不同水平同型半胱氨酸对糖尿病合并高血压患者颈动脉斑块积分的影响

任丽燕　朱志峰

[摘要] 目的 观察不同水平的同型半胱氨酸（HCY）对2型糖尿病合并高血压患者颈动脉粥样硬化的影响。 方法 通过检测糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血脂、肝肾功能、颈动脉彩超检查，全部糖尿病合并高血压研究对象按同型半胱氨酸水平分成三组，分为组1（HCY<10 μmol/L）、组2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、组3（HCY>15 μmol/L），计算颈动脉斑块等级积分，进行统计学分析。 结果 统计结果显示随着同型半胱氨酸水平的升高，颈动脉积分逐渐升高，组1、组2分别和组3比较，颈动脉斑块积分升高有统计学意义（P<0.05），采用Spearman相关分析法分析 HCY水平与颈动脉斑块积分呈正相关。三组间的低密度脂蛋白、胆固醇、收缩压、舒张压、脉压、糖化血红蛋白均无明显差异。 结论 HCY独立于血糖水平、血压等因素下参与糖尿病合并高血压患者动脉粥样硬化进程，并对颈动脉粥样硬化起促进作用，在临床工作中应对同型半胱氨酸水平升高的患者予以高度重视，积极进行危险分层管理，控制同型半胱氨酸水平，警惕其心脑血管不良事件的发生。

[关键词] 2型糖尿病；高血压；同型半胱氨酸；颈动脉斑块积分；颈动脉粥样硬化

[中图分类号] R587.1；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）28-0028-03

[Abstract] Objective To observe the effect of different levels of homocysteine（HCY） on carotid atherosclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension. Methods All patients with diabetes mellitus combined with hypertension were divided into three groups including group 1（HCY<10 μmol/mL）， group 2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L） and group 3（HCY>15 μmol/L） by detecting glycosylated hemoglobin， homocysteine， blood lipid， liver and kidney function and carotid artery ultrasonography. The carotid plaque score was calculated and analyzed statistically. Results The results showed that with the increase of homocysteine level， the carotid artery plaque score increased gradually， and there was significant difference in the increase of carotid artery plaque score among group 1， group 2 and group 3（P<0.05）. And Spearman correlation analysis showed that HCY level was positively correlated with carotid artery plaque score. There was no significant difference in low-density lipoprotein， cholesterol， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse pressure and glycosylated hemoglobin between the three groups. Conclusion HCY， independent of blood glucose levels， blood pressure and other factor， is involved in the process of atherosclerosis in patients with diabetes mellitus and hypertentsion， and promotes the carotid atherosclerosis. In clinical work serious attention should be paid to patients with increased levels of homocysteine. The active stratified risk management and the control of homocysteine levels are applied in the patients， and their cardiovascular and cerebrovascular events should be alerted to.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Hypertension； Homocysteine； Carotid artery plaque score； Carotid atherosclerosis

近年来，相对于年龄、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等传统的心脑血管疾病的危险因素，同型半胱氨酸作为心脑血管疾病的非传统因素，越来越受到关注。高同型半胱氨酸可引起动脉粥样硬化，研究表明高血压与同型半胱氨酸在脑卒中发病中起协同作用[1]。但关于同型半胱氨酸对糖尿病合并高血壓患者动脉粥样硬化的影响报道较少，本研究旨在观察不同水平的同型半胱氨酸对2型糖尿病合并高血压患者颈动脉粥样硬化的影响。endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2016年12月入住我院的糖尿病合并高血压患者221例作为研究对象，其中男106例，女115例，平均年龄（57.18±5.2）岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①既往已诊断患高血压病，有系统或无系统进行治疗；②既往无诊断高血压病，入院后根据《中国高血压防治指南》，在未用抗高血压药情况下，收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg；③既往已诊断糖尿病，有接受治疗或无接受治疗者；④既往无诊断糖尿病的患者按《中国糖尿病防治指南（2016版）》诊断标准确诊糖尿病。

1.2.2 排除标准 ①肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等原因造成的继发性高血压；②急性感染性疾病、肿瘤、严重的肝、心、肾功能损害和自身免疫性疾病者、糖尿病酮症酸中毒、贫血、服用激素者等。

1.3 方法

1.3.1 血压值采集 已诊断高血压患者在入院后背靠静坐5～10 min后，测量右侧肱动脉血压，记录数值。既往无诊断高血压的患者，按《中国高血压防治指南》，在未用抗高血压药情况下，两次非同日测肱动脉血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的纳入研究对象，取两天测量血压平均值。

1.3.2 生化指标检测 早晨7：00-9：00空腹抽取肘静脉血5 mL，分离并提取血清用于生化指标检测。生化指标检测统一用日立7600自动生化分析仪，由同一组专业检验医师操作。

1.3.3 颈动脉检查及颈动脉积分计算 使用美国GE-LOGIQ400及GE-LOGIQ5型彩色多普勒超声仪，探头频率7 MHz对患者进行颈动脉彩超检查，记录颈动脉粥样硬化斑块部位、形态、大小和回声特点，并计算等级积分。计算一侧颈动脉斑块等级积分方法[2]：0分：无斑块；1分：仅1处斑块，且斑块厚度≤2.0 mm；2分：2处斑块，但厚度均<2.0 mm，或1处斑块但厚度>2.0 mm；3分：2处斑块但1处斑块>2.0 mm；4分：2处以上斑块且厚度>2.0 mm。最后将2侧颈动脉积分相加，得出该患者颈动脉斑块等级积分。

1.3.4 分组方法 全部研究对象按同型半胱氨酸浓度分组，分为组1（HCY<10 μmol/L）、组2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、组3（HCY>15 μmol/L）。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量数据以（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，变量间的相关性采用Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各项指标比较

三组糖化血红蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）。各项指标方差分析结果显示，肌酐、甘油三酯和颈动脉积分这3项指标在三组间差异具有统计学意义（P<0.05），其余各指标与组3的血肌酐水平比较差异具有统计学意义（P<0.05），而组2与组1、组3的肌酐水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。甘油三酯的LSD法多重比较，组1与组2、组3的甘油三酯水平比较差异有统计学意义（P<0.05），而组2与组3的甘油三酯水平差异无统计学意义（P>0.05）。颈动脉积分LSD法多重比较结果显示，组3与组1、组2的积分水平具有显著性差异（P<0.05），而组1与组2的积分水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 相关及回归分析

采用Spearman相关分析法分析同型半胱氨酸与糖化血红蛋白、肌酐、白蛋白、直接胆红素、间接胆红素、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压、脉压和颈动脉积分的相关关系。结果显示，HCY与肌酐、颈动脉积分这两个指标呈正相关，与其余指标无显著的相关关系（P>0.05）。其中HCY与肌酐的Spearman相关系数为0.136（P<0.05），与颈动脉积分的Spearman相关系数为0.222（P<0.05）。以HCY为因变量，肌酐、颈动脉积分为自变量，采用进入法进行多元线性回归分析。从方差分析表（表2）可知，F=7.049，P=0.001，说明回归模型总体上成立。从表3可得出，肌酐的未标准化回归系数为0.017，P=0.131，说明尚不能认为肌酐的回归系数不等于0，肌酐并未进入该回归模型；颈动脉积分的未标准化回归系数为0.526，P=0.002，即积分的回归系数成立，说明积分进入了该回归模型。最终得出的回归方程为：HCY=9.597+0.526×积分。

3 讨论

大量研究资料显示同型半胱氨酸水平是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆同型半胱氨酸水平与发生心血管事件呈正相关[3]。Wald DS等[4]的Meta分析显示血浆中同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，脑卒中风险增加59%，同型半胱氨酸下降3 μmol/L，脑卒中风险下降约24%，美国心脏病协会和脑卒中协会在《缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的防治指南（2006）》中以HCY大于10 μmol/L，作为高HCY的定界值，并将合并高HCY的高血压称为“H”型高血压。亦有文献将HCY水平大于15 μmol/L，作为高HCY的定界值[5]，一项研究数据显示，我国成年高血压患者平均HCY水平为15 μmol/L，約75%的患者伴有高HCY血症[6]，故本实验按同型半胱氨酸浓度10 μmol/L和15 μmol/L为界，将研究对象分为组1（HCY<10 μmol/L）、组2（10 μmol/L≤HCY≤15 μmol/L）、组3（HCY>15 μmol/L）比较发现，三组间的收缩压、舒张压、脉压均未见明显差异，与刘以明等[7]发现的血清HCY水平与收缩压、舒张压水平呈正相关不相一致。另一方面，本实验三组间糖化血红蛋白亦无明显差异，即三组研究对象的近期血糖水平无明显差异，在排除了血压及血糖水平的因素影响颈动脉粥样硬化程度下，统计结果显示随着同型半胱氨酸的升高，颈动脉积分逐渐升高，组1、组2分别和组3比较，差异有统计学意义（P<0.05），此外，本实验组2、组3患者均为H型高血压患者，组间比较，两组间的血脂、血压、糖化血红蛋白均未见明显差异，但颈动脉积分组间差异明显（P<0.05），提示HCY独立于血糖、血压等因素下参与糖尿病合并高血压患者动脉粥样硬化进程，并对颈动脉粥样硬化起促进作用，在H型高血压患者中，高HCY对颈动脉粥样硬化同样起促进作用。采用Spearman相关分析法分析 HCY与颈动脉斑块积分、肌酐水平有相关性，经标准后将颈动脉积分纳入多元线性回归分析，提示血HCY水平与颈动脉斑块积分呈正相关。endprint

颈动脉粥样硬化是心脑血管病的重要病理学基础，多数的急性脑血管意外由于颈动脉粥样硬化易损性斑块破裂继发血栓所致。而冠状动脉与颈动脉具有相同的解剖结构特点和动脉粥样硬化机制，可作为观察冠状动脉硬化病变的窗口[8]，故HCY水平可间接反映患者心血管事件的危险性。高奋等[9]予以高蛋氨酸饮食制作高HCY兔模型，4周后动物模型已经出现明显的高HCY血症，行腹主动脉彩超未见明显的管腔狭窄等间接变化，推测早期纠正高HCY血症，可能会延缓动脉粥样硬化的进程，Sasaki T等[10]发现HCY水平升高是颈动脉粥样硬化斑块形成的一个独立危险因素，而且这种相关性即使在HCY水平正常时仍然存在，呈剂量依耐性，与本实验结果相符。但Linnebank M等[11]的研究发现HCY水平与颈动脉硬化不相关的结论，Honing MHL等[12]认为HCY升高可能只是疾病发生过程中的伴随现象，并不是导致动脉粥样硬化的致病因素。总之，早期发现高HCY 血症及颈动脉粥样硬化，采取相应治疗措施，就能大大降低心脑血管事件的發生。

HCY引起动脉硬化的机制尚不清楚，可能与HCY刺激血管平滑肌增殖、对血管内皮细胞的毒性作用、增强血小板聚集、影响细胞凋亡和加重糖、脂紊乱有关[13-15]。

本研究选取的研究对象平均年龄（57.18±5.2）岁，年龄较大，最大年龄90岁，最小38岁，年龄跨度较大，且合并糖尿病、高血压等，在对数据分析时，未对年龄、糖尿病病程、高血压病程及治疗情况、吸烟情况等进行分层分析。

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（收稿日期：2017-07-14）endprint