经胸锁乳突肌体外悬吊预防巨大甲状腺肿术后气管塌陷

徐迎春　孟利伟　黄黎明

[摘要] 目的 探讨巨大甲状腺肿伴气管软化的手术处理，预防患者术后出现气管塌陷窒息的严重后果。 方法 回顾性分析2010年1月～2016年12月我院治疗的12例巨大甲状腺肿伴气管软化的手术处理，甲状腺切除后采用可吸收缝线经胸锁乳突肌体外悬吊。 结果 所有患者均恢复良好，无一例气管切开。11例顺利拆线，其中1例经打紧悬吊线避免了窒息。另外1例经打紧悬吊线、延长悬吊时间后拆线。至少2例患者通过此方法避免了气管切开。结论 可吸收缝线经胸锁乳突肌体外悬吊对软化气管的处理简单、有效、可调控。

[关键词] 巨大甲状腺肿；气管软化；体外悬吊；可吸收缝线

[中图分类号] R581.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment of giant goiter with tracheomalacia and to prevent the serious consequences of tracheal collapse asphyxia in patients after surgery. Methods 12 cases of giant goiter with tracheomalacia treated in our hospital from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Sternocleidomastoid muscle was extracorporeally suspended by absorbable suture after thyroidectomy. Results All patients recovered well and none had a tracheotomy. Stitches in 11 cases were successfully removed， of which 1 case avoided asphyxia by suspending the suspension line. Another 1 case underwent stitches after tightening the suspension line and extending the suspension time. At least 2 patients avoided tracheotomy by this method. Conclusion The sternocleidomastoid muscle extracorporeal suspension by absorbable suture for the treatment of tracheomalacia is aimple， effective and adjustable.

[Key words] Giant goiter； Tracheomalacia； Extracorporeal suspension； Absorbable suture

甲狀腺位于颈部气管两侧，并通过气管前的峡部相连，其紧邻并固定于气管壁，与气管关系紧密。部分甲状腺疾病会导致甲状腺体积增大，形成巨大甲状腺肿，造成相邻气管受压。长期气管受压可导致气管病变，甚至气管软化。部分巨大甲状腺肿患者就诊时已伴有气管软化。手术是治疗巨大甲状腺肿的主要手段和有效方法，手术不仅包括巨大甲状腺肿的切除，同时还需要处理软化的气管壁。术中切除巨大甲状腺肿后，软化气管壁失去支撑，可能发生气管塌陷，出现患者窒息死亡的严重后果[1，2]。对软化气管的处理从早期的预防性气管切开，改进到目前常用的各种气管悬吊。我们在使用普通丝线经胸锁乳突肌体内悬吊的基础上做了进一步改进，自2010年1月～2016年12月，共对12例巨大甲状腺肿伴有气管软化的患者进行术中软化气管体外悬吊处理，采用带针可吸收缝线经胸锁乳突肌体外悬吊，避免了气管切开和普通悬吊的不足，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2016年12月在我院接受巨大甲状腺肿伴气管软化手术治疗的患者。本组患者共12例，男2例，女10例，年龄45～80岁，平均（65.0±4.3）岁。患者均为巨大甲状腺肿，其中单侧甲状腺肿大5例，双侧甲状腺肿大7例。颈部肿大病程平均超过10年。术前B超测算一侧腺叶重量（π/6×长×宽×厚）有16侧>100 g，平均（120±34）g，其中15例最长径>10 cm，平均（12.5±2.6）cm；术前伴有甲状腺功能亢进者2例，出现不同程度呼吸困难者5例。术前喉镜检查无声带活动异常；甲状腺功能亢进者先予药物控制甲亢直至甲状腺功能基本正常。术前均予以碘剂口服准备1～2周，并予麻醉科会诊。

1.2 术前检查

术前X线气管摄片及颈部增强CT检查均见气管明显移位和受压（封三图6～7）。

1.3 术中探查

术中切除巨大甲状腺肿后，充分暴露气管壁，通过直视及逐节段按压检查气管，并辅以气管插管的导管适当推出，以明确是否存在气管软化。若发现气管壁较正常部位明显偏软或呈膜样改变，即可明确。探查发现软化部位均位于气管侧壁或前侧壁，无前壁及胸骨后气管软化。

1.4 手术方法

12例患者均在气管内麻醉下手术，单侧甲状腺肿行腺叶切除[3]，双侧甲状腺肿大行甲状腺近全切除术[4]，注意保护喉返神经及甲状旁腺。甲状腺切除后，进行气管检查。术中探查气管存在软化后，进行软化处悬吊操作。采用可吸收外科带针缝线（Safil）在软化气管水平面，从体外穿入，经皮肤、皮下组织、胸锁乳突肌、颈前肌穿出，从同侧气管环侧面穿入与传出，针距约1 cm，再经过同侧颈前肌、胸锁乳突肌、皮下组织、皮肤穿入、缝出，体外进针点与出针点间距约2 cm，缝线在体外打活结固定在纱布垫上（封三图8）。线尾用胶布固定。确保打结后气管腔充分扩张，软化处气管壁与颈前肌紧密粘连。根据软化气管长度多少悬吊1～2针。若双侧软化则对称悬吊，悬吊后气管在中线不移位。需注意缝线不穿透气管全层，以免气管瘘、创面感染以及气管内异物肉芽肿形成。并且悬吊线的缝合方向与软化的气管面角度垂直，张力适度。若呈锐角，术后有悬吊张力不足可能。endprint

2 结果

术后患者均恢复良好，无一例行气管切开。术后病理诊断：8例为巨大结节性甲状腺肿，4例为结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生结节。11例患者10 d后拆除体外部分缝线及纱布垫，其中1例经过紧急拉紧悬吊线避免了窒息。另有1例经打紧悬吊线、延长悬吊时间至3周后拆线。所有患者术后无声音嘶哑、无局部血肿、无气管塌陷等情况。随访6个月，患者无呼吸道梗阻、气管瘘等表现。术后患者均存在不同程度甲状腺功能减退，予口服左甲状腺素片治疗。

3 讨论

随着医疗技术和生活水平的提高，甲状腺疾病谱已经发生改变。甲状腺肿瘤患者增加迅速，巨大甲状腺肿患者已不多见，但仍有部分病程较长且有气管压迫的甲状腺肿患者需手术处理。本组患者颈部肿大病程长达10年以上，部分患者就诊时已伴有呼吸困难。临床上把Ⅲ度以上甲状腺肿大或甲状腺最大长径>10 cm，称为巨大甲状腺肿[5]。其上极可达舌骨，下极可延伸至胸骨后，两侧可达胸锁乳突肌后缘。甲状腺肿体积巨大，长期压迫颈部大血管和气管，会导致气管移位或管腔变窄。患者多有颈部压迫症状，如吞咽不适，呼吸困难。

手术切除是治疗巨大甲状腺肿的有效方法，但手术操做有较大的难度和风险[6]。术前需做好充分准备。除各项常规术前检查外，必须行颈部X线及甲状腺CT检查以了解气管是否移位、变形、狭窄以及是否为胸骨后甲状腺肿[7]；继发性甲亢者术前均应行药物抗甲亢治疗，直至甲状腺机能基本正常。所有患者均口服碘剂1～2周以减少甲状腺血流，减少术中出血[8]。手术方式我们选择腺叶切除或腺叶近全切除，不选择次全切除术，原因在于：（1）巨大甲状腺腺体基本瘤样变，通常仅残留少量正常腺体甚至无正常腺体组织。（2）瘤体血供丰富，血管增生及变异常见。（3）巨大甲状腺肿行术中快切容易遗漏微小癌变病灶。次全切除无法切尽瘤体，术后易遗漏病灶，且术中出血增加，容易损伤喉返神经。而甲状腺腺叶切除的操作难度相对较小，其手术步骤相对固定，术中离断结扎甲状腺周围血管，未破坏瘤体，术中出血少，更容易避免喉返神经损伤[9-11]。为避免术后旁腺功能低下，对于双侧巨大甲状腺肿患者，采用双侧近全切除术，保留喉返神经入喉处极少量腺体，其术后并发症较少[12]。但双侧近全切除，术后必然导致长期甲状腺功能减退，需终身服用优甲乐治疗。术前需详细告知患者并解释，以免术后产生医疗纠纷。

气管软化是由于气道软骨完整性破坏，纵行弹性纤维减少或萎缩导致管腔不同程度塌陷的一种病理现象[13]。气管软化分先天性即原发性和后天性即继发性两种。巨大甲状腺肿压迫是气管软化最主要的原因。由于长期压迫气管，引起软骨环变细、变薄，弹性减弱，长时间可造成软骨环吸收消失，呈膜性组织。其病理机制可能由于长期压迫气管软骨环，使局部供血不足或局部缺血，造成缺血性无菌坏死，使气管环局部消失。且受压气管局部易发生炎症，而炎症及咳嗽又致气管压力改变，加重气管损害。气管软化的面积大小与甲状腺压迫气管的范围有关。由于气管壁受压的部位、范围和压力大小不同，气管软化发生的位置、范围和程度也不同，可发生在单个或数个软骨环，也可发生在一侧壁或两侧壁。巨大甲状腺肿切除后，受压软化的气管壁失去支撑作用，造成受压侧气管塌陷，可出现窒息的严重后果。若双侧气管受压软化，术后更易出现气管塌陷。

处理软化的气管是巨大甲状腺肿手术的关键。首先需判断是否存在气管软化的情况。术前部分检查有助于判断。如颈部增强CT有助于了解气管压迫程度，可初步判断是否有气管软化可能[14]。术前CT显示气管狭窄超过50%者，常合并软化，可能需行气管切开[15]。通过不同呼吸状态时气管拍片的气管软化试验即X线瓦氏试验法和米勒氏试验法对于判断气管软化也有一定意义[16]。瓦氏试验法拍片：训练患者，要求患者尽力吸气后关闭声门，并强力屏气后迅速拍片。米勒氏试验法拍片：患者尽力呼气后关闭声门再做吸气动作后快速拍片。两种方法凡管径相差3.0 mm或3.0 mm以上者，则可提示为气管软化症。术中判断气管软化更加直观。Agarwal A等[17]认为术中判断气管软化的标准是：声带不对称（需排除声门及声门下水肿、血肿压迫所致）；触及气管软化；逐段拔除气管插管时出现呼吸困难。骆月琴等[18]报道气管插管后予纤维支气管镜检查，设置呼气末正压为0 cmHg。方法为纤维支气管镜伸入至气管导管末端以下，将气管导管气囊消气，缓慢将气管导管退出至第1气管软骨环处，重新充气囊并固定气管导管。若纤维支气管镜下见气管膜部增宽，有皱褶，用力呼气时气管壁向气管腔内陷入致气管狭窄，甚至完全陷闭，可诊断气管软化。此方法需术中相关科室协助。我们的经验是术中切除甲状腺后，游离气管，若直视下发现气管软骨环消失、变成笛膜状组织等典型表现时，可明确诊断。若直视气管外形尚可，仍需逐节段按压检查气管，判断气管弹性。术中气管插管的导管支撑常常导致判断困难，易误认为气管壁弹性尚存在。因此，需在麻醉醫师缓慢拔管时逐节段按压检查气管，比较可疑软化气管环与正常气管环，若存在软化情况，需采取气管悬吊等措施。

以往巨大甲状腺肿术中发现气管软化，我们直接采取气管切开、套管植入。气管切开是预防治疗气管塌陷最直接有效的方式，避免了术后窒息。但是预防性切开存在较大盲目性，因为气管软化不一定导致气管塌陷。由于气管切开术后患者痛苦大、精神负担重，存在术后出血、气管狭窄、增加局部感染及肺部感染机率，同时增加术后护理工作难度及住院时间等弊端。其并不是处理软化气管的最佳方式，甲状腺手术应尽量避免预防性气管切开。而气管悬吊术疗效肯定，简洁方便，并发症少，已在临床推广应用。软化的气管壁经悬吊后与周围组织形成黏连或形成瘢痕组织，使软化气管固定不再塌陷。气管环在无受压的状态下，可逐渐恢复正常[19]。其悬吊方式多样，不同部位悬吊都有报道。文献报道[20，21]有悬吊于胸锁乳突肌、颈前肌群、体外等。但是不同的悬吊方式，其效果有差异。悬吊于颈前肌或胸锁乳突肌，其悬吊力很弱，效果不确切。这是由于术中为颈部过仰体位，肌肉处理麻醉松弛状态，术中悬吊张力与术后存在差异。且存在术后无法调整悬吊线张力的缺点。悬吊张力过紧，易至气管壁切割、出血。悬吊过松，则无法起到充分扩张气管壁的作用，气管壁也无法与周围组织紧密粘连。即使术中悬吊张力适中，术后仍有隐患。术后颈部肌肉松弛时，如由过仰体位变为正常体位时、麻醉清醒后肌张力改变，悬吊张力将减小。一旦患者出现呼吸困难，甚至发生气管塌陷，无法通过拉紧悬吊缝线紧急处理，只能行气管切开。endprint

常用的气管悬吊术还存在其他不足之处，主要有气管软骨撕裂、气管瘘、皮下气肿。我们在普通丝线胸锁乳突肌体内悬吊的基础上，做了改进。采用可吸收带针缝线在体外打活结固定于纱布垫。活结可以随时调整张力。首先克服了体内悬吊无法调整悬吊张力的缺点，可及时处理塌陷。本组1例患者在术后拔管复苏时出现呼吸困难、氧饱和度下降。考虑术中悬吊张力不足，气管有塌陷，立即床边重新打紧悬吊线、扩张气管腔，患者呼吸困难缓解。1例患者拆线时发现气促，考虑软化气管壁尚未与周围组织粘连固定，继续拉紧悬吊观察，3周后解开体外线结后无呼吸不畅，考虑软化气管已经形成确切的黏连固定，顺利拆線。若采用体内悬吊，该2例患者只能采用紧急气管切开或气管插管避免窒息。而通过此方法则避免了气管切开、插管的严重后果。同时，我们未使用传统的丝线，而采用带针可吸收缝线（Safil）。其较普通角针锋利，且不易出血，容易掌握进针深浅并通过气管软骨壁层。而且可吸收线不需要整线拆除，避免了拆线时对气管壁的切割。Safil是贝朗公司生产的一种由聚乙二醇酸材料制成的、无菌的可吸收外科缝合材料。通过水解代谢为聚乙二醇酸，不会对创面造成任何持久影响。其植入后14 d，张力强度约为植入前的60%～70%，21 d后约为24%～42%，60～90 d被人体全部吸收。用其悬吊，可保持张力3周以上。拆线仅仅需要剪掉外露于皮肤部分线体，体内部分自然吸收。而普通丝线行拆线牵拉时，由于其不可吸收，拆线时在气管壁部分会对软化气管壁切割，有气管瘘及气管壁出血的风险，存在安全隐患，可吸收缝线则无此缺陷。

综上所述，巨大甲状腺肿术中使用可吸收缝线经胸锁乳突肌体外悬吊软化气管壁，改进了传统的悬吊操作。其操作简单，术后可根据患者呼吸情况，及时调整悬吊线的张力，术后拆除简单，是预防、治疗气管塌陷的有效方法。

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（收稿日期：2017-07-26）endprint