1例剖宫产术后HELLP综合征并发肝包膜下血肿破裂及子痫产妇的护理分析

吴珍格

摘要：本文探讨剖宫产术后HELLP综合征并发肝包膜下血肿破裂及子痫的临床特征及护理方法，提出护理人员应提高对HELLP综合征的认识，密切观察病情变化，采取有效护理措施，以保障救治成功。

关键词：肝包膜下血肿破裂；子痫；剖宫产

中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）21-0191-02

Nursing Analysis of HELLP Syndrome Complicated with Subcapsular Hematoma Rupture and Eclampsia in 1 Case of Cesarean Section

WU Zheng-ge

（Two Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310002，Zhejiang，China）

Abstract：This paper discusses the clinical characteristics and nursing methods of cesarean section HELLP syndrome after rupture and hepatic subcapsular hematoma complicated with preeclampsia，the nursing staff should improve the understanding of HELLP syndrome，close observation of changes in condition，to take effective nursing measures to ensure successful treatment.

Key words：Rupture of hepatic subcapsular hematoma；Eclampsia；Cesarean section

子痫前期重度导致肝脏损害而引起肝包膜下血肿破裂引起出血的发病率及其罕见，为1/225000～1/45000[1]，该病的病因多数与妊娠期高血压及原有肝脏疾患有关，尤其是 HELLP（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）综合征者。它是指在重度妊娠期高血压疾病基础上出现溶血、 肝酶升高、 血小板降低的综合征[2]， 其病理生理变化是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，肝细胞出现缺血、缺氧以及肝实质的缺血和坏死。严重时肝被膜下出现许多大小不等的出血点， 融合后形成肝被膜下血肿，当血肿增大到一定程度后，肝被膜自发性破裂导致内出血，失血性休克[3]。本院收治1例HELLP综合征并发肝包膜下血肿破裂的产妇，经过精心护理，患者康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者31岁，孕1产0，因双胎，试管婴儿，停经32 w，发现血压高2年，产检提示胎儿偏小，于2015年4月30日入院。2年前体检发现血压146/96 mmHg，长期口服苯磺酸、左施氨氯地平和拉贝洛尔控制血压。口服药物降压難于控制，而收入院。4月30～5月12日入院后近2 w血压控制不佳，波动在116～186/79～125 mmHg，查尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量5.39 g，偶有头晕无胸闷，无视物模糊等不适。考虑慢性高血压并发重度子痫前期，入院后予硫酸镁静滴解痉，佩尔降压，白蛋白扩容，呋塞米利尿，地塞米松粗胎肺成熟治疗。于5月10日复查24 h尿蛋白定量15.48 g，病情进展迅速，于5月11日上午行剖宫产术，术中经过顺利，出血200 ml，5月11日后半夜血压下降约110～120/70～80 mmHg，5月12日复查血红蛋白74 g较前下降，凝血功能均正常范围，血浆D-二聚体8.79 mg/L。床边B超（卧位）肝肾隐窝探及深约4.0 cm液性暗区，脾肾隐窝探及深约7.7 cm液性暗区，子宫峡部可见直径约3 cm絮状不均回声，宫腔内未见明显游离液体。腹腔穿刺出不凝血，于5月12日晚17时在全麻下行剖腹探查，术中吸出腹腔内积血1200 ml，于肝右叶膈面见血肿破溃后改变面积5 cm×6 cm，表面少许血凝块，无明显活动性出血。术后腹腔引流管2根持续开放观察，术毕血压波动大101～222/61～122 mmHg，拔管前后血氧饱和度最低降至82%，并出现肢体轻微抽搐。遂再次气管插管以丙泊酚维持，硝酸甘油微泵维持降压治疗等。5月12日共输注红细胞5 U，血浆810 ml，白蛋白20 g，速尿40 mg葡萄碳酸钙30 ml，硫酸镁30 ml加入液体静滴，及镇静解压治疗。19：35复查血示血色素83 g/L，血气分析示pH 7.274，氧分压74..2 mmHg，二氧化碳分压55..3 mmHg，钙离子1.2.2 mmol/L。20：13生命体征稳定，血压148～169/84～99 mmHg， 患者家属充分知情后转综合性医院监护室进一步治疗后平安出院。

2 护理

2.1 病情监测

给予心电持续监护并及时记录，必要时专人护理。予暗室布置，减少不必要的刺激。注意患者全身状况及主诉，有无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等自觉症状；观察皮肤完整性，色泽，有无淤点、淤斑、黄染；观察有无牙龈出血、紫癜、血尿；严密观察患者的意识、瞳孔的大小、对光反射是否存在，评估有无颅内出血的征象。正确记录出入量，观察记录尿量、尿色。患者要卧床休息，减少活动，保持皮肤清洁，保护皮肤粘膜和口腔粘膜完整。定时检查宫底是否质硬，子宫下段是否收缩良好、正确评估阴道流血量、检查腹部切口有无渗血，以早期发现出现倾向及预防产后出血[4]；给予患者卧床休息，减少机体耗氧，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，增加肝血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，指导忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日温水擦浴[5]。endprint

2.2动态监测实验室检查结果

注意监测患者血小板计数、血凝结果、血红蛋白、胆红素、LDH、转氨酶、尿蛋白、尿素氮、肌酐等的变化。护理人员应密切关注实验室检查结果及患者的病情变化，做到心中有数，给予正确的护理措施。另有文献报道乳酸脱氢酶和网织红细胞水平的升高、血清结合珠蛋白水平的降低是诊断HELLP综合征更为敏感的指标[6]。

2.3药物应用的护理

中重度妊高症患者应积极处理，防止子痫及并发症，治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿等。①硫酸镁是目前首选解痉药物[7]，用药前及用药过程，均应评估必须存在膝腱反射，呼吸>16 次/min，24 h尿量>600 ml或>25 ml/h，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒，用药时备好10%葡萄糖酸钙，防止中毒，宜3 min以上静推完；②该患者应用拉贝洛尔、施慧达、乌拉地尔等降压治疗，要密切观察患者心率、血压变化，及时倾听患者的主诉，防止血压骤降，一般以血压维持在140/90 mmHg左右；③HELLP综合征患者常伴有贫血、低蛋白血症、凝血功能的障碍和发生DIC的危险，输注全血、血浆、人血白蛋白、血小板等血制品，要做好三查十对，并双人核对双签名，密切观察有无输血反应，正确记录。

2.4腹腔引流管护理

护理时注意标注清楚，妥善固定，防止受压、折叠、扭曲和阻塞，严密观察引流液的颜色、量和性质以及及时发现腹腔内出血的症状[8]，24 h内引流量低于50 ml时，可拔除引流管。

2.5子痫的急救与护理

患者一旦发生抽搐，应尽快控制，首选硫酸镁治疗。护士应首先保持患者的呼吸道通畅，并立即吸氧，用开口器或于上下磨牙间放置压舌板，禁食，必要时吸痰，以免窒息。予暗室布置，保持绝对安静，严密监测生命体征，留置导尿管，准确记录24 h出入量，尤其是尿量的评估。及时进行必要的实验室检查，及早发现并发症。

2.6 DIC 急救与护理

当发现患者出现血液不凝固、血尿等异常情况时，立即予以吸氧、保暖、开放2条以上静脉通路，抽血检查血凝、血常规、备血，根据实验室检查结果及出血量遵医嘱输注悬浮红细胞、新鲜血浆、血小板及纤维蛋白原，密切观察输血治疗后的效果。严密监测生命体征及出入量，遵医嘱予以低分子肝素治疗，疏通微循环。

2.7心理护理

孕产妇常因病情危重，担心胎儿新生儿的预后及安全而出现焦虑和恐慌，护理人员应耐心倾听孕产妇的叙述和提问，给予正确的护理评估和健康教育，仔细讲解疾病的相关知识和注意事项，帮助患者及家属认识疾病并保持良好心态，积极配合治疗。

3 讨论

产后HELLP综合征患者的发病时间从产后数小时至产后数天不等，但一般于产后48 h内发病[9]。应密切监测观察生命体征改变，严密关注各种实验室检查结果，重视患者主诉，对血小板减少的患者应观察肝功能指标和溶血指标的变化。产后HELLP综合征患者于产前HELLP综合征可能更加危险，所以护理人员对于重度子痫前期患者术后24～72 h内一定要密切观察患者生命体征、尿色、尿量、精神状态以及LDH、肝酶、血小板、血红蛋白等实验室指标，及时发现问题，及时反馈给医生，争取早诊断、早治疗，防止并发症的发生，从而降HELLP综合征对产妇的危害[10]。护士应掌握HELLP 综合征的相关知识，提高自身的职业敏感度，对这种严重威胁生命的急危重症，应多科合作，以保障抢救成功。

参考文献：

[1]Miguelote RF，Costa V，Vivas J，et al.Postpartum spontaneous rupture of a liver hematoma associated with preeclampsia and HELLP syndrome[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（6）：923-926.

[2]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）[J].中华妇产科杂志，2015，50（10）：721-728.

[3]梁琤，贺晶.HELLP综合征剖宫产术后肝包膜下血肿自发破裂成功抢救1例[C]//泛长三角围产医学学术年会暨浙江省围产医学学术年会.2015.

[4]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：105-106.

[5]沈益美，王娟，王立群.5例重度子痫前期合并HELLP综合征患者的产后监护[J].医学信息，2013，26（4）：280.

[6]Gillon TE，Pels A，Dadelszen PV，et al.Hypertensive disorders of pregnancy：a systematic review of international clinical practice guidelines[J].Preganacy Hypertens，2015，2（1）：122.

[7]严真真，孙则红.重度子痫前期合并HELLP综合征的整体护理[J].西南国防医药，2009，19（9）：923-924.

[8]項穗新，金爱英.HELLP综合征25例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（24）：110-111.

[9]王允锋，杨慧霞. HELLP综合征的诊断及处理进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（2）：145-146.

[10]梁琤，吕凯，贺晶.剖宫产术后HELLP综合征并发肝包膜下血肿破裂及子痫一例报告并文献复习[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：942-944.编辑/王朵梅endprint