方案(剖宫产、阴道自娩、阴道助产)与母婴结局(产后出血、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、伤口愈合不良、产褥病率、胎儿早产、胎儿窘迫、胎粪吸入性肺炎、1 min及5 min的Apgar评分)情况。结果 观察组孕妇的剖宫产率为43.9%，明显低于对照组的57.0%，阴道自产率和阴道助产率分别为52.9%和3.2%，均明显高于对照组的42.8%和0.2%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组孕妇产后出血、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、伤口愈合不良的发生率分别为6.4%、9.6%、8.9%、3.8%，均明显高于对照组的3.4%、3.3%、3.5%、2.5%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组孕妇胎儿早产、胎儿窘迫、胎粪吸入性肺炎发生率分别为8.3%、4.5%、4.5%，均明显高于对照组的3.3%、1.9%、2.1%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组孕妇产褥病率、新生儿1 min及5 min的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 足月胎膜早破孕妇的产道自产与产道助产的几率明显提高，其不良的母婴结局主要体现在产后出血、产妇并发症以及新生儿的并发症方面。

足月胎膜早破；分娩方案；母婴结局

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)是胎膜在产妇临产前自行破裂，是妊娠期常见的并发症之一，以孕妇妊娠37周为界限，分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破[1]。足月胎膜早破(premature rupture of membrane at term，tPROM)发生率一般为8%～10%，常常并发胎盘早剥、羊水减少、脐带脱落、胎儿窘迫等，同时使胎儿早产率、产妇宫内及产后感染率升高，影响了孕妇的分娩情况与母婴结局，给产妇及新生儿带来危险[2-3]。本研究回顾分析了我院近年来接受的分娩产妇的数据，对足月胎膜早破的分娩方案与母婴结局进行了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年6月于南京市浦口区中心医院妇产科接受住院分娩的孕妇1 254例，将其中157例足月胎膜早破孕妇作为观察组，余1 079例孕妇作为对照组。观察组孕妇年龄18～45 岁，平均(28.43±2.36)岁；对照组孕妇年龄 18～43岁，平均(26.37±2.45)岁，两组孕妇的年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①观察组孕妇均经胎膜早破诊断标准，确诊为足月胎膜早破；②对照组孕妇均无胎膜早破现象且均为足月生产；③定期产检且在本院住院分娩，临床资料完整；④均为初产单胎；⑤胎儿均无发育异常现象；⑥无产科并发症、妊娠期合并症及分娩禁忌症；⑦无心、肝等重要器官组织疾病；⑧患者及其家属均同意参与研究，并签署知情同意书。本研究已得到我院医学伦理委员会的准许。

1.2诊 断标准

1.2.1 足月胎膜早破诊断标准[4]妊娠期满37周的孕妇感觉自己的阴道内突然有大量液体流出，符合以下标准中的一项即可诊断：见阴道有液体流出或并有胎脂样物；阴道分泌物用pH试纸测定pH＞6.5；阴道液体涂片干后镜检，可见羊齿状结晶；孕妇腹部超声检查，发现羊水量减少。

1.2.2 绒毛膜羊膜炎诊断标准[5]孕妇体温达38℃，符合以下标准中的一项即可诊断：孕妇心动过快(110次/min)，子宫压痛，阴道流出物即羊水有脓性或有臭味，胎儿胎心率过快(持续≥160次/min)；实验室检查中白细胞数量≥15×109/L，中性粒细胞≥85%；新生儿外耳道与咽喉细菌培养呈阳性。

1.2.3 胎儿宫内窘迫诊断标准[6]符合以下标准中的一项即可诊断：胎儿胎动异常活跃或减慢；妊娠末期羊膜镜检查见羊水被胎粪污染变草绿色，分娩期胎儿羊水胎粪污染伴有胎心异常现象；胎儿胎心率＞160次/min或＜120次/min，或胎心监护出现晚期减少以及重度的变异减速。。

1.3 观察指标 比较两组孕妇的分娩方案与母婴结局。①分娩方案主要分为剖宫产、阴道自产、阴道助产三种；②孕妇结局主要有产后出血、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、伤口愈合不良、产褥病率等；③新生儿结局通过胎儿早产、胎儿窘迫、胎粪吸入性肺炎发生率与新生儿1 min及5 min的Apgar评分来判断。

1.4 Apgar评分[7]是在孩子出生后立即对其身体状况的评分，根据皮肤颜色(全身呈粉色记2分，手脚呈青紫色记1分，全身呈青紫色记0分)、心搏速率(心搏＞100次/min记2分，心搏＜100次/min记1分，没有听到心音记0分)、呼吸(呼吸规律而平缓记2分，呼吸过浅或过急促记1分，呼吸无记0分)、肌张力及运动(肌张力正常记2分，肌张力亢奋或低下记1分，肌张力过于松弛记0分)、反射(对刺激会大声啼哭记2分，低声抽噎或蹙眉记1分，对刺激完全无反应记0分)五项体征进行评分，评估出新生儿肺部血氧交换的情况、心脏跳动的强度与规律性、肺部的成熟度、中枢神经反射与肌肉的强健度以及反射能力。满分10分，大部分新生儿的评分在7～10分，7分以下为轻度窒息，4分以下为重度窒息，应快速加以治疗。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差((±s))表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇的分娩方案比较 观察组孕妇的剖宫产比例明显低于对照组，阴道自产与阴道助产的比例高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组孕妇的分娩方案比较[例(%)]

2.2 两组孕妇产后并发症比较 观察组孕妇产后出血、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、伤口愈合不良的发生率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，两组孕妇产褥病率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组孕妇产后新生儿并发症比较 观察组孕妇胎儿早产、胎儿窘迫、胎粪吸入性肺炎发生率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，两组新生儿1 min及5 min的Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组孕妇产后并发症比较[例(%)]

表3 两组孕妇产后新生儿并发症比较[例(%),±s]

表3 两组孕妇产后新生儿并发症比较[例(%),±s]

组别观察组对照组χ2值P值例数157 1 079产后出血10(6.4)37(3.4)3.916 0.047胎盘早剥15(9.6)36(3.3)4.210 0.044绒毛膜羊膜炎14(8.9)38(3.5)5.024 0.025伤口愈合不良6(3.8)27(2.5)5.382 0.021产褥病率7(4.5)48(4.4)0.089 0.849

3 讨论

足月胎膜早破是一种妊娠期并发症，发生率一般在8%～10%，其可能是由羊水过多、双胎或多胎、胎位不正、头盆不称、胚胎发育不良、生殖道感染、胎膜受力不均匀、胎膜创伤、子宫腔的压力异常、孕妇缺少某几种微量元素等等多种情况共同作用导致而成，常致使胎儿早产、宫内感染、死亡与孕妇产后并发症发生率升高等情况，给孕妇的妊娠过程带来生理与心理上的压力[8]。本研究采集了我院157例足月胎膜早破患者与1 079例无胎膜早破患者的分娩方案与母婴结局等一般临床资料相比较分析，为临床处理提供了评估依据。

本研究中，观察组孕妇的剖宫产比例明显低于对照组，阴道自产与阴道助产的比例高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。当足月胎膜早破现象发生时，羊水流出，促进子宫收缩，由于胎膜破裂后感染的概率升高，应在12～24 h内对孕妇实施引产，宫缩与引产双重影响下促使足月胎膜早破患者的阴道自产比例高于对照组。然而，胎膜早破增加羊膜感染的发生率，羊水中存在的致病菌降低了宫颈与子宫对于宫缩素的敏感程度，影响子宫有规律的收缩过程，延迟宫颈的扩张，致使产程停滞现象的发生，导致胎膜早破的阴道助产概率高于无胎膜早破孕妇[9]。

本研究中还发现，观察组孕妇产后出血、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、伤口愈合不良的发生率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。羊膜腔受到来自完整胎膜的保护作用，胎膜早破后，屏障作用消失，致病菌经生殖道的途径进入孕妇宫腔，参与孕妇血液循环，引发孕妇绒毛膜羊膜炎(宫内感染)，影响孕妇剖宫产的伤口愈合情况。并且，随着胎膜破裂时间的延长，当破水时间大于24 h，绒毛膜羊膜炎发生率升高至40%[10]。宫内压力大，子宫纤维肌过分延伸，胎膜早破发生，绒毛膜羊膜炎、子宫收缩无力、产程延长或停滞等原因导致孕妇产后出血[11]。胎膜早破发生后，胎盘两侧因受到的压力不平衡而引发胎盘早剥。

本研究发现，观察组孕妇胎儿早产、胎儿窘迫、胎粪吸入性肺炎发生率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。羊水作为胎儿最佳的活动场所，起到了保持宫腔内恒定环境、缓冲压力的所用，胎膜早破后，羊水流失，子宫壁对于压力的缓冲作用减少，胎盘与胎儿的血液循环受到影响，胎儿窘迫的发生率升高[12]。羊水流失还使得胎儿生长的安全环境受到胎粪的污染，导致胎儿并发胎粪吸入性肺炎。胎膜早破致使羊水减少、感染率升高，迫使胎儿更早地生产，胎先露与脐带脱垂发生，还会致使胎儿死亡。

本研究结果中，两组孕妇的产褥病率、新生儿1 min及5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。原因为：(1)对于胎膜早破认识提高以及处理措施(合理利用抗生素药物、及时清洁外阴)正确；(2)即使胎膜早破现象发生，胎儿也已足月，胎儿肺部、心脏、中枢神经反射与肌肉的强健度都已基本长成，不足以造成明显差异，有研究提出，胎膜早破可能通过某种机制促进胎儿的肺成熟[13]。

综上所述，足月胎膜早破孕妇的产道自产与产道助产的概率明显提高，其不良的母婴结局主要体现在产后出血、产妇并发症以及新生儿的并发症方面。当然，由于本研究中研究的样本量有限，导致与以往资料存在差异，若想进一步获得更加完整可靠细致的结果，需要扩大样本量。

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Study on delivery plan and maternal-fetal outcome of pregnant women with premature rupture of the membranes at term.

YAO Jia,JI Jin-ping,WANG Tian-cheng,CHEN Juan,LI Li-li.Department of Obstetrics and Gynecology,Pukou District Central Hospital of Nanjing City,Nanjing 211800,Jiangsu,CHINA

Objective To explore delivery plan and maternal-fetal outcome of pregnant women with premature rupture of membranes at term.Methods A total of 1 254 pregnant women,who hospitalized in Department of Obstetrics and Gynecology of Pukou District Central Hospital of Nanjing City from June 2014 to June 2016 were selected,among which,157 pregnant women with premature rupture of membranes at term were treated as the observation group.Besides,1 097 pregnant women without premature rupture of membranes were treated as the control group.The delivery program(cesarean section,vaginal self-delivery,vaginal midwifery)and maternal and child outcomes(postpartum hemorrhage,placental abruption,chorioamnionitis,poor wound healing,mattress rate,fetal preterm birth,fetal distress,meconium aspiration pneumonia,1 min and 5 min Apgar scores)of the two groups were observed.Results The rate of cesarean section in the observation group was 43.9%,which was significantly lower than 57.0%in the control group(P＜0.05).The vaginal yield and vaginal feeding rate were 52.9%and 3.2%respectively,which were significantly higher than 42.8%and 0.2%of the control group.The incidence of postpartum hemorrhage,placental abruption,chorioamniositis and wound healing in the observation group were 6.4%,9.6%,8.9%and 3.8%,respectively,which were significantly higher than corresponding 3.4%,3.3%,3.5%,2.5%in the control group(P＜0.05).The odds of preterm delivery,fetal distress,meconium aspiration pneumonia in the observation group were 8.3%,4.5%and 4.5%,respectively,which were significantly higher than corresponding 3.3%,1.9%%,2.1%in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in Apgar score between neonatal 1 min and 5 min(P＞0.05).Conclusion Premature rupture of membranes at term in the birth canal production and birth canal significantly increase the chance of midwifery.Poor mother and child outcomes are mainly reflected in postpartum hemorrhage,maternal complications and neonatal complications.

Premature rupture of membranes at term;Childbirth program;Maternal and fetal outcomes

R714.43+3

A

1003—6350（2017）21—3479—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.013

姚佳。E-mail：761117258@qq.com

2017-04-20)