主动脉夹层患者临床分析及文献复习

郭义山+王东

【摘要】目的 对主动脉夹层患者64例进行综合分析，探讨主动脉夹层的临床特征及治疗方法，提高临床医师对该病诊断的准确性，降低误诊率，提高该病的生存率。方法 回顾性分析我院主动脉夹层患者64例的临床资料，根据夹层类型分为A组（A型）B组（B型）两个试验组，同时选取我院健康体检患者49例作为对照组（C组），进行统计分析。结果 A、B两组胆固醇与甘油三酯平均值与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其中36例行手术治疗，其中手术病死率约11%；22例行内科治疗，内科治疗病死率约77%。以胸背部疼痛为主要症状者44例（68.7%）。以腹部疼痛为主要症状者15例（23.4%）。误诊者22例，误诊率约34%。结论 主动脉夹层主要表现为胸背部疼痛，双上肢血压不对称，心电图酷似急性心肌梗死改变，误诊率高，对疑似主动脉夹层患者应积极完善CT、心脏彩超等相关辅助检查以明确诊断，本病内科保守治疗死亡率极高，对有手术条件的患者应积极手术治疗。

【关键词】主动脉夹层；血脂

【中图分类号】R543.1 【文獻标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.14..02

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2016年1月于我院住院的主动脉夹层患者64例。按Stanford分型，A型31例，B型33例。其中女19例，男45例，年龄25～79岁，平均50岁，其中20～29岁1例，30～39岁5例，40～49岁14例，50～59岁15例，60～69岁17例，70～79岁12例。伴有糖尿病史者11例，伴有高血压病史38例，发病时血压升高42例，双上肢血压不对称者16例（压差>10 mmHg为阳性），外伤5例，马凡氏综合征者1例。1～3月份发病27例，4～6月份发病8例，7～9月份发病18例，10～12月份发病11例。15：00～21：00发病22例，22：00～03：00发病19例。以胸背部疼痛为主要症状者44例（68.7%）。以腹部疼痛为主要症状者15例（23.4%），其中伴有恶心、呕吐者12例。误诊者22例。

1.2 研究方法

患者根据夹层类型分为A组（A型）B组（B型）两个试验组，同时选取我院49例健康体检患者作为对照组（C组）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 辅助检查

患者行计算机断层扫描（CT）检查，总检出率93.75%。全部行心脏彩超检查：射血分数正常者（≥60%）49例，射血分数50%～59%者13例，射血分数<50%者2例。伴有主动脉瓣返流者31例，主动脉瓣关闭不全者5例。见表1。

1.5 实验室检查

回顾性查看所有患者入院时血脂检查结果。A组胆固醇与甘油三酯平均值分别为（4.32±1.01）mmol/L和（1.61±0.7）mmol/L，与对照组3.97±1.06 mmol/L相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。B组胆固醇与甘油三酯平均值分别为（4.34±1.20）mmol/L和（1.62±0.87）mmol/L，与对照组（3.97±1.06）mmol/L相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2 结 果

患者中，36例行手术治疗，其中主动脉支架植入术23例，主动脉置换术13例，其中手术患者死亡4例，病死率约11%；22例行内科治疗，内科治疗患者死亡17例，病死率约77%。4例入院后3小时内死亡，2例放弃治疗。

3 讨 论

主动脉夹层是一种严重危及生命的主动脉疾病，血管内膜受损和撕裂是主动脉夹层发生的始动环节[5]，发病急剧，具有高发病率及死亡率，若未及时救治，急性主动脉夹层发生后48小时内，死亡率高达50%～68%，3个月内死亡率可达90%[6]。国外的研究表明，主动脉夹层的发病率为2.6～3.6/10万[7]，随着其危险因素的不断增加，主动脉夹层的发病率逐年增高。我国主动脉夹层的诊疗特点是：临床表现多样化，发病年龄年轻化，死亡率高，临床并发症多。本组主要表现为胸背部疼痛，占68.7%。部分患者表现为腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，极易误诊为消化道疾病。该组研究中12例误诊为急性胃肠炎，误诊原因主要为患者有腹痛、恶心、呕吐等消化系统的临床表现。4例误诊为急性冠脉综合征，主要原因是患者既往有冠心病病史。胸前区疼痛要首先考虑到急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞这三大致命性疾病，应积极完善心脏彩超、主动脉CT等相关辅助检查，进一步排除主动脉夹层。高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化是其主要的危险因素，主动脉夹层的初步诊断应该结合患者的病史、体征和既往史综合分析。

患者均行主动脉CT检查，其中60例诊断明确，主动脉夹层CT检查检出率高，应该成为主动脉夹层诊断的首选检查方法。主动脉夹层患者的心电图表现多样，本组研究中正常心电图表现者占28.13%，T波改变者占23.44%，左室肥大者占17.18%，急性心肌梗死表现者7.8%。特别需要注意主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别诊断，本组研究中，误诊为急性心肌梗死者6例，心电图ST段抬高是误诊的主要诱导原因，由于两者心电图表现和临床表现都极为相似，且两者病情都十分紧急，需要及时诊治处理。但两者的治疗原则截然不同，急性心肌梗死的溶栓治疗对于主动脉夹层患者是致命性的。有研究表明[8]，主动脉夹层本身也可以合并心肌梗死。主动脉夹层患者多合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，在心电图上主动脉夹层多表现为左室肥大等异常表现。

随着社会经济的发展，汽车等机动交通工具的普及使得交通事故的发生率日益增加。64例患者中，交通事故等外伤者占5例，故在接诊患者时应仔细询问患者疾病发生的诱因及过程，病史采集应详尽。由于交通事故等外伤常常合并其它器官组织的损伤，在处理患者时应当分清轻重缓急，首先处理危及生命的病变。endprint

本研究发现主动脉夹层患者血脂水平较对照组有显著差异，差异有统计学意义（P<0.05）。主动脉粥样硬化是主动脉夹层的危险因素之一。近年的研究发现，他汀类药物除了可以降低血脂外，还具有消炎、改善血管内皮功能等效应[10]，血脂异常可能是主动脉夹层发生的一个重要危险因素，因此，早期服用他汀类药物控制血脂水平可能对患者受益，但仍需大量临床研究。

主动脉夹层的治疗主要包括内科治疗和外科介入治疗。该组患者中36例行手术治疗，其中主动脉支架植入术23例，主动脉置换术13例，其中手术患者死亡4例，病死率约11%；22例行内科治疗，内科治疗患者死亡17例，病死率约77%，这与肖子亚[9]等人的研究基本一致，由于本研究样本量少，仍需大样本临床研究。该病一旦确诊均应加强内科治疗，包括镇静、镇痛、降低血压、控制心室率等处理，对有手术条件的患者应尽早手术治疗。2010年美国版主动脉夹层疾病指南指出，β受体阻滞剂可以同时控制心室收缩速度、心率和血压对主动脉壁应力的影响，使血压下降到能够维持终末器官灌注的最低限度，合理的目标是心率<60次/分，收缩压在100～120 mmHg之间，多数患者需要长期降压治疗。主动脉夹层患者有效的镇痛可以降低交感神经系统介导的血压升高和心动过速，适当使用阿片类镇痛药可以降低血压和心率。

综上所述，主动脉夹层发病急、进展快、死亡率高、临床表现多样，胸背部疼痛是其主要临床症状及首发症状，少数患者症状不典型，及时而准确的诊断是其有效治疗和改善预后的关键。对于疑似主动脉夹层患者，应该积极完善主动脉CTA、心脏超声等相关辅助检查，一旦明确诊断，要及时给予外科手术治疗，提高患者生存率。

参考文献

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[9] 肖子亞，姚晨玲，顾国嵘，等.580例主动脉夹层患者临床特征及预后分析[J].中华急诊医学杂志，2016，25（5）：644-649.endprint