极早产儿新生儿呼吸窘迫综合征临床经验探讨

2017-11-17傅建平杨磊刘辉保

中国现代医生 2017年28期

关键词：经验

傅建平　杨磊　刘辉保

[摘要] 目的总结防治极早产儿新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的经验，以便在县级医院进一步推广，提高极早产儿的抢救成功率。方法选取我院新生儿科NICU 2013年7月～2016年6月收治的81例极早产儿为治疗组，治疗组对具有NRDS高危因素的患者，采用CPAP、肺泡表面活性物质防治极早产儿NRDS，早诊断、早治疗，在NRDS尚未发生多器官功能衰竭之前早期上机。对照组为2003年7月～2006年6月未采用CPAP、肺泡表面活性物质预防NRDS的极早产儿，比较两组抢救成功率、重症发生率、有创机械通气率和NRDS发病率。结果 81例极早产儿抢救成功率达92.59%、NRDS发病率28.40%、重症发生率12.34%、有创机械通气率16.05%，较对照組不仅抢救成功率（68.49%）有了明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；而且重症发生率（27.39%）、有创机械通气率（32.88%）均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），NRDS发病率下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论采用CPAP、肺泡表面活性物质早期防治NRDS，并在NRDS尚未发生多器官功能衰竭之前早期上机，NRDS重症发生率、有创机械通气率明显降低，抢救成功率明显提高，同时操作简便，使用安全，值得在基层医院推广。

[关键词] 新生儿呼吸窘迫综合征；极早产儿；经验；有创机械通气

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0045-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of prevention and treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） in extremely preterm infants for its further promotion in the county hospital， and to improve the rescue success rate of extremely preterm infants. Methods 81 extremely preterm infants admitted in the Department of NICU from July 2013 to June 2016 were selected as treatment group. The patients with high risk factors of NRDS in the treatment group were treated with CPAP and alveolar surfactant to prevent extremely preterm infants NRDS. The patients were diagnosed early and treated early. The patients with NRDS underwent early invasive mechanical ventilation before the happening of multiple organ dysfunction syndrome. The extremely preterm infants who did not underwent CPAP and alveolar surfactant to prevent NRDS from July 2003 to June 2006 were selected as the control group. And the rescue success rate， the occurrence rate of severity， invasive mechanical ventilation rate and incidence of NRDS were compared between the two groups. Results The rescue success rate of 81 extremely preterm infants in the treatment group was 92.59%， which was significantly higher than that of the control group（68.49%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was 28.40% in the treatment group， which decreased compared with that of the control group， but the difference was not statistically significant. The incidence of severity （12.34%） and the invasive ventilation rate（16.05%） in the treatment group were significantly lower than those in the control group（27.39% vs 32.88%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was decreased， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The incidence of severity and invasive mechanical ventilation rate is significantly decreased in the early prevention and treatment of NRDS with CPAP and alveolar surfactant and the early mechanical ventilation in the NRDS before the occurrence of multiple organ failure， and the rescue success rate is significantly improved， with easy operation and use safety， and it is worthy of promotion in primary hospitals.endprint

[Key words] Neonatal respiratory distress syndrome； Extremely preterm infants； Experience； Invasive mechanical ventilation

极早产儿是指孕周≤32周的早产儿，生后各器官功能发育不成熟，生存能力低下，出生后早期即可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），危及患儿生命[1-2]。随着社会转型，环境改变，“二孩”政策和辅助生殖技术的出现[3]，早产儿有日益增多的趋势，且出生胎龄越来越小，提高早产儿的救治成活率就显得尤为重要。过去的二十年间，随着无创持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）和肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的应用，NRDS的抢救成功率逐年增加，但引起极早产儿死亡首要原因仍然是NRDS[4]。这种情形在基层医院表现的尤其明显，限于技术和设备，以及综合救治体系的不成熟，当NRDS患儿并发持续性肺动脉高压时，抢救难度增大，将很容易失去最佳的抢救机会，导致预后不佳。我科于2013年7月～2016年6月份采取CPAP、肺泡表面活性物质预防为先、防治并重原则，早预防、早诊断、早治疗，对81例极早产儿进行有效治疗，效果令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

154例极早产儿均为我科NICU住院的极早产儿，全部病例胎龄<32周。治疗组为我科2013年7月～2016年6月份住院的采用CPAP、肺泡表面活性物质防治NRDS的81例极早产儿，其中男47例、女34例，胎龄≤28周12例、胎龄>28周至≤30周32例、胎龄>30周至≤32周37例；而对照组为我科2003年7月～2006年6月份住院的未采用CPAP、肺泡表面活性物质防治极早产儿NRDS的73例，其中男45例、女28例，胎龄≤28周6例、胎龄>28周至≤30周31例、胎龄>30周至≤32周36例；两组主要NRDS高危因素：产前未使用皮质激素、多胎妊娠、男性、新生儿窒息、出生时进行气管插管、前置胎盘出血，未产生产痛的剖宫产、母亲糖尿病、家族中有NRDS病史等[5]，两组胎龄、性别、高危因素等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 救治措施

1.2.1 治疗组 ①采取无创辅助通气呼吸支持对极早产儿患NRDS风险进行评估，对除早产还伴有其他易发因素的极早产儿，入院后即进行CPAP辅助通气；对除早产不伴有其他易发因素的极早产儿若入院发生呻吟、进行性呼吸窘迫者亦立即给予CPAP辅助通气。初始FiO2控制在21%～35%范围，FiO2以60%为最高限额，保证极早产儿SaO2在允许的90%～94%区间内，并依据SaO2和血气分析结果调节FiO2和PEEP；②对极早产儿患NRDS风险依据胎龄和易发因素进行评估，并对气管插管注入PS的指征量化。对胎龄在30～32周范围内的极早产儿同时伴有三个NRDS易发因素的；对胎龄在28～30周范围内的极早产儿同时伴有两个NRDS易发因素的；对于胎龄<28周的早产儿不管是否伴有其他易发因素等三种情况建议尽早气管插管使用PS预防NRDS，可给予固尔苏200 mg/kg或珂立苏100 mg/kg，尽量做到生后2 h内完成，最好分娩后马上使用[6]。③有创辅助通气当FiO2达到60%或CPAP压力升至8 cmH2O，SaO2仍然达不到89%或胸部X线影像达NRDS Ⅲ级时，建议及时给予气管插管有创机械辅助通气，确诊NRDS患儿如呼吸机参数FiO2>0.5，MAP>8 cmH2O可重复使用PS 1～2次，间隔时间10～12 h。对于NRDS常频呼吸机通气失败或FiO2仍达到60%以上者给予高频振荡通气（HFOV）。④综合救治措施利用静脉高营养技术、鼻饲胃养术、非营养吸吮等技术保障早产儿营养供给并促进健康发育；按照抗生素分线管理规范抗生素使用，重视医务人员手卫生防止院内感染；利用米力农等血管活性剂强心利尿，气管内灌洗、拍背、胸部震颤、体位引流等呼吸道管理，开展人文护理，营造模拟宫内环境，促进极早产儿健康发育，总之，利用先进的适宜技术为极早产儿保驾护航。

1.2.2 对照组为我院2003年7月～2006年6月的极早产儿病例，未采取CPAP、PS预防NRDS，生后4～6 h内出现呻吟、进行性呼吸困难者才给予无创CPAP给氧，机械通气指征同治疗组，其他治疗措施无明显区别。

1.3 监测方法

（1）动态观察点：对血气分析、SaO2和胸部X线影像的结果进行动态监测。（2）发病率：NRDS发病人数占同组极早产儿的比例。（3）NRDS重症发生率：发生重症NRDS的极早产儿人数占同组极早产儿的比例。（4）有创机械通气率：需要有创机械通气治疗的人数占同组极早产儿的比例。（5）救治成功率：痊愈出院的极早产儿占同组总数的比例。

1.4 统计学处理

使用SPSS16.0软件进行统计学分析，两组间计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

使用CPAP、PS防治极早产儿NRDS组共81例，抢救成功75例，死亡4例，放弃2例，抢救成功率92.59%；发生NRDS 23例、NRDS发病率28.40%，NRDS重症10例、重症发生率12.34%，使用呼吸机13例，有创机械通气率16.05%。对照组73例抢救成功50例，死亡11例，放弃12例，抢救成功率68.49%，发生NRDS 31例、NRDS发病率42.46%，NRDS重症20例、重症发生率27.39%，使用呼吸机24例，有创机械通气率32.88%。两组抢救成功率比较，差异有统计学意义（χ2=14.59，P<0.01）。兩组重症发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.55，P<0.05）；两组有创机械通气率比较差异有统计学意义（χ2=5.96，P<0.05）。两组NRDS发病率比较差异无统计学意义（χ2=3.34，P>0.05）。见表1。endprint

3 讨论

提高极早产儿的救治成功率，减少NRDS的发生率，尤其是重症的发生率，防治极早产儿呼吸窘迫综合征的发生至关重要。无创CPAP技术是新生儿治疗学里程碑式的进步。CPAP能增加早产儿肺功能残气量，防止肺泡萎陷，PS则具有降低肺泡表面张力，有助于萎缩肺泡张开的作用，两种方法联合应用，可以预防和减少NRDS的发生率[7]。本文治疗组81例抢救成功率达92.59%，对照组抢救成功率68.49%，两组抢救成功率比较，差异有统计学意义（χ2=14.59，P<0.01），因此采用CPAP联合PS预防为先、防治并重原则治疗NRDS，明显提高了NRDS患儿抢救成功率。而抢救成功率的提高完全得益于NRDS重症发生率的降低，本文治疗组重症发生率12.34%，对照组重症发生率27.39%，两组有显著性差异。

CPAP持续正压通气使肺泡在呼气末保持一定程度的开放，增加功能残气量，减少了患儿呼吸做功，从而减少了PS的消耗[8]，更有效地提高肺氧合功能，改善肺顺应性。氧合功能的改善又可使肺泡产生肺泡表面活性物质，从而形成良性循环，有利于病情恢复。NRDS是一个自限性疾病，24～48 h是发病极期，因此CPAP通过促进呼吸的稳定帮助极早产儿更容易渡过极期，减少NRDS重症的发生，从而且减少了有创呼吸机的使用；而降低了有创机械通气率，就减少了呼吸机相关肺炎的发生，亦有利于减少极早产儿原发性呼吸暂停的发生[9]，为抢救成功争取了机会。

当早产儿发生重症NRDS时，盲目提高CPAP压力不仅早产儿肺部氧合可能仍无明显改善，反而会增加气压伤及回心血量的减少的副作用，当CPAP压力达到8 cm H2O时，应及时改为有创机械辅助通气；而对于NRDS常频呼吸机通气失败或氧浓度达到60%以上者可给予高频振荡通气，以免持续低氧进展至持续性肺动脉高压，成为难治性呼吸衰竭，预后不佳[10-11]。因此早期预防、早期诊断、早期治疗NRDS甚为重要，以期在尚未發生持续性肺动脉高压之前，及时防止NRDS病情恶化进展，NRDS的救治成功率得以明显提升。近三年我院新生儿科疾病谱发生了可喜变化，新生儿肺出血明显减少，这与我们早期采取CPAP、PS预防为先、防治并重原则，早预防、早诊断、早治疗有关，重点是减少NRDS的发生率，尤其是重症的发生率；同时对难治性NRDS宜高频振荡通气[12]，可通过肺复张策略使肺泡重新扩张，改善通气血流比值，进而改善氧合[13]。它对常频通气失败者仍有一定的成功率，挽救了严重的NRDS的生命，极早产儿抢救成功率明显提高，新生儿肺出血减少。

目前我国PS使用没有规范化的指南，结合我国国情及基层医院临床实际，我们对极早产儿应用PS预防NRDS指征给予量化，克服了基层医务人员担心价格贵、费用高、怕抢救失败的畏难情绪，以便一线医生便于果断决策；强调生后立即使用CPAP和PS防治极早产儿NRDS的重要性，同时维持患儿血氧饱和度在89%～94%之间，减少氧气使用，龙其是高浓度的氧气使用，减少支气管发育不良和晶体后纤维化的发生，提高极早产儿生活质量[14]。

总之，本文应用CPAP和PS等适宜技术，采取早预防、早诊断、早治疗，减少NRDS的发生率和重症的发生率，减少有创机械通气率[15-16]，早期防止早产儿疾病进展，疗效肯定，对提高极早产儿成活率是切实可行的方法，龙其是基层医院更为适用，同时本操作简便，使用安全，值得在基层医院推广。

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