走向“全民健康覆盖”——有效的规制与积极的战略性购买

文/何子英 郁建兴

走向“全民健康覆盖”
——有效的规制与积极的战略性购买

文/何子英 郁建兴

“全民健康覆盖”：探索世界性难题的中国式解决办法

习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。为解决人民群众日益突出的“看病难，看病贵”问题，我国于2009年启动实施了“新医改”。2013年8月20日，习近平总书记在会见世界卫生组织总干事陈冯富珍女士时强调，“我们将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法”。

世界卫生组织指出，全球性医疗卫生系统改革的根本目标在于实现“全民健康覆盖”，而要实现这一目标，任何国家或地区的医疗卫生系统改革都必须致力于解决以下三个方面的议题，即“1. 卫生系统如何筹资？2. 卫生系统如何保护人们因为疾病和支付卫生服务费用而导致的经济后果？3. 卫生系统如何促进可利用资源的最佳使用？”

第一个议题指向通过有效的多渠道筹资体系，如公共财政预算、医疗保险基金和社会捐赠等，确保医疗卫生服务的提供能够获得稳定和持续的资金和资源支持；第二个议题指向通过合理的支付机制，以某种风险共担、预付和统筹的方式（一般为医疗保险基金），使医疗卫生服务对于每个居民或其家庭都具有可负担性；第三个议题指向资源配置效率和服务供给效率，前者要求最大限度地增加医疗卫生资源供给以促进供给与需求相对均衡，后者中最为关键的影响要素是对服务提供方的激励机制设计（如价格规制、医保支付方式），对医务人员的积极性、工作效率、供方诱导过度医疗行为具有最根本的影响。

进一步说，“全民健康覆盖”包括两个二级子目标：一是优质，指在现有医疗卫生资源配置与医学技术条件下，能够达到最佳的服务供给绩效与医疗质量产出；二是公平，指实现个体与群体间在获得基本医疗卫生服务上的“公平可及性”。所谓公平可及性又主要包括物理上的可及性和财务上的可负担性两方面。物理上的可及性主要通过优质资源的均衡配置来实现，以确保人民群众能够就近、方便并及时接受到优质的医疗服务；财务上的可负担性，主要通过全民覆盖的医疗保障体系来实现，医保管理机构作为第三方支付者代表参保群体负责或处理医疗服务的购买，并以公平的预付和共付制度来分散参保者的医疗费用财务风险。

要实现医疗卫生服务的优质与公平目标，关键在于医疗卫生系统四项基本职能的有效履行或充分发挥，即“提供服务；开发能够用于提供服务的人力和物力资源；动员和集中用于支付卫生保健的财力资源；以及最为重要的管家职能——规定和执行游戏规则，并为所有有关的不同参与行动者提出战略性的方向”。其中，最重要的职能是政府的“管家”角色，它对其他三个方面功能的有效发挥具有根本的塑造作用。

作为“管家”的政府：有效的规制与积极的战略性购买

政府的管家角色与责任主要包括有效的规制与积极的战略性购买：首先，有效的规制，即政府对价格、专业水平、质量标准与市场准入等方面的行业监管或市场规制；其次，积极的战略性购买，它要求政府作为第三方支付者通过公共契约过程或集体融资协议，利用法定的公共或准公共的医疗保险基金向各种公共或私人部门的服务提供方进行基于合同竞争的医疗服务购买。

就有效的规制而言，价格规制是最核心的环节。在完全市场中，价格形成于竞争性市场，并且通过市场价格信息传递，促进资源合理配置，政府的规制角色主要表现为反垄断和反价格欺诈。在医疗卫生领域，信息不对称性较高，因而往往被视作不完全市场。然而，不完全市场并不意味着医疗卫生领域不适用一般性的经济常识，更不意味着要排斥市场机制而代之以行政机制，即采取行政定价。相反，政府的价格规制应重点致力于防范和应对商家（服务提供方或药品生产商）可能的共谋型或竞争型寡头垄断。在现实世界，不少国家往往将医疗卫生领域的价格规制简化或扭曲为政府行政定价。实践表明，这种做法因严重违背市场经济规律而产生适得其反的不良后果：在产品生产方面（如药品），低价管制通常会造成供给短缺；在服务提供方面（如医疗服务），低价管制通常会带来过度提供（过度医疗）。无论是药品还是医疗服务，其价格形成都应首先充分发挥市场机制的决定性作用，再结合基于医保基金“团购”谈判之上的公共定价机制。

积极的战略性购买侧重“合同、竞争、支付、激励”以及“服务的标准化以及合同的投标、监管、修订及绩效”。具体而言，包括以下几个方面的要素：

第一，竞争性的合同购买。充分利用市场结构，促进医疗合同的平等竞争，提供方的竞争资格以医疗资质为前提而不管其所有制性质。作为购买者的政府或第三方支付者（公共或私人的医疗保险基金），其职责重点在于维系公平竞争环境以及合同竞争机制的合理设计和有效运作。

第二，多元组合的医保支付体系。医保支付是政府有效购买医疗服务的主要途径，也是规范医疗行为、控制医疗成本的核心手段。传统的按项目付费方式被实践证明是引发供方诱导过度医疗进而造成医疗卫生支出过快增长的主要原因，合理的医保支付体系依赖于一系列支付方式的组合，如总额预付、按人头付费、按病种付费、DRGs等。

第三，基于市场绩效的经济激励机制。激励机制的关键是确保医务人员基于市场竞争的收入水平基本符合行业性的“目标收入假设”。影响医务人员收入水平的核心要素是医疗服务价格，客观上医疗服务的价格与提供的数量之间存在着相反的相关关系。如果存在严重的价格歧视或服务价格的设定不能体现医务人员劳务技术的市场化价值回报，越有可能出现供方诱导过度医疗，形成扭曲的激励结构。

第四，公立医疗机构的法人化治理。20世纪80年代以来，随着“公立医院系统有着所有公办服务的典型问题”日益突出，公立医疗机构的法人化治理改革被提上了全球医改的重点议程。法人化改革旨在赋予公立医疗机构更多的自主性，以改革政府对公立医院的传统行政命令与控制模式，使之拥有实质和完全的管理权限，如充分的经营自主权、采购自主权、用人自主权和分配自主权。

第五，以初级卫生保健为重点（或以基层为重点）的服务购买。对于医疗卫生系统的绩效提升和实现“全民健康覆盖”目标来说，医院的作用固然不可替代，但是发展以社区为基础的初级卫生保健服务才是最有效、最根本的途径。积极的战略性购买的重点在于“作为实现全面普及的可负担卫生服务——人人享有卫生保健目标的一个途径而推进初级卫生保健”。

“新医改”的成效与行政化取向的局限

自2009年“新医改”启动实施以来，在公益性目标指导下，各级政府大幅度增加了医疗卫生财政投入，同时推进了医疗、医保、医药的体制机制改革。首先，致力于建立健全“全民覆盖”的医疗保障体系并逐步提高医疗保障水平，全民医保制度建设取得长足进展。其次，致力于医疗卫生服务体系的改进与优化，如全面推进基层医疗卫生机构标准化建设和综合改革，但城市公立医院综合改革相对滞后。最后，致力于通过“药改”来终结“看病贵”，如实施药品最高零售限价、药品集中招标采购、基本药物制度、药品零差率销售政策等（这些改革被不少批评者斥之为南辕北辙的走火入魔之举）。

“新医改”启动7年多来，各级政府对医疗卫生的财政投入接近6万亿，但个人卫生支出占卫生总支出费用的比例仅从2009年的37.5%下降到2015年的29.97%，只下降了7个百分点左右。究其原因，问题不在于这些改革的出发点与目标不对，而是改革的逻辑原点与战略方向存在偏差，即假公益性与政府主导之名，严重贬抑和排斥市场机制，走上了一条全面“行政化”取向的改革之路。由“行政化”取向的改革所导致的“政府不当管制”，成为当前医疗卫生体制所有问题的根源。这主要表现为以下四个方面：

第一，对药品与医疗服务价格的行政扭曲定价。这一方面导致药价虚高（新药、进口药）与药价虚低（普通药、常见药）问题并存，另一方面导致基本的、大宗的医疗服务项目定价偏低，严重偏离医务人员的劳务价值，而新兴的、不常见的医疗服务项目定价偏高。在政府直接补偿投入不足、医务人员工资水平相对不高情况下，这催生出过度使用新药、贵药和高端医疗服务现象，是造成“以药养医”和“看病贵”的根本原因。在行政定价基础上，“新医改”后我国又以降低药价、规范流通之名，实施了省级政府集中招标采购制度，虽然表面上是“压价”、“唯低价是取”，但实际结果却倒逼药品生产企业不得不采取“高定价，大回扣”的竞争策略，不仅再次推高了药价，还催生出部门腐败、商业贿赂等问题。

第二，对医疗卫生资源配置的高度行政管制。政府不但主导医疗卫生资源规划，而且对社会办医疗机构的举办实施严格的前置审批，以“卡准入”来替代市场监管，严重阻碍了市场机制在资源配置中决定性作用的发挥，限制了社会办医的效果，不利于医疗卫生资源的增长与合理配置。国家虽然出台了多个鼓励与引导社会办医的政策，但在地方强烈的行政管制思维及公立与民营“亲疏有别”态度影响下，缺乏有效的落实机制，社会办医遭遇到“玻璃门”“弹簧门”。

第三，对基层医疗卫生机构的全面行政控制。围绕“强基层”目标，政府在基层医疗机构资源配置等硬件建设投入上取得了显著效果，但在运行机制与政策体系的设计上却全面强化了行政机制，特别是强推收支两条线管理或“核定总额，差额补助”的财政补偿方式，严格限制基层用药范围，实施总额控制的绩效工资制度。这些措施既难以调动基层医务人员的积极性，又不能有效满足群众用药的市场需求，导致基层优质人力资源与病患资源一定程度的“双流失”，带来与“强基层”预期相背离的一些后果。

第四，对公立医院的多头行政控制。组织上“管办不分”，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构，医院院长由卫生行政部门任命甚至由部门领导兼任。医院享有行政级别及与级别相关的政策待遇与优势，这导致少量大型公立医院垄断了多数的优质资源，病患也逐步向高级别医院大量集中，是造成“看病难”问题的重要原因；财务上，公立医院资本投入由卫生、财政和发改委等多部门审批；人事上，实行编制管理，人员录用需要卫生、人事、编办等多部门审批，医院缺乏自主管理权。编制管理既造成公立医院与民营医院之间医务人员的身份差异，从而阻碍了民营医院发展；又使公立医院的医生不能自由执业、自由流动，不利于分级诊疗体系的建立和基层医疗卫生服务能力的提升。

进一步深化医药卫生体制改革：以去行政化与强基层为重点

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了“以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力”的战略主题。进一步深化医药卫生体制改革必须紧紧围绕公益性要求，充分发挥政府在基本社会保障和基层医疗卫生服务中的兜底职责，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，充分发挥社会医疗保险的付费者角色及其支付方式的激励与控费功能，充分发挥基层医疗卫生机构的“健康守门人”功能，充分发挥医务人员在医改中的主体作用，最大限度促进基本医疗卫生服务的公平性与可及性，最大限度提高医疗卫生服务提供系统的效率与绩效。

第一，在医保方面，重点推进制度整合并轨和完善医保多元组合支付方式。加快推进“三保合一”，建立统一制度、统一管理、统一经办的社会医疗保险体系。根据权利与义务对等原则，合理调整单位与个人的缴费水平，稳步提高筹资标准、保障水平，既保障基本医疗卫生服务对于人民群众的可负担性，又保障医疗保险基金运行在账务上的可持续性，并力争到2020年全面实现省级统筹。在“三保合一”后，医保管理职责或者是统一整合到社保部门，或者是通过另外组建专门的管理部门如医疗保障管理局来承担，其编制可从人社和卫生负责医保的现有编制中调剂，因而不会增加编制总数。在医保并轨基础上，建立健全社会医疗保险购买基本医疗服务模式，形成市场化的支付关系，推动公立医疗机构与社会办医疗机构在公平环境中竞争医疗保险合同。同时，建立并完善总额预算、按人头付费与按病种诊断组付费（DRGs）等相结合的新型多元组合医保支付体系。

第二，在医药方面，重点建立市场化与公共谈判相结合的定价与采购机制。2015年6月1日起，国家正式取消了绝大部分药品的政府定价，并要求建立健全由市场需求定价、“有升有降”的合理价格机制，同时充分发挥药品医保支付标准谈判机制的价格引导作用。在此基础上，必须同步改革省级政府集中招标采购制度，实现功能转型即转变为信息交易平台，并下放药品采购权，充分发挥医疗机构的参与性和积极性，建立健全市场化的集中采购机制。此外，要使“医生真正回归看病角色”，必须进一步放开医疗服务的政府定价，医疗服务价格由医保机构与医疗机构根据市场调节价进行谈判确定，通过优质服务的市场化价格回报体现医务人员的劳务价值、合理报酬，这有利于消解医务人员通过“诱导医疗”来逐利的动机。

第三，在医疗方面，重点提升基层医疗卫生服务能力和推进公立医院去行政化改革。一方面，“强基层”是建立有效分级诊疗体系进而缓解“看病难”问题的重要途径。提升基层医疗卫生服务能力与效率，不仅需要加大对基层“人、财、物”的投入，还取决于基层运行机制的政策与制度设计的不断优化。就短期而言，需要切实提高基层医生的工资收入与社保待遇，扩大基层的用药范围，转变基层的经济运行机制，从对机构和人员的财政供养转向专项补助与服务购买相结合，加大差异化医保报销政策的倾斜力度，进一步加强基层全科医生队伍的培养与稳定，等等。就中长期来看，需要形成引导优质医疗资源与人力资源下沉的长效机制。这一机制的形成主要依赖于以高等级、高水平的知名大医院为龙头，促进纵向整合的医院集团化和紧密型医疗联合体的成长。另一方面，作为我国医疗服务提供体系的主体，公立医院的改革直接关系到医改的整体效果。去行政化是中央确定的公立医院改革的根本方向，其关键在于落实管办分开、取消医院行政级别、建立法人化治理结构、推进人事管理“去编制化”改革等。这些改革方向与路径既有利于卫生行政部门更好地履行全行业监管职责，真正赋予公立医院经营管理自主权，真正解放医生、促进自由流动和充分竞争，也有利于推动社会办医，进一步完善以公立医院为主、民营医院为重要补充的医疗卫生服务提供体系。

（何子英系浙江大学公共管理学院副教授，郁建兴系浙江大学公共管理学院教授；摘自《浙江社会科学》2017年第2期）