颅内压监测联合后颅窝减压术在小脑大面积梗死的应用研究

黄乾亮+李卫+黄伟龙

摘要：目的 探讨持续颅内压监测联合后颅窝减压术在小脑大面积梗死中的临床疗效。方法 本科室2016年1月～2017年6月收治的小脑大面积梗死患者共45例，随机分为观察组和对照组，观察组给予颅内压监测联合后颅窝减压术治疗，对照组单纯给予后颅窝减压术治疗，观察两组患者术后恢复情况。结果 出院后经过随访3个月、6个月时日常生活活动（ADL）评分，观察组为（66.5±29.9）分，对照组为（42.1±26.8）分，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），死亡率的差异两组比较无统计学意义（P>0.05）。结论 小脑大面积梗死患者手术中及手术后持续性监测颅内压，能指导药物治疗以及早期、安全拔除脑室引流，进而减少颅内感染的发生。

关键词：颅内压监测；后颅窝减压术；小脑大面积梗死

中图分类号：R651.1+1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）21-0033-03

Application of Intracranial Pressure Monitoring Combined with Posterior Cranial Fossa Decompression in Large Cerebellar Infarction

HUANG Qian-liang，LI Wei，HUANG Wei-long

（Department of Neurosurgery，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of continuous intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression in large area cerebellar infarction.Methods In January 2016～June 2017 from the cerebellum large area of infarction patients with a total of 45 cases were randomly divided into observation group and control group，the observation group was given intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression treatment，the control group was treated with posterior fossa decompression treatment and recovery were observed in two groups.Results After a follow-up of 3 months，6 months of activities of daily living（ADL）score，the observation group was（66.5±29.9）points，the control group （42.1±26.8）points，with significant differences between the two groups（P<0.05），the difference in mortality between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Continuous monitoring of intracranial pressure during operation and after operation can guide the drug treatment and early and safe removal of ventricular drainage，thus reducing the incidence of intracranial infection.

Key words：Intracranial pressure monitoring；Posterior fossa decompression；Cerebellar large area infarction

急性缺血性脑血管疾病是一种常见的、致残率和死亡率较高的神经科疾病。其中大面积小脑梗死是神经外科的重症疾病，发病突然，死亡率高，大部分患者术后往往肢体残疾，严重影响患者生活质量，治疗效果不理想[1]。有报道表明，小脑梗死的死亡率占全部脑梗死的15%，为临床的危重病症[2]。本课题组收治2016年1月～2017年6月来我院诊治的45例小脑大面积梗死患者，随机分为观察组和对照组，现将治疗结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集本科室2016年1月～2017年6月收治的45例确诊小脑大面积梗死患者，男31例，女14例，年龄52～75岁，平均年龄（58.5±3.1）岁。45例患者均有不同程度高血压病史，合并冠心病史8例、糖尿病史6例。临床表现：活动中发病共32例，静态情况下发病13例，均急性起病。头颅CT检查显示：一侧半球梗死28例，双侧半球梗死15例，一侧半球+蚓部梗死2例。昏迷程度分级：轻度昏迷16例，中度昏迷19例，重度昏迷10例。术前GCS评分5～13分，平均GCS評分（7.3±1.2）分。将患者随机分为观察组和对照组，观察组23例，对照组22例。已排除无手术适应征及治疗前死亡病例。两组患者在年龄、性别及合并症等方面无差异（P>0.05）。endprint

1.2纳入与排除标准

纳入标准：患者有小脑大面积梗死，CT和MR显示第四脑室受压，脑积水，伴剧烈头痛合并脑疝、意识障碍，保守治疗无效，病情进行性加重，梗死直径>3 cm。排除标准：脑干梗死者，第四脑室未受压、无脑积水、未行手术治疗者。

1.3方法

对照组患者采用后颅窝减压术治疗，取侧卧位，气管插管全身麻醉后，经侧脑室行引流术，适当夹闭引流管。再取枕下入路切口，咬除枕骨大孔后缘部分骨质，剪开硬膜组织，清除病变失活的脑组织，充分减压，止血彻底后关颅，防止脑脊液漏。观察组在对照组基础上，放后颅窝脑室外流，进行持续性颅内压监测，监测颅内压变化情况，并根据监测颅内压变化情况指导引流量以及降颅内压药物治疗。

颅内压监测：本课题组采用的颅内压监测仪器为美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪，用脑室引流管连接颅内压传感器探头，外接颅内压监测仪和无菌引流瓶。该操作为有创操作，需要严格无菌操作。保持脑室引流管高度位于额角水平以上15～20 cm，颅内压控制在18～22 mmHg。观察组根据颅内压监测情况指导治疗。观察组患者术后根据颅内压监测情况给予脱水、抗炎、止血等治疗，对于颅内压中重度（>21 mmHg）增高患者，应持续脑脊液引流，并给予小剂量甘露醇或者小剂量甘露醇加呋塞米降颅内压，适时复查，并密切观察病情变化；颅内压轻度（15～20 mmHg）增高患者，可拔除引流管，可不用甘露醇治疗。并定期复查头颅CT、心电图、生化指标，进一步掌握病情变化，预防并发症的发生。随访6个月，比较对照组和观察组的死亡率和患者治疗前后日常生活情况。

1.4 观察指标

本组病例随访至少6个月，患者死亡率是指患者术后至随访6个月之内的死亡率。采用格拉斯哥昏迷指数评分（GCS评分）用以评估手术前后神经功能缺损改善情况[3]，GCS评分包含睁眼反应、语言反应及肢体运动情况三大内容，这三者得分总和即为GCS评分。13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷， 8分以下为重度昏迷，术前两组患者GCS评分5～13分，平均8.5分，且两组平均分数无明显差异。术后疗效评估采用日常生活活动（ADL，activities of daily living）评分法，包括大小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动（步行）、穿衣、上楼梯及洗澡等十个项目，满分为100分。ADL评分20分以下表示手术效果差，患者生活完全需要帮助；ADL评分于20～59分表示预后良好，部分动作需要帮助；ADL评分60～79分表示患者生活能够基本自理，疗效较满意；ADL评分80～100分则为满意[4]。

1.5统计学方法

采用 SPSS19.0 统计学软件将搜集的数据进行分析处理，使用描述性统计指标对数据进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，P<0.05表明结果具有显著性差异。

2结果

2.1 两组患者死亡率比较

手术治疗后观察组死亡2例，对照组死亡6例，观察组（8.70%）明显低于对照组死亡率（27.27%）。

2.2 两组患者治疗前后GCS评分及术后6个月ADL评分比较

手术治疗前观察组和对照组患者GCS评分无明显差异，经过不同治疗之后，观察组GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月ADL评分比较可以得出结论，观察组患者日常生活活动能力明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。总体而言，观察组患者术后恢复情况显著优于对照组患者，见表1。

3讨论

脑梗死患者一般多有高血压、心脏病、糖尿病病史，有些患者曾有缺血性脑血管疾病发作史。本组患者均有不同程度高血压病史，有一半患者高血压疾病治疗不规范或者未治疗。而合并冠心病史8例、糖尿病史6例。这些疾病容易导致血管壁的损害、血液成分和血流动力学的改变，若合并有房颤等疾病，极容易导致心瓣膜壁血栓的形成，而脑梗死患者多存在颅内大动脉主干严重狭窄或完全闭塞的基础情况，一旦栓子脱落，进入脑血管，即可发生脑梗死[5-6]。

小脑梗死患者早期症状比较轻，但小脑大面积梗死患者由于梗死面积大，易继发严重脑水肿，病情迅速进展到中期，且有继续进展的趋势[7-8]。采用枕下开颅减压术能阻断脑水肿情况恶化趋势，阻断病情进展，解除脑干及第四脑室受压状态[9]。小脑在颅内所处的空间很小，决定了其代偿能力很小，小脑梗死往往会继发严重的脑水肿，常造成脑脊液循环受阻，继而产生严重的梗阻性脑积水，压迫脑干，导致脑干功能受损，严重着发生脑干功能衰竭的危重急症，短时间便危及患者生命，死亡率也非常高。因此，早期外科手术干预十分重要，不但可迅速解除颅内高压状态，拯救患者生命，还能阻断脑组织的进一步损伤，提高患者后期生存质量。

根据脑水肿的发病机制，脑血管梗塞后3～7 d脑水肿才达到峰值，因此，依靠早期单纯手术治疗，脑水肿不可能完全消退，术后仍有脑组织肿胀阻碍脑脊液循环导致患者死亡的风险[10]。手术置入的侧脑室外引流管的拔管時间通常是3 d，若延长拔管时间，颅内感染的发生几率将会提高。以上情况均会导致患者术后死亡率增加。持续颅内压监测是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种可靠方法，临床认为是直接诊断颅内高压情况的一种迅速、客观、准确的监测方法[11-12]。

目前，颅内压监测是一种有创监测方法，操作比较复杂，也有发生颅内感染等并发症的弊端[13-14]。临床使用时应严格无菌操作，加强患者护理，严格预防并发症的发生。本课题组运用的也是有创监测方法，12例患者未出现有颅内感染等严重并发症。近来，无创性颅内压监测技术临床使用的也越来越多，经颅多普勒是比较成熟的监测颅内压的方法，它是通过监测高颅压时的脑血管动力学改变来估计颅内压值。颅内压监测对指导临床用药能达到用药准确、及时的优点，避免不必要的二次颅内减压手术，能及时有效缓解梗阻性脑积水的症状，对于颅内压不高的患者，还可以避免过度使用脱水剂造成过度脱水，水电解质紊乱、肾功能受损等副作用的发生，还能指导临床脑室引流管的拔管时间，从而降低引流管留置时间延长引起的颅内感染几率[15]。然而，患者病情的转归不能仅仅依据患者颅内压的高低，因此，复查头颅CT也是十分必要的，同时，应密切观察患者其他器官系统的情况，对于并发症，应早预防、早发现、早治疗。endprint

颅内压监测联合后颅窝减压术在小脑大面积梗死运用中，能明显降低患者死亡率，并能够显著提高患者治疗后生活质量，值得在临床推广。

参考文献：

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