膝关节置换手术患者康复效果的相关影响因素分析

庞昀琦，张秀杰

(菏泽市中医医院骨科，山东 菏泽 274035)

膝关节置换手术患者康复效果的相关影响因素分析

庞昀琦，张秀杰

(菏泽市中医医院骨科，山东 菏泽 274035)

目的 分析膝关节置换手术患者的术后康复影响因素，为康复预测及患者预后恢复提供科学的防控措施。方法 选取2013年12月至2015年12月期间在菏泽市中医医院骨科治疗的膝关节置换手术患者共327例为研究对象，以Logistics回归分析、Spearson相关性分析等统计学方法对患者治疗及随访期间住院时间、术后并发症、静脉血栓形成危险评分(RAPT)、特殊外科医院膝关节评分(HSS评分)、骨关节炎评分(WOMAC评分)等进行差异度比较。探究个人因素与临床治疗因素对其康复效果的影响。结果 本组患者中有5例推迟手术治疗，21例拒绝随访或退出研究，最终共301例达到研究终点。经Spearson相关性分析检验结果显示，患者年龄、糖尿病史、低蛋白血症、BMI与患者住院时间(r=0.457、0.366、0.281、0.356)、并发症(r=0.156、0.245、0.462、0.154)呈正相关性(P＜0.05)。性别、年龄、糖尿病史、低蛋白血症、BMI与HSS评分呈负相关(r=-0.147、-0.362、-0.475、-0.276、-0.176，P＜0.05)，与WOMAC 评分呈正相关(r=0.138、0.562、0.278、0.245、0.374，P＜0.05)；RAPT 评分与患者住院时间、并发症及WOMAC评分呈负相关(r=-0.267、-0.218、-0.527，P＜0.05)，与HSS评分呈正相关(r=0.472，P＜0.05)；术中出血量、VAS评分与住院时间呈正相关(r=0.286；0.156，P＜0.05)，手术时间与并发症呈正相关(r=0.145，P＜0.05)。Logistics回归分析显示，年龄≥65岁、糖尿病史、RAPT评分高危是影响膝关节置换患者术后康复效果的危险因素。结论 膝关节置换术患者术后康复效果的影响因素较多，年龄≥65岁、糖尿病史、RAPT评分高危是影响患者膝关节置换术后康复效果的重要因素，对于此类患者，应于术前及术中采取防护措施，减少其影响，促进患者恢复。

膝关节置换；术后康复；功能恢复；前瞻性分析

目前我国老年人口基数不断增加，骨关节炎的发病率也呈现逐年增加的趋势。其中，膝关节作为承重关节和炎症易发关节，膝骨关节炎的发病率也逐年增高，给老年人群日常生活造成严重影响[1]。临床治疗重度膝骨关节炎的主要方法为膝关节置换术。对于患者治疗成功与否的评价指标，主要是患者术后康复效果、术后并发症发生情况，特别是患者功能恢复程度。因此，在临床治疗过程中不仅要注意手术对患者的影响，同时需要加强对患者术前相关影响因素及对术后康复影响较大的因素进行分析评价[3]。当前相关回顾性研究较多，虽然对患者膝关节置换术术后恢复有一定评估作用，但在临床资料采集、指标检测、标准评判方面可控性较差，容易造成研究结果偏倚[4]。本研究采用前瞻队列研究则避免了这些混杂因素的影响，从而使研究结果更加准确，客观性更强。研究从人口学因素、临床治疗因素方面进行筛选，观察评价指标对患者术后功能恢复的预测效果，为患者康复情况预测及预后恢复提供科学的防控措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月至2015年12月期间于菏泽市中医医院骨科进行膝关节置换手术患者共327例为研究对象。入选患者经临床症状、影像检查等手段确诊为单膝重度骨性炎症。327例患者中男性158例，女性169例，年龄45～78岁，平均(65.87±10.06)岁。排除标准：①具有严重药物过敏史；②有精神疾病史，正常交流受限者；③长期服用阿片类药物史；④严重心、肝、肾、脾等疾病史。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 术前资料采集 患者常规记录病历资料，包括性别、年龄、现病史、既往史、家族史等。测量患者BMI(kg/m2)、血清蛋白含量(以＜3.5 g/dL时判定为低蛋白血症)，以血栓形成危险度评分(RAPT)、功能测试评分(PBT)对患者术后恢复程度进行预测。RAPT评分[5]：共分为6项(即性别、年龄、肢体活动度、助行器使用与否、社区支持与否、家属照料与否)进行评分，共计12分。其中＜5分为高危，≤10分为中危，12分为低危。

1.2.2术 中实施过程 患者以自身实际状况进行全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰卧位，膝关节正中切口，分离皮下组织暴露关节腔，离断前后交叉韧带，取合适位置对胫骨、股骨进行截断，安装人工关节，大量生理盐水清洗关节腔，安置引流管，逐层缝合关闭手术切口。记录患者手术时长、术中出血量。

1.2.3 术后处理 术后进行常规抗感染、抗凝治疗。术后1 d，以视觉模拟评分表(VAS量表)对患者进行疼痛程度评估，共计10分。0分无疼痛感，10分为剧烈疼痛，分值越高，表示疼痛越剧烈。

1.3 观察指标 记录患者术后住院时长、术后并发症情况，记录患者1年随访期特殊外科医院膝关节评分(HSS评分)、骨关节炎评分(WOMAC评分)情况。HSS评分[6]：共测试6项，即疼痛30分，功能22分，活动度18分、肌力10分、畸形度10分、稳定度10分，共计100分。得分越高提示恢复越好。WOMAC评分[7]：分别为疼痛、关节动度两方面的26个问题。共计96分。得分越低提示恢复越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据处理。其中计量资料以均数±标准差((±s))表示，计数资料以例(%)表示。Spearson相关性分析单因素与结果指标间相关性。Logistics回归分析结果影响因素指标，计算各因素OR(比值比)及95%CI(95%可信区间)。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 327例患者中5例患者推迟手术治疗，21例患者拒绝随访或随访期间退出研究，最终有301例患者达到随访终点。327例患者中男性158例，女性169例；平均年龄(65.87±10.06)岁；糖尿病病史者35例，低蛋白血症病史者38例；平均BMI(24.18±4.62)kg/m2。322例进行手术患者的平均手术时间为(68.62±12.65)min，出血量为(96.20±20.54)mL，VAS评分为(6.43±3.05)分，住院时间为(10.33±2.18)d。301例完成研究的患者的RAPT评分中77例高危、98例中危、126例低危；HSS评分为(78.24±8.36)分；WOMAC评分为(53.65±7.54)分；出现术后并发症27例。

2.2 个人因素与患者术后康复效果的相关性分析 Spearson相关性分析结果显示，患者年龄、糖尿病史、低蛋白血症、BMI与患者住院时间、并发症呈正相关性(P＜0.05)。性别、年龄、糖尿病史、低蛋白血症、BMI与HSS评分呈负相关，与WOMAC评分呈正相关(P＜0.05)。其余指标间无明显相关性(P＞0.05)，见表1。

表1 个人因素与患者术后康复效果的相关性

2.3 治疗因素与患者术后康复效果的相关性分析 Spearson相关性分析结果显示，RAPT评分与患者住院时间、并发症及WOMAC评分呈负相关(P＜0.05)，与HSS评分呈正相关(P＜0.05)。患者术中出血量、VAS评分与住院时间呈正相关(P＜0.05)，手术时间与并发症呈正相关(P＜0.05)。其余指标间无明显相关性(P＞0.05)，见表2。

表2 治疗因素与患者术后康复效果的相关性

2.4 膝关节置换术后康复效果危险因素的Logistic回归分析 结果显示，年龄≥65岁、糖尿病史、RAPT评分高危是影响膝关节置换患者术后康复效果的危险因素，见表3。

表3 膝关节置换术后康复效果危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

膝骨关节炎在中老年人群中较为多发，作为骨科常见性疾病的一种，临床中多采用全膝关节置换治疗。研究指出，膝骨关节炎症在晚期可造成患者关节畸形、疼痛、活动受限等后遗症[8-9]。膝关节置换手术对患者患肢的功能恢复，预后生存质量提高均有一定作用。作为破坏性膝关节骨病临床治疗手段，手术的成功与否取决于患者术后肢体功能恢复的程度[10]。术后康复训练对患肢的康复至关重要，术前相关危险性因素预测，对促进患者康复同样具有重要意义。当前国内相关方面的研究多为回顾性分析，但是在预测指标方面的选择中具有一定局限性[11]。并且在对患者术后康复水平的相关影响因素的分析过程中采用描述性研究方式，易造成统计结果粗糙，缺乏具有研究意义的预测价值[12]。因此在本研究中我们进行前瞻性队列研究，将临床操作与既往研究相结合，在患者个人因素、临床治疗因素两方面进行选择。根据以往研究显示和临床经验分析，笔者将患者性别、年龄、BMI、糖尿病史、低蛋白血症与否、RAPT评分等因素纳入研究，并经Spearson相关性检验纳入统计分析。Logistics回归分析预测各单独因素对患者术后康复的影响风险，并对预测因素敏感指标进行相关检验。

在队列研究中，病例脱离是一种难以避免的造成研究结果偏倚的统计学因素，加之研究时间跨度较大，病例缺失在所难免[13-14]。在本次研究中，研究开始时笔者共选择了327例患者，但只有301例患者达到研究终点，其中5例患者推迟手术治疗，21例患者拒绝随访或退出研究。对这些患者的治疗过程进行数据采集与指标的相关性分析，结果显示，患者性别、年龄、BMI、糖尿病史、RAPT评分患者术后康复相关性较高(P＜0.05)；患者手术时间、出血量及术后痛感强度与与患者术后康复相关性较高(P＜0.05)。经Logistics回归分析患者各指标间的联系强度，结果显示年龄≥65岁、糖尿病史、RAPT评分高危与患者住院时间延长关系密切；年龄≥65岁、糖尿病史与患者并发症关系密切，也是影响患者患肢术后功能恢复的重要危险因素。经患者预测指标敏感性分析，结果显示RAPT评分对患者术后肢体功能恢复评价作用较好。

作为前瞻性研究，分析总结本研究的缺陷为纳入研究的样本量较少，因此缺少相关的分层研究，并且在研究过程有病例脱失，造成研究样本量进一步减少，影响研究结果。而本研究的优点为患者个人临床资料收集全面，研究前纳入的检测指标准确，判断标准较客观，增加了研究结果的可信性、准确性[15]。

综上所述，膝关节置换术患者术后康复效果的影响因素较多，其中年龄≥65岁、有糖尿病史、RAPT评分高危为最重要的影响因素，对于此类患者应于术前及术中采取防护措施，减少其影响作用，促进患者恢复。

[1]聂文波,龚俊.糖尿病患者实施全膝关节置换术的风险及疗效评价[J].海南医学,2015,26(18):2691-2694.

[2]范志航,杜全印,王子明,等.髋,膝关节置换术后发生院内静脉血栓栓塞症的高危因素分析[J].重庆医学,2015,19(12):5.

[3]李敏.专科康复护理对膝关节置换术后患者功能恢复效果的影响[J].护理实践与研究,2016,13(18):152-153.

[4]卢志华,熊传芝,颜连启,等.全膝置换围手术期失血量因素分析[J].北华大学学报(自然科学版),2016,17(2):236-239.

[5]Aveline C,Le Roux A,Le Hetet H,et al.Pain and recovery after total knee arthroplasty:a 12-month follow-up after a prospective randomized study evaluating Nefopam and Ketamine for early rehabilitation[J].The Clinical Journal of Pain,2014,30(9):749-754.

[6]李政,胡洪波,李玉民,等.全膝关节置换术后康复影响因素的前瞻性队列研究[J].中国现代医学杂志,2016,26(13):131-137.

[7]Lamplot JD,Wagner ER,Manning DW.Multimodal pain management in total knee arthroplasty:a prospective randomized controlled trial[J].The Journal ofArthroplasty,2014,29(2):329-334.

[8]梁法瑞,韦标方.局部应用骨蜡和氨甲环酸在软骨头坏死全髋关节置换术中止血作用的比较[J].亚洲外科手术病例研究,2016，5(4):21-27.

[9]乜广珍,张冬梅,张浩,等.电话随访式延续护理对老年患者全髋关节置换术后生活质量和功能恢复的影响[J].2016,13(18):152-153.

[10]袁磊,包倪荣,赵建宁.同一患者分期行关节置换围置换期失血的比较[J].中国组织工程研究,2014,18(48):7732-7738.

[11]Shah NA,Jain NP.Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty?Effect on ambulation ability,early functional recovery and pain control:a randomized controlled trial[J].The Journal of Arthroplasty,2014,29(11):2224-2229.

[12]Bade MJ,Kittelson JM,Kohrt WM,et al.Predicting functional performance and range of motion outcomes after total knee arthroplasty[J].American journal of physical medicine&rehabilitation/Association ofAcademic Physiatrists,2014,93(7):579.

[13]Teitsma XM,Van der Hart CP,Feilzer QGB,et al.Effect of tourniquet application on postoperative functional outcome following total knee arthroplasty:a prospective cohort study[J].Orthop Muscular Syst,2015,4:190.

[14]董盼锋,陈跃平,康杰,等.人工膝关节置换的引流效应[J].中国组织工程研究,2014,18(17):2649-2654.

[15]于忠申,白希壮,王岩峰.生物型与标准型膝关节表面置换术近期临床疗效的随机对照研究[J].中国医科大学学报,2016,45(11):1026-1030.

Analysis of influencing factors on rehabilitation effect of patients undergoing knee arthroplasty.

PANG Yun-qi,ZHANG Xiu-jie.Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese medicine Hospital of Heze City,Heze 274035,Shandong,CHINA

Objective To analyze the factors influencing postoperative rehabilitation of patients undergoing knee arthroplasty,to provide scientific prevention and control measures for rehabilitation and prognosis.Methods A total of 327 patients undergoing knee arthroplasty who were treated in Heze Traditional Chinese medicine hospital from December 2013 to December 2015 were selected as the Cohort study data of this study.Hospitalization time,postoperative complications,the risk assessment profile for thromboembolism(RAPT),Hospital for Special Surgery knee score(HSS score),McMaster university of orthopedic index(WOMAC score)of patients during treatment and follow-up were compared between the two groups through Logistics regression analysis and Pearson correlation analysis.The influence of individual factors and clinical treatment factors on rehabilitation was explored.Results A total of 301 patients had finished all the analysis works,5 patients were delayed surgery,and the other 21 patients refused to follow up or quit.Pearson correlation analysis results showed that age,history of diabetes,hypoproteinemia,body mass index(BMI)were positively correlated with hospitalization time(r=0.457;0.366;0.281;0.356)and complications(r=0.156;0.245;0.462;0.154)(P＜0.05),while gender,age,history of diabetes,hypoproteinemia,BMI were negatively correlated with HSS score(r=-0.147;-0.362;-0.475;-0.276;-0.176,P＜0.05)and positively correlated with WOMAC score(r=0.138;0.562;0.278;0.245;0.374,P＜0.05).RAPT score was negatively correlated with hospitalization time,complications and WOMAC score(r=-0.267;-0.218;-0.527,P＜0.05)and positively correlated with HSS score(r=0.472,P＜0.05).Preoperative bleeding and VAS score were positively correlated with hospitalization time(r=0.286;0.156,P＜0.05),and operation time was positively correlated with complications(r=0.145,P＜0.05).Logistics regression analysis showed that age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score high risk were the risk factors for postoperative rehabilitation in patients undergoing knee arthroplasty.Conclusion There are many factors affecting the rehabilitation effect of patients after total knee arthroplasty,age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score of high risk were the important factors influencing the rehabilitation effect of patients after knee replacement.Protective measures should be taken before and during the operation to reduce the impact and promote the recovery of patients.

Total knee arthroplasty;Postoperative rehabilitation;Functional recovery;Prospective analysis

R687.4

A

1003—6350（2017）21—3468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.010

庞昀琦。E-mail：15865118039@163.com

2017-04-20)