纠正血小板计数异常预防术后大出血引起的医疗纠纷

张 峰，刘 亮，范 贞

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纠正血小板计数异常预防术后大出血引起的医疗纠纷

张 峰1，刘 亮2*，范 贞3

术后出血引发的医疗纠纷时有发生，而血小板计数异常导致的术后大出血，是外科医师极易忽略但可控的医疗风险。血常规检查中外科医师更多关注血红蛋白和白细胞计数，而忽视血小板计数。本文报道2例因血小板计数异常导致的术后大出血病例，提示术后血小板计数明显降低的出血患者应及时补充新鲜血小板，以帮助止血。

血小板计数；失血，手术；医疗纠纷

医疗纠纷多因医疗服务效果不佳引起，手术(非心脏、血管手术，下同)后出血引发的医疗纠纷时有发生，术后持续大出血也是患者家属认为手术操作失误的最直观感觉。外科医师增加医疗风险意识，降低临床工作可控医疗缺陷具有现实意义。血小板计数异常导致的术后大出血，是外科医师可控且极易忽略的环节。作为医疗基础的血常规检查，外科医师更多关注血红蛋白(Hb)(是否存在出血)和白细胞计数(是否存在感染)，而对于血小板计数关注相对不足。本文以血小板计数异常导致术后大出血两个案例，警示外科医师纠正血小板计数异常预防术后大出血。

1 病例简介

患者1，女，24岁，产妇，因“妊娠38+2周、前置胎盘”入院。术前检查血常规：Hb：112 g/L，血小板计数：235×109/L。入院第2天行子宫下段剖宫产术，术中子宫的胎盘剥离面持续渗血，宫腔纱布填塞压迫止血等措施关腹。术中出血约300 ml，手术结束血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，17：00手术结束回ICU继续治疗。

术后阴道出血少，但血压不稳定，对症处理。20：15血常规：Hb：47 g/L，血小板计数：138×109/L；21：00输注冷沉淀凝血因子6 U；21：30输血浆400 ml；22：00输红细胞4 U、凝血因子6 U；23：30输红细胞6 U。第2天0：00输血浆680 ml、凝血因子6 U；0：30输红细胞4 U、凝血酶原复合物600 U；1：30输红细胞4 U、凝血因子12 U。

因“失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、产后出血、羊水栓塞？”，2：40手术，术中见皮下组织、肌肉、腹腔广泛渗血，吸出腹腔、盆腔积血4 500 ml。子宫切除，术中出血约2 000 ml，输红细胞24 U、凝血因子10 U。

5：00输凝血酶原复合物600 U、蝮蛇血凝酶1 U；9：00输红细胞4 U、血浆510 ml、凝血因子6 U；10：20输红细胞4 U、血浆500 ml、凝血因子12 U；16：30输红细胞4 U、血浆510 ml；23：00输血小板2个治疗量、红细胞4 U、血浆500 ml。产妇血常规变化见表1。

患者继续腹腔、盆腔出血，行子宫动脉栓塞手术；后因盆腔脓肿进行腹腔探查手术。最终因多器官功能衰竭死亡。

表1 患者手术不同时间点Hb和血小板计数变化
Table1 Levels of Hb and platelet count of a 24-year-old puerperant with postoperative massive bleeding after caesarean section measured at different time points during the perioperative period

血常规术前20：15第2天0：30第2天6：30第2天14：00第2天16：00第3天9：00第3天21：00Hb(g/L)112 47 4471606783 48 血小板计数(×109/L)235138522113 7 32136

注：Hb=血红蛋白

患者2，男，58岁，因“查体发现肝占位1月余”入院，诊断为“原发性肝癌”。入院后完善术前检查并签署手术知情同意书。术前检查血常规：Hb：144 g/L，血小板计数：155×109/L。于入院第9天行肝癌切除术。术中失血1 600 ml，补充红细胞1 100 ml。术后给予呼吸机辅助呼吸、补液、预防感染等对症治疗。术后第1天清晨血常规：Hb：72 g/L，血小板计数：90×109/L，静脉输注红细胞400 ml、血浆600 ml，腹腔血性引流液250 ml。术后第2天腹腔血性引流液200 ml。术后第3天清晨血常规：血小板计数：26×109/L。此后1周每天腹腔血性引流液500～900 ml，期间静脉输注红细胞400 ml、血浆2 400 ml、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、注射用血凝酶等对症纠正凝血功能障碍。患者血小板和腹腔血性引流液的变化见表2。入院第18天患者呼吸转差、肝肾恶化死亡。

2 讨论

2.1 《临床输血技术规范》[1]关于输注血小板的规定 根据2000-10-01实施的《临床输血技术规范》附件三，血小板：用于患者血小板计数减少或功能异常伴出血倾向或表现。血小板计数>100×109/L，可以不输；血小板计数<50×109/L，应考虑输；血小板计数为50×109/L～100×109/L，应根据是否有自发性出血或创口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述限制；手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰竭、严重肝病用药)等，均是决定是否输注血小板的指征。

2.2 病例分析 本文两例引起医疗纠纷的案例，其大出血均与血小板功能相关。血小板具有维护血管壁完整性的功能，能够随时沉着于血管壁以填补内皮细胞脱落留下的空隙，对内皮细胞的修复具有重要作用。当血小板计数<50×109/L时，微小创伤或仅血压增高也能导致出血，使皮肤、黏膜下出现瘀血点，甚至大块瘀斑[2]。

患者1，因为前置胎盘进行剖宫产术，术中子宫的胎盘剥离面持续渗血，经过对症处理，虽然术后无明显外出血(阴道出血)，但术后3 h Hb：47 g/L，显示存在明显内出血(第2次手术见盆腔、腹腔积血4 500 ml)。医院积极对症治疗，但未输注血小板。随着出血增加而不补充血小板，血小板计数急剧下降。在第2次术后16：00，患者血小板计数<8×109/L，血小板止血功能几乎丧失。23：00才开始输注血小板2个治疗量。本例出血或许与DIC有关，但及时补充血小板，或许能够减轻或避免大量出血。

患者2，术前Hb：144 g/L，血小板计数：155×109/L，术后第1天Hb：72 g/L，血小板计数：90×109/L，表明术中出血量>1 600 ml，因Hb减少为术前的50%，提示术后可能仍有持续出血。患者术后第3天血小板计数：26×109/L，应当及时输注血小板，但医师并未输注。因为血小板计数异常不足导致的凝血障碍，一般不会通过纤维蛋白原、凝血酶原复合物、注射用血凝酶等弥补。

2.3 纠正血小板计数异常，减少外科手术出血风险 外科手术无法避免出血，对症治疗就是输血。全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克，或存在持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%。但是在成分输血要求下，应该综合考虑：(1)红细胞或Hb作为判断出血量的指标；(2)新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺乏的患者，补充凝血因子、凝血酶原复合物、血凝酶，但凝血因子、血浆无法替代血小板的止血功能；(3)外科医师一般比较关注血常规检查关键指标Hb(是否存在出血)和白细胞计数(是否存在感染)，而对于血小板计数和功能关注相对不足[3]。临床几乎没有补充血小板的药物，必须通过输注新鲜血小板解决血小板缺乏引起的手术出血[4-5]。因此，关注血常规报告的血小板计数，大量出血应及时补充血小板，减少外科出血导致的医疗纠纷。

表2 患者手术不同时间点血小板计数和腹腔血性引流液变化
Table2 Levels of platelet count and bloody fluid draining from the abdominal cavity of a 58-year-old male with postoperative massive bleeding after hepatic carcinectomy measured at different time points during the perioperative period

指标术前手术当天术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天术后第5天术后第6天术后第7天术后第8天术后第9天血小板计数(×109/L)15573906026324752545956腹腔血性引流液(ml)-80250200850600550900810600350

注：-为无数据

作者贡献：张峰、刘亮、范贞进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、文献/资料收集及整理、撰写论文、进行论文的修订、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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2017-05-02；

2017-07-21)

(本文编辑：贾萌萌)

CorrectionofAbnormalPlateletCountforthePreventionofMedicalDisputesduetoPostoperativeMassiveBleeding

ZHANGFeng1，LIULiang2*，FANZhen3

1.No.2DepartmentofOrthopaedics(Joint)，XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，China2.HainanBranchofChinesePLAGeneralHospital，Sanya572013，China3.BeijingBairuiLawFirm，Beijing100097，China

Medical disputes caused by postoperative massive bleeding occur from time to time.As a matter of fact，postoperative bleeding caused by abnormal platelet count is a kind of medical risks that is easily overlooked by surgeon，but controllable.Of the routine blood test indicators，the levels of hemoglobin and white blood cells of the patients are often be paid more attention by the surgeons，while those of platelet count are often be ignored.We reported 2 cases of postoperative massive bleeding due to abnormal platelet count with a view to giving the suggestion that，those patients with postoperative bleeding and significant platelet reduction should be administered fresh platelets timely as a helpful way to stop the bleeding.

Platelet count;Blood loss，surgical;Medical dispute

北京市社会科学基金资助项目(15JGB121)

1.453000河南省新乡市中心医院骨科二(关节)

2.572013海南省三亚市，解放军总医院海南分院

3.100097北京市百瑞律师事务所

*通信作者：刘亮，副主任医师；E-mail：liuliang301@263.net

R 605.972

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.040

张峰，刘亮，范贞.纠正血小板计数异常预防术后大出血引起的医疗纠纷[J].中国全科医学，2017，20(32)：4023-4025.[www.chinagp.net]

ZHANG F,LIU L,FAN Z.Correction of abnormal platelet count for the prevention of medical disputes due to postoperative massive bleeding[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4023-4025.

*Correspondingauthor：LIULiang，Associatechiefphysician;E-mail：liuliang301@263.net