肾病综合征合并血栓栓塞的临床表现及诊治①

尹 勇

(信阳市中心医院，河南 信阳 464000)

肾病综合征合并血栓栓塞的临床表现及诊治①

尹 勇

(信阳市中心医院，河南 信阳 464000)

目的：对NS合并血栓栓塞的临床表现与诊疗方案进行探析。方法：选择在我院就诊的10例NS合并血栓栓塞的患者当作研究对象，明确患者的性别、年龄、病史等相关资料，搜寻包含肾病综合征与血栓栓塞实例在内的有关资料、实验室指标、影像学检查结果等，进而得到所需要的数据，然后选择统计软件来展开数据的处理工作。结果：在所选择的10例患者里的6例有动脉血栓中；2例有动脉血栓合并静脉血栓。身体出现血栓栓塞的区域主要包含了脑、肾脏、肝脏等，在NS合并脑梗患者里，首发症状是头痛的有1例；首发症状出现感觉障碍与运动障碍的有1例；产生云中障碍与言语障碍的有1例。在4例NS合并PE患者里，有1例由于呼吸困难、咳嗽、胸痛的影响而入院治疗；呼吸困难、咳嗽、胸痛为首发症状的有1例，呼吸困难有1例；咳血有1例。有2例属于合并单纯下肢动漫血栓患者，其初始症状为侧肢体出现剧烈疼痛、感觉异常等。患者全部都存在肾病综合征典型表现特征：蛋白尿、水肿、高脂血症等。结论：对于肾病综合征合并脑梗塞患者来说大部分都属于中老年，但对肾病综合征合并非脑梗塞来说大部分都属于中青年，尤其是出现肾病综合征合并动脉血栓栓塞之时。通常情况下，肾病综合征患者在发病6个月之内出现血栓的可能性比较高。本文所选择的10例肾病综合征患者里最为常见的就是膜性肾病合并血栓。

肾病综合征;血栓栓塞症;诊断;临床特点

可以说，肾病综合征(nephrotic syndrome， NS)属于肾脏疾病中最为普遍的，其实际症状表现包含大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。依照疾病的引起原因还能够把肾病综合征具体的划分成原发性与继发性这两种肾病综合征，依照肾活检病理结果又能够把肾病综合征进行再次划分，主要包含①微小病变型肾病 (MCD);②系膜增生性肾小球肾炎(MPGN);③系膜毛细血管性肾小球肾炎;④膜性肾病(MN);⑤局灶节段性肾小球硬化(FESG) 。一些IgA肾病患者也能够展现出比较明显的肾病综合征症状。就细胞学水平方面来看，肾病综合征患者的主要表现是对复合物在肾小球内皮细胞里的沉积进行免疫，这就造成内皮细胞被损伤，这肾小球所产生能够对损伤造成其功能出现障碍，肾小球滤过膜的通透性变大，这就导致其难以有效的通过肾小球滤过膜的各种内源性物质的渗透。

本研究选择了曾经在我院就诊的10例NS合并血栓栓塞的患者的展开探究与分析，了解NS合并血栓栓塞患者所产生的临床表现、诊治等，给将来的临床工作带来有效的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-01～2015-03内在我院肾脏内科所收治的NS并发血栓栓塞的患者，共10例，其中有男6例，女4例，性别比例为1.5:1。合并糖尿病的有1例；全部的患者都不具备血栓栓塞家族病史。

这些血栓、栓塞的年龄20～62岁，其中2例低于30岁；1例0～40岁；3例40～50岁；4例患者在50岁之上。其中2例患者出现血栓之后通过就诊确定为肾病综合征，剩下的患者出现血栓、栓塞等情况时时间大约在16天～19个月，中位病程为2个月。

在这10例患者里的7例都进行了肾穿刺活检术，其它3例患者受到血栓、栓塞的影响而没有进行。就病理类型而言，进行肾穿刺活检术的7例患者里5例有属于膜性肾病、1例属于局灶增生性肾炎、1例属于IgA肾病。

1.2 治疗方案

在10例患者里没有使用激素与免疫抑制剂的有1例，只使用了激素无免疫抑制剂的有5例，使用激素联合免疫抑制剂的有4例，对这里面所选取的免疫抑制剂的类型来说，环孢素1例、普乐可复1例、环磷酚氨1例。用药之后7例患者在使用激素免疫抑制剂之前发生血栓栓塞的情况，有2例在使用激素大约10d左右产生血栓栓塞，有1例患者在激素使用1个月之后出现了血栓栓塞。

1.3 观察指标

实验室中的各个指标主要有血清白蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、抗凝血酶III、同型半肌氨酸、抗心磷脂抗体、尿常规等等，影像学检查结果主要包含血管超声、CT, MRI等。

1.4 疗效判断

在对肾病综合征进行诊断具体的标准主要包含了:(1)大量蛋白尿:24h尿蛋白定量>3.5g; (2)低白蛋白血症:白蛋白<30g/L; (3)高脂血症;(4)水肿，这里面(1)(2)属于进行诊断所必备的。每个NS患者都能够利用影像学方法来对其血栓栓塞症状或者病史展开诊断。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0，在处理之后都使用(均数±标准差)来表示，而对于具体的数据来说需要使用中位数、最大值与最小值来表示出来。

2 结果

2.1 临床特点

对于6例合并脑梗塞患者来说，首发症状是头痛的有1例，之后双眼左侧产生同向性的偏盲、记忆力减退等相关症状；1例首发症状是侧肢体产生运动障碍；1例的首发症状是颜面部与侧肢体麻木、言语障碍；1例是运动与感觉障碍；2例的首发症状为运动与言语障碍。见表1。

表1 5例NS合并脑梗塞患者的首发症状

对于4例NS合并肺栓塞患者来说，由于呼吸困难、胸痛、咳血住院的有1例；咳嗽、胸痛、呼吸困难的有1例；只出现呼吸困难的有1例；只出现咳血的有1例。见表2。

对于2例单纯下肢动脉血栓患者来说，其症状为侧肢体产生剧烈头痛、发凉。对于1例NS合并多动脉血栓患者来说，在出现动脉血栓情况之前就已经确诊NS合并肺栓塞，主要就是其在右上腹产生疼痛、下肢麻木发凉，利用影像学检测能够确诊肾梗塞、脾梗塞、胭动脉血栓。

表2 4例NS合并肺栓塞患者的首发症状

2.2 实验室指标特点

全部患者都具备明显的肾病综合征的特征，主要为低白蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症、水肿。此10例患者进行的尿蛋白定性实验结果都是3+。最低的白蛋白是14.4g/L。胆固醇的数值在7.65～18.66 mmol/L，这里面位数是12.13mmol/L;低密度脂蛋白是3.42～13.45mmo1/L，这里面位数是6.53mmo1/L。9例患者进行了纤维蛋白原的检测，都要比正常水平高(2例>7g/L) ,并且有7例患者检测了D-二聚体，2例患者的自身的血小板要比正常值高。5例患者的红细胞压积要比正常值低，2例要比正常值高，进行抗凝血酶III检测的有两例，所得结果都要比正常值低。1例患者进行了同型半肌氨酸的检测，得出的结果为正常。而对于抗心磷脂抗体来说其共同特征为都属于阴性，见表3。

表3 10例患者部分实验室指标

*对D-二聚体使用的检测方法不同，正常值的范围也存在一定区别。

3 讨论

3.1 肾病综合征概述

肾病综合征(nephrotic syndrome ,NS)在肾脏疾病之中是最为普遍的。依照肾穿病理诊断能够把原发性肾病划分为五种类型，这里面最为普遍的就是成人NS，白种人中膜性肾病(MN)，黑种人的局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，儿童中的微小病变型肾病(MCD)。主要表现是对复合物在肾小球内皮细胞里的沉积进行免疫，这就造成内皮细胞被损伤，这肾小球所产生能够对损伤造成其功能出现障碍，肾小球滤过膜的通透性变大，这就导致其难以有效的通过肾小球滤过膜的各种内源性物质的渗透。

3.2 临床特点

3.2.1 发病年龄及时间

文中所选择的10例患者里有2例低于30岁，分别属于肺栓塞以及肺栓塞伴多发动脉血栓；有1例30～40岁，属于下肢动脉血栓；有3例40～50岁，表现为脑梗塞、肺栓塞与下肢动脉血栓；有4例在50岁之上，都属于脑梗塞，这里面有1例还有肺栓塞。这里面脑梗塞大部分都是中老年人，主要原因就在于脑血栓和50～70岁患者相关。张龙江等提出全部的年龄组与肾病病例里的肺栓塞都属于肾病综合征里最为普遍的血栓并发症，由于不具备先进的CT设备与技术，非常有可能低估NS患者出现肺栓塞的可能性。文中在50岁之上的4例NS患者里只有1例属于肺栓塞，剩下的都是脑梗赛。对于NS患者合并VTE来说最为重要的影响因素就是年龄，通过研究能够得出相比于年轻患者来说，中老年患者要更多一些。所以，若是老年NS患者出现显著的高凝情况之时需要积极的预防脑梗赛。

通常而言，肾病综合征在出现病症的6个月内极易产生血栓，这里面静脉血栓的发病率要比动脉血栓的发病率高。文中的10例NS患者在第一次产生的血栓情况时大多数都处于肾病综合征发病的6个月里。

3.2.2 临床表现

对于NS合并下肢静脉血栓来说，患者的具体的表现是单侧肢体肿并且双下肢产生不对称的水中，并且下肢出现了胀痛与麻木的情况。而对于合并肾静脉血栓来说，患者的实际表现主要包含了肾脏体积增大、蛋白尿多等，病情比较情况的可能会产生肾功能损害的情况。通常情况下NS合并脑梗塞患者的具备与缺血性脑血管疾病患者相同的临床表现。相关研究表明，只有1 /3的肺栓塞患者显现出了症状。文中的6例合并脑梗塞患者中，产生运动障碍的有1例，产生感觉和言语障碍的有1例，产生运动与感觉障碍的有1例，产生运动与言语障碍的有1例。对于4例合并肺栓塞患者来说，其具体的表现症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽或者咳血，其临床表现多样化。

文中6例NS合并动脉血栓患者里有2例属于单纯的下肢动脉血栓，具备非常明显的症状；其中1例属于多发动脉血栓，主要表现是腹痛与肢体麻木发凉。与肾动脉、肝动脉等相关血栓栓塞情况相比，下肢动脉血栓栓塞患者所表现出的症状非常明显。

3.3 治疗方案

通常情况下治疗血栓栓塞的办法主要包含了抗凝、溶栓等相关药物治疗手段与外科手术取拴治疗的方式，在实际的治疗过程中需要以患者实际病情为基础选择的最为适宜的治疗的方案。

若是动脉栓塞引起了机体缺血在6h之内进行治疗最为适宜。在前期就进行抗凝与溶栓治疗能够帮助动脉血栓的溶解与血管再通。而对于静脉血栓栓塞的患者来说最好不要使用溶栓治疗，而在患者产生非常强烈的血流动力学以上危机生命之时可以选择溶栓治疗的方式，并且在实际的治疗进程里需要最大程度的防止使用永久静脉滤网。把尿激酶当作主体进行抗栓治疗，除了可以缓解动静脉血栓栓塞的症状对于肾病综合征来说也有很多好处。只是在如今血液动力学状态正常的情况下使用尿激酶的量依然不具备一个明确的标准。而NS患者若是出现了合并动脉血栓，需要马上选择大剂量的抗凝、溶栓的质量方案，若是需要能够凭借动脉插管的办法来使用溶栓药物，确保栓塞动脉能够通畅，若是只使得部分再通也能够使得缺血组织供血情况得以缓解，给侧支循环带来充足的时间，进而最大程度的降低肢体坏疽、截肢等相关风险。文中的2例NS合并下肢动脉栓塞患者的在就诊之时就出现了非常严重的下肢缺血情况，再进行药物与手术取栓治疗已经没有效果，所以需要截肢。所以，NS患者必须要明确的认识到NS合并血栓栓塞产生的危险，防止错过最佳的治疗时机。

在进行尿激酶溶栓治疗的过程里纤维蛋白原必须要<1.5g/L,需减量，<1.0g/L就要暂停。而在华法林的口服过程里需要保证其国际标准化比值处于2.0～2.5，若是凝血酶原的时间比正常值的2.5倍还要多，并且凝血酶原活性低于正常值的15%之下，需要马上停药。

治疗血栓栓塞固然重要，而对于血栓的预防也非常关键。白蛋白<20g/L病患能够选择预防性剂量低分子量肝素的治疗方式；若是白蛋白处于20～30g/L可以每天口服一次阿司匹林。此种方案对于预防肾病综合征静脉血栓栓塞方面所发挥的作用非常关键。Gigante A等提出进行预防性抗凝的条件需要明确肾小球肾炎的类型、蛋白尿的程度等。预防对于肾病综合征患者来说至关重要，但是白蛋白水平正常或是偏低的患者进行预防性抗凝治疗得到的收益并不大，因而就要对患者展开具体的评估，在早期采取有效的措施，最大程度的避免患者截肢等相关不良后遗症出现，使得患者的生存率、生活质量得到显著提升。

[1]张庆燕,曾彩虹,陈朝红,等.局灶节段性肾小球硬化患者内皮细胞功能异常及临床意义[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2010(4)：68

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[3]张文,陈楠,任红,等.肾病综合征合并深静脉血栓和肺栓塞的诊治[J]. 中国实用内科杂志，2012(9)：46

尹勇(1982～)男，河南信阳人，本科，主治医师。

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1008-0104(2017)05-0099-03

2017-04-15)