西方发达国家公共教育和公共医疗卫生财力投入模式与借鉴

文/陈永正

西方发达国家公共教育和公共医疗卫生财力投入模式与借鉴

文/陈永正

西方发达国家公共教育财力投入模式

（一）义务教育财力投入模式

1. 中央政府为主模式。在英国，中央政府对义务教育的财力投入一般占到总教育经费的75%～80%，而地方财力投入所占比例较小。中央政府对义务教育的财力投入的主要方式是转移支付，即学校专门拨款，用于支付教师工资、教学设备经费以及课本费用等，是义务教育经费的主要来源。法国历史上义务教育经费主要由市镇承担的体制已经不复存在。现在，中央直接负担所有义务教育教师的工资，这部分支出超过义务教育总支出的70%。

2. 多级政府分担模式。目前，美国公立中小学经费由联邦、州和学区共同承担，其中，联邦和州的补助超过教育总经费的50%。德国的义务教育财力投入模式与美国类似，即三级政府共同分担并由州一级承担大头，州政府承担的部分超过义务教育总经费的70%。日本的义务教育经费由中央、都道府县和市町村三级政府共同承担，负担比例大约为3∶4∶3。

（二）高等教育财力投入模式

1. 政府拨款支撑模式。英国高等教育经费主要来源于中央政府拨款。大部分的拨款都由分别在英格兰、苏格兰和威尔士设立的高等教育基金委员会（HEFCE）来管理和分配。它是独立于英国教育部的半官方机构，从政府获得拨款后直接分配给各个大学。教学经费划拨主要采取竞争性的“核心拨款+边际拨款”方法。法国大部分高等院校都是公立的，中央政府承担了学校基础建设费用、教学相关的工资、设备费用和学校运行费用等大部分教育经费。

2. 多元化分担模式。日本国立大学由国家出资设立，公立大学由地方政府出资建设，私立大学的投资者则是个人或财团。国立大学的办学经费主要来源于中央政府补助，而公立学校的补助主要来源于地方政府。

美国联邦政府承担高等教育经费的13%左右，州政府和地方政府承担30%左右，美国三级政府合计承担了高等教育经费的一小半，另外50%以上的高等教育经费依靠市场化方式获得。发行彩票是美国政府推行的高等教育经费市场化获得方式之一。市场化获得高等教育经费的最重要方式，是联邦政府通过税收政策给予向高等教育捐赠的机构和个人一定的所得税优惠，使得社会捐赠成为美国高等院校（尤其是私立大学）的一项重要收入来源。2009年私人赠与、助学金及合同款项占美国高等教育经费总收入的比例达25.59%。

西方发达国家公共教育财力投入模式对我国的启示

1. 应当大幅度增加中央和省级政府义务教育财力投入。不论是中央政府为主模式还是多级政府分担模式，发达国家的中央（联邦）和省（州）两级政府都承担了义务教育财力投入的大部分，省（州）以下地方政府仅承担义务教育财力投入的较小部分。发达国家义务教育财力投入的这个特点具有极大的合理性，是由义务教育的全国性公共产品性质决定的。义务教育是国民素质教育，并不以培养某种专业技能为目的，再加上完成义务教育的学生继续求学或就业的高度流动性，就使得具体实施义务教育的省以下地方政府实质上是在为更大区域乃至全国提供公共产品，因而更大区域的政府应该承担更大的支出责任。反观我国，基本上与这个特点是背离的。除城市外，我国义务教育财力投入的主要承担者长期是县乡政府。21世纪初农村税费改革将“以乡为主”改变为“以县为主”以来，县级政府承担了义务教育经费的大头。这样，地方财力差异直接转化为义务教育水平的地区差距。这不但使大多数经济不发达地区的县级财政不堪重负，而且导致教育公平严重失衡。显而易见，我国必须改变义务教育财力投入主要由省以下地方政府承担的体制，即使难以学习英、法等国以中央政府为主的模式，也应当充分借鉴美国、德国和日本的多级政府分担模式的长处，大幅度增加中央和省级政府义务教育财力投入，进一步减轻省以下地方政府的支出责任，实现义务教育从财力投入到教育水平的均等化。

2. 发行教育彩票弥补落后地区义务教育财力缺口。美国将彩票收入用于学校补贴或设立学生奖学金的做法值得我们借鉴。我国目前发行福利彩票和体育彩票并且彩票收入逐年快速上升，2014年全国共销售彩票3823.78亿元，同比增长23.6%。这充分显示了我国彩票发行的市场潜力，也表明我国具有发行教育彩票的市场条件。因此，在目前以县级政府为主承担义务教育财力投入这种状况一时难以改变的条件下，我国应当发行教育彩票，专门用以补贴经济发展落后地区县级财政的义务教育资金缺口，以利于不同区域义务教育的均等化。

3. 高等教育财力投入应当向多元化分担模式转变。高等教育不是纯公共产品，其兼具公共产品与私人产品属性，这就是发达国家在高等教育财力投入上多采用多元化分担模式的原因。我国现行高等教育财力投入体制将高等学校分为部属、省属和市属三种类型，并分别由中央、省和市三级政府负责提供经费。这看起来类似于多元化分担模式，但其实仅仅是多级政府分担而已，缺乏市场机制的作用，实质上还是政府拨款支撑模式。多元化分担模式的核心问题是，在高等教育资源配置中如何引入市场机制，如何解决好政府作用与市场作用相结合的问题。我国高等教育财力投入要转变为多元化分担模式必须突破两个瓶颈：第一，扩大非公办大学比重，更大规模地吸引社会资金办学，让非公有资本在高等教育发展中发挥更大作用；第二，放松政策限制，让教育捐赠等市场化融资手段在高等教育财力投入方面扮演更重要角色。

4. 引入中介拨款机构管理高等教育财政资金。英国和日本在高等教育拨款方面都引入了中介机构。英国通过设立独立于教育部的英国高等教育基金会来进行资金划拨和监督，日本则通过国立学校特别会计来集中管理政府划拨给公立大学的资金。中介拨款机构的介入使得高等教育资金的管理更趋专业和规范，确保资金全部用于高等教育发展，并且在高校资金使用效率方面的要求和审查更加严格。我国可以借鉴国外做法，设立一个相对独立的高等教育中介拨款机构，帮助政府专业化管理高等教育财政资金，改变我国目前教育部既向高校拨款又评价高校这种既当裁判员又当运动员的状况。该中介机构可以制定一套高校资金使用效率评价标准，对学校的资金使用情况进行评定，评定结果与下一年度拨款数额挂钩，促使各高校不断提高资金使用效率。机构每年还可拿出一定数额的资金让高校通过竞争获得。希望获得这笔拨款的高校必须向机构提交资金使用计划，由机构公开评定。

5. 采用多样化拨款方式增加拨款绩效因素。目前我国高等教育采用的拨款方式是“综合定额+专项补助”，主要依据在校学生人数、生均成本、人员配置结构等因素来确定拨款数额，另外对一些特殊项目给予一定补助。这样的公式投入方式简单，但无法反映出高校产出效益，不能调动起高校的教学和科研积极性。我国应该在拨款公式中加入更多的绩效因素，避免高校一味地通过扩大招生规模来获取更多的政府拨款。另外还可以学习法国的经验，采用多样化的拨款方式，如合同拨款制度。该制度赋予高校通过与政府或拨款机构谈判来获取更多发展资金的机会。高校互相竞争，通过向政府或拨款机构承诺一定的教学或科研成果，签订合同，获取资金。合同拨款制度可以引导资金用于更加有效率的地方。

6. 实施税收优惠政策鼓励高等教育捐赠。美国大学之所以能够一年获得数百亿美元捐赠，一个基本原因在于税收政策激励。美国税法规定，企业向公益性社会团体捐款超过税前扣除限额比例的可以向后结转，在不超过5个纳税年度内予以扣除，如果是捐赠给大学或符合规定的研究机构，用于生物、物理和应用科学的研究和科学实验，可以超出规定限额；个人向教育捐赠不受个人所得税扣除限额的限制；直接向大学基金会捐赠的可以享受税前扣除。而我国的所得税法规定，企业向教育事业捐赠同样受到年度利润总额12%的税前扣除限制，超出限额部分的捐赠也不能向后结转，并且直接面向受赠人的捐赠不能享受税前扣除，只能通过经认可的公益性社会团体或者县级以上人民政府及其部门捐赠才可以享受教育税收优惠。由此可见，我国应当深化改革涉及高等教育捐赠的税收政策，将教育捐赠税前扣除限额提高，允许超出限额部分递延抵扣，并且将个人或企业直接面向高校的捐款同样纳入所得税减免范畴，充分激励社会善款向高等教育捐赠。另外，我国还可以借鉴美国的教育捐赠配套政策，由政府根据捐赠资金数额提供一定比例的配套资金，捐赠越多配套比例越高，以此调动大学获取捐赠的积极性。

西方发达国家公共医疗卫生财力投入模式

（一）政府包揽模式

1. 中央财政包干模式。英国的“国家卫生服务体系”（NHS），对所有英国居民提供医疗保障，覆盖率达到99%。NHS所需经费的80%以上都由中央财政提供，患者自付费只占NHS收入的1.3%。英国的大部分医疗机构都是政府举办的公立医院，其管理人员和医护人员的工资均由政府划拨的财政资金支付。

2. 两级财政分担模式。加拿大实行全民医疗保障制度，除牙科、美容、验光配镜等特殊项目外，公众可免费享受从门诊到住院的所有医疗服务，资金由联邦政府和省政府共同承担。澳大利亚由联邦政府与州政府共同承担公共医疗卫生财力投入，2011年全国卫生总费用中有69.1%来自政府筹资，其中联邦政府占42.7%，州政府占26.4%。

（二）社会医疗保险模式

德国是第一个建立法定社会医疗保险制度的国家，采取强制实施的医疗保险基金方式。从2009年起，德国法律要求所有的德国公民和在德国长期居住的外国居民必须参加医疗保险和长期护理保险。德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险（PKV）。2015年的最新规定是，除政府公务员和自由职业者外，年收入低于54900欧元的公民和外国居民必须参加法定医疗保险；如果年收入高于54900欧元，则可以选择其中一种或者两种都参保。2011年法定医疗保险费占到总医疗费用的57.3%，私人医疗、护理保险费用占总医疗费用的9.4%。

日本借鉴德国建立了全民法定医疗保障制度，医疗经费由国家、企业单位和个人共同承担。与德国不同的是，日本政府不允许国民根据收入状况自主选择医疗保险项目。国民必须按照不同的就业情况参加政府规定的相应的保险项目。具有社会医疗保险性质的项目主要有雇员健康保险、国民健康保险、疾病统筹保险和老人保健制度等。

（三）二元化模式

二元化模式是指公共医疗保险针对特殊人群和商业医疗保险针对就业人群的医疗保障模式。美国是这一模式的典型。美国没有实行全民医保，而是对不同人群采取不同的医疗保险方式。超过美国人口一半数量的就业人群，都通过参保由雇主提供的商业医疗保险来获取基本医疗保障。而针对老年人、低收入者、军人、儿童等特殊人群，则由美国政府提供的公共医疗保险实施医疗保障，主要包括老年和残障健康保险（Medicare）、医疗救助（Medicaid）、儿童健康保险（CHIP）和军人医疗保险（Military health benefits）等。

西方发达国家公共医疗卫生财力投入模式对我国的启示

1. 坚持实行适合我国国情的公共医疗卫生财力投入模式。西方国家所采用的政府包揽模式、社会医疗保险模式和二元化模式，都是相应国家自身条件的产物，均不可简单模仿。国情条件决定，我国不可能采用政府包揽模式，商业医疗保险也不可能发挥主导作用。我国实际上已经形成了以社会医疗保险模式为主的医疗保障格局。我国应坚持这一改革方向，进一步提高我国医保制度的效率。

2. 中央政府应当对特殊人群的医疗保障承担主要支出责任。发达国家把一部分特殊人群的医疗保障视为纯公共产品由中央政府供给的做法，值得我们借鉴。在实行政府包揽模式的加拿大，军队、退伍军人、皇家骑警、原住民和犯人这些特殊人群由联邦政府提供医疗保障。在实行二元模式的美国，联邦政府是老年人、低收入者、军人、儿童等特殊人群的公共医疗保险费用的主要承担者，其中，针对65岁以上老人的公共医疗保险由联邦政府全额支出，仅该保险支出一项就占2010年联邦政府预算总开支的12.5%。如果我们充分借鉴发达国家的这一经验，我国目前引起争论的关于退休人员是否还要缴纳医保费用的问题就会迎刃而解。不但如此，我国应当对于特殊人群的医疗保障作出符合我国国情的合理界定，并在此基础上明确中央政府应当承担的支出责任。

3. 扩大商业医疗保险发挥富裕人群的财力分担作用。商业医疗保险对发达国家的医疗保障发挥了重要作用。在实行二元模式的美国，商业医疗保险覆盖了一半以上人口，支撑了美国医疗保障财力投入的半边天。即使在创设社会医疗保险模式的德国，私人医疗保险也在医疗保障财力投入中扮演了重要角色。德国2011年私人医疗、护理保险费用占总医疗费用的9.4%，并且，德国政府不用补贴私人医疗保险。我国实行多种所有制并存以及多种分配方式的结果，不但产生了积聚大量财富的富裕阶层，而且获得高收入的中产阶层不断崛起，这就意味着我国一部分社会成员不但有意愿而且有能力依靠自身财力获取更高水平的医疗保障，也就表明我国具有商业医疗保险发展的充足市场空间。因此，我国应当积极发展商业医疗保险并不断扩大其覆盖范围，充分发挥富裕人群在医疗保障的财力投入中的分担作用。

4. 发挥社会资金在医疗保障财力投入上的分担作用。由于在公共产品供给问题上合理区分了支出责任与生产责任，就可以使公共产品采取二元化方式提供，即政府的公共服务主要是承担支出责任，而由市场主体具体提供该项服务。发达国家在医疗保障财力投入上很好运用了这个原理。美国和德国政府在对医院进行补贴时，并不将公立还是私立、盈利性还是非赢利性作为是否给予补贴的标准，而是将其是否对于某种对象提供医疗服务视为是否给予其政府补贴的标准，因为这些对象本身才是政府需要补贴的。我国应该充分借鉴这一经验，划分医疗保障的政府补贴范围时不以医院性质为标准，而以补贴人群为标准。对于民办非赢利性医院甚至盈利性医院，只要其服务对象和服务内容符合政府的公益性目标，为大众提供基本医疗服务，为老年人等特殊人群提供专门医疗服务，就有资格申请相应的政府补贴。这样做的最大好处是，看起来是将民办医院纳入了公共医疗服务体系，实质上是节省了政府兴建公立医院的建设投资，用政府补贴撬动社会资本生产公共产品，社会资金在医疗保障财力投入上起到了分担作用。

【作者系四川大学经济学院教授；摘自《行政论坛》2017年第1期；原题为《西方发达国家公共服务财力投入模式与借鉴（上）——公共教育和公共医疗卫生方面》】