飞秒激光辅助白内障超声乳化术后眼表微环境变化

张敏，刘玉强，黄旭东，姜雅琴，马健利

(潍坊眼科医院 国家临床重点专科建设项目单位，山东潍坊261041)

飞秒激光辅助白内障超声乳化术后眼表微环境变化

张敏，刘玉强，黄旭东，姜雅琴，马健利

(潍坊眼科医院 国家临床重点专科建设项目单位，山东潍坊261041)

目的探讨行飞秒激光辅助白内障超声乳化术的白内障患者术后眼表微环境变化。方法选择白内障患者143例，根据患者意愿分为传统超声乳化组73例(86眼)、飞秒激光辅助组70例(86眼)。传统超声乳化组采用传统白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，飞秒激光辅助组在飞秒激光手术系统辅助下完成白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。两组分别于术前及术后1、7、14、30、60天采用Oculus眼表综合分析仪检测非侵入性泪膜破裂时间(NIBUT)、下泪河高度(LTMH)、干眼分级。结果与同组术前比较，两组术后1天NIBUT明显缩短，LTMH明显增大，干眼分级明显增加(P均<0.05)。飞秒激光辅助组术后7天NIBUT虽长于术后1天，但仍短于术前(P<0.05)，术后14、30、60天趋于稳定，较术后1、7天明显延长(P均<0.05)，而与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7、14、30、60天LTMH、干眼分级趋于稳定，较术后1天明显降低(P均<0.05)，而与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。传统超声乳化组术后7、14天NIBUT明显长于术后1天，干眼分级大于术后1天，但与术前比较仍有统计学差异(P均<0.05)；术后30、60天NIBUT、干眼分级趋于稳定，NIBUT较术后1、7、14天明显延长(P均<0.05)，而干眼分级较术后1、7、14天明显降低(P均<0.05)，但二者术后30、60天与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后7天LTMH仍高于术前(P<0.05)，但与术后1天比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后14、30、60天LTMH趋于稳定，较术后1、7天明显降低(P均<0.05)，与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论行飞秒激光辅助白内障超声乳化术的白内障患者术后眼表微环境变化较小，术后14天左右泪膜稳定性即可恢复至术前水平。

白内障；飞秒激光；超声乳化术；眼表分析仪；泪膜

白内障是一种常见的致盲性眼病，好发于50岁以上人群。近年来，白内障的发病率逐年上升，预计2020年我国50岁以上人群白内障的患病率达25.0%，因白内障致盲者高达506.25万人[1]。白内障超声乳化术是治疗白内障的经典术式，但手术可破坏泪膜稳定性[2]，术后部分患者出现干眼症等不适症状[3]。近年来随着屈光性白内障手术用于临床，白内障手术逐步进入了精准智能化阶段，飞秒激光作为一种超短脉冲激光，具有瞬时功率大、聚焦精准、穿透性强、精密度高等优点，在白内障手术中主要用于前囊膜截开、晶状体碎核、角膜切口及矫正散光的弧形切口制作等步骤，手术安全性和精确性均较高。本研究探讨行飞秒激光辅助白内障超声乳化术的白内障患者术后眼表微环境变化。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年11月潍坊眼科医院收治的白内障患者143例。所有患者根据临床症状、影像学检查等明确诊断。纳入标准：①年龄50～70岁；②白内障类型为年龄相关性白内障；③白内障晶状体核硬度分级Ⅲ级(Emery分级法)。排除标准：①曾有眼外伤、眼部手术史者；②有角膜病变者，如翼状胬肉、角膜斑翳等；③合并干眼症等疾病眼部需长期用药者；④合并睑缘炎、青光眼等其他眼科疾病者，甲状腺疾病、糖尿病等与眼部疾病关系密切的疾病者，自身免疫性疾病以及全身结缔组织疾病者。根据患者意愿分为飞秒激光辅助组70例(86眼)、传统超声乳化组73例(86眼)。其中，飞秒激光辅助组男36例(46眼)、女34例(40眼)，年龄(60.22±9.14)岁；传统超声乳化组男33例(36眼)、女40例(50眼)，年龄(61.33±8.09)岁。两组临床资料具有可比性。本研究经潍坊眼科医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 传统超声乳化组：按白内障手术常规准备，手术前0.5%爱尔卡因表面麻醉，患者仰卧于手术床上，常规消毒铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘清洁结膜囊，生理盐水冲洗结膜囊；10点位作一宽度2.2 mm的透明角膜切口，粘弹剂填充前房，撕囊镊连续环形撕囊(直径约5 mm)，水分离囊膜和皮质，超声乳化晶状体，并将混浊的晶状体核排出，吸除皮质，囊袋内注入粘弹剂并植入人工晶状体，调正人工晶状体位置，吸除粘弹剂，切口水密封闭，指测眼压正常，光感明确存在。飞秒激光辅助组：术前预置Lensx激光仪中相应参数；手术前0.5%爱尔卡因表面麻醉，患者仰卧于手术床上，负压吸引固定眼球，飞秒激光制作2.2 mm透明角膜切口、5.0 mm环形撕囊并碎核(能量参数10 uJ)。将患者转移至传统超声乳化手术床，常规消毒铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘清洁结膜囊，生理盐水冲洗结膜囊。虹膜恢复器沿角膜缘切口隧道钝性分离至前房，粘弹剂填充前房，撕囊镊完整取出晶状体前囊膜，水分离劈开的晶状体核块，剩余手术步骤同传统超声乳化组。两组手术均由同一经验丰富的手术团队完成，手术过程均顺利。

1.3 眼表微环境相关指标观察 分别于术前及术后1、7、14、30、60天采用Oculus眼表综合分析仪检测非侵入性泪膜破裂时间(NIBUT)、下泪河高度(LTMH)、干眼分级。暗室中，嘱患者下颌置于颌托上，前额固定于额带，双眼自然睁开。将含有22条红光同心圆环的Oculus眼表综合分析仪Placido盘投影对准角膜顶点，成功对焦后嘱患者瞬目3次，注视中心红点，持续睁眼，直至下一次眨眼为止。Oculus眼表综合分析仪会自动呈现泪膜图像并显示NIBUT、干眼分级。LTMH需手动测量，转换界面后，Oculus眼表综合分析自动呈现泪河图像，手动测量泪河上下极对应点之间的长度；若泪河连续性好，取瞳孔中心正下方测量；若泪河连续性欠佳，取3个位置测量[4]。各指标均重复测量2次，取平均值。

2 结果

与同组术前比较，两组术后1天NIBUT明显缩短，LTMH明显增大，干眼分级明显增加(P均<0.05)。飞秒激光辅助组术后7天NIBUT长于术后1天，但仍短于于术前(P<0.05)，术后14、30、60天趋于稳定，较术后1、7天明显延长(P均<0.05)，而与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7、14、30、60天LTMH、干眼分级趋于稳定，较术后1天明显降低(P均<0.05)，而与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。传统超声乳化组术后7、14天NIBUT长于术后1天，干眼分级虽高于术后1天，但与术前比较仍有统计学差异(P均<0.05)；术后30、60天NIBUT、干眼分级趋于稳定，NIBUT较术后1、7、14天明显延长(P均<0.05)，而干眼分级较术后1、7、14天明显降低(P均<0.05)，但二者术后30、60天与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后7天LTMH仍高于术前(P<0.05)，但与术后1天比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后14、30、60天LTMH趋于稳定，较术后1、7天明显降低(P均<0.05)，与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。具体见表1。

表1 两组手术前后NIBUT、LTMH、干眼分级比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后1天比较，#P<0.05；与同组术后7天比较，△P<0.05；与同组术后14天比较，▲P<0.05。

3 讨论

泪膜是维持眼表上皮细胞正常结构和功能的基础。泪液质量或流体动力学异常往往导致泪膜不稳定，从而导致眼部不适症状甚至引起视功能障碍。传统超声乳化术致泪膜不稳定的原因：①术中使用表面麻醉药物：传统白内障手术中表面麻醉药物可引起角膜上皮点状剥脱，导致泪膜稳定性下降[5]；同时，滴眼液中含有苯扎氯铵成分可对眼表上皮细胞产生毒性，导致细胞膜渗透性改变，诱导眼表上皮细胞凋亡[6，7]，造成角膜上皮点状剥脱和泪膜破裂时间缩短；②手术操作对眼表的机械性损伤：术中操作引起的角膜上皮损伤、术后眼表炎性反应刺激、手术切口部分水肿、隆起等均可影响泪膜中黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能，导致术后泪膜稳定性下降；透明角膜切口可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍[8～10]，使局部角膜知觉减退，从而导致泪膜破裂时间缩短。本研究传统超声乳化组术后1、7、14天NIBUT明显缩短、干眼分级明显增加，术后1、7天LTMH明显增加；LTMH于术后14天，NIBUT及干眼分级于术后30天，基本恢复至术前水平，说明行传统白内障超声乳化术的白内障患者泪膜修复时间较长。

近年来随着人们生活质量的不断提高，对白内障术后视觉质量的要求也越来越高，已从复明性白内障手术的安全性转变到屈光性白内障手术的高视觉质量。飞秒激光作为一种超短脉冲激光，2010年被美国FDA批准应用于白内障手术领域，并于2011年正式应用于临床实践[11～14]。飞秒激光具有可数字化操控、稳定性及准确性高、可预测性强等优点，为实现安全、精准、智能化白内障手术提供了技术支持。目前，飞秒激光在白内障手术实践中主要用于制作透明角膜切口、破囊及碎核。临床研究发现，相对于传统白内障超声乳化术，预先用飞秒激光进行白内障晶状体碎核，手术过程中能量的使用量降低约50%[15]。本研究采用Oculus眼表综合分析仪避免了主观因素的影响，测定NIBUT时能够第一时间记录极小的瞬时破裂区，不仅可避免以往侵入性检查导致受试者眼部不适和刺激性感受，还能更准确观察泪膜稳定性以及泪膜随时间的动态变化[16]。本研究结果显示，与术前相比，飞秒激光辅助组术后1、7天NIBUT明显缩短、干眼分级明显增加，术后1天LTMH明显增高；LTMH于术后7天，NIBUT及干眼分级于术后14天，基本恢复至术前水平。与传统白内障超声乳化术相比，飞秒激光辅助下手术患者泪膜修复时间较短。分析原因：①飞秒激光制作的切口密闭性好，术后切口隆起明显减轻，同时由于超声能量的使用量减少，术后组织水肿轻，使得术后由于切口水肿引起的泪膜不稳定明显减轻；②飞秒激光制作切口采用局部组织气化切割，对切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输影响小[9，15]。但是飞秒激光操作过程中，吸引环对眼表的持续真空负压吸引以及眼表暴露时间延长等，必然影响泪膜稳定性和眼表功能。部分患者术中飞秒激光制作的角膜切口分开不完全或术者角膜切口分离器使用不熟练，导致术中需应用角膜刀再次制作切口，反复损伤角膜组织，故部分患者术后早期会自诉有眼部干涩症状，但不适症状一般于术后7～14天缓解，本研究亦证实了上述观点。

综上所述，行飞秒激光辅助白内障超声乳化术的白内障患者术后眼表微环境变化较小，术后14天左右泪膜稳定性即可恢复至术前水平。

[1] 赵家良.“视觉2020”行动与我国防盲治盲工作[J].中华眼科杂志，2002，38(10)：577- 579.

[2] 刘祖国，罗丽辉，张振平，等.超声乳化白内障吸出术后泪膜的变化[J].中华眼科杂志，2012，38(5)：274- 277.

[3] 潘英芬.药物治疗白内障超声乳化术后干眼症疗效及安全性[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，11(2)：52- 54.

[4] 李倩，薛劲松，蒋沁.Oculus眼表综合分析仪在干眼诊断中的应用[J].中国实用眼科杂志，2016，34(9)：953- 957.

[5] 付书华，刘菲，张倩，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术后泪膜的变化[J].南昌大学学报(医学版)，20lO，50(6)：330- 331.

[6] 李明，刘娟，刘伟.白内障超声乳化联合人工晶体植入术对眼表的影响[J].国际眼科杂志，2013，13(10)：2030- 2032.

[7] Hussain M, Shtein RM, Sugar A, et al. Long- term use of autologous Serum 50% eye drops for the treatment of dry eye disease[J]. Cornea, 2014,33(12):1245- 1251.

[8] Oh T, Jung Y, Chang D, et al. Changes in the tear film and ocular surface after cataract surgery[J]. Jpn J Ophthalmol, 2012,56(2):113- 118.

[9] 黄旭东，姜雅琴，马健利，等.飞秒激光辅助白内障超声乳化手术的临床疗效[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2015，17(2)：109- 113.

[10] 陆琼，孙劼.超声乳化白内障术后干眼症的临床分析[J].临床眼科杂志，2016，24(2)：169- 170.

[11] Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, et al. Femtosecond laser capsulotomy[J]. J Cataract Refract Surg, 2011,37(7):1189- 1198.

[12] Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2002,13(4):246- 249.

[13] Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery[J]. J Refract Surg, 2009,25(12):1053- 1056.

[14] Pittner AC, Sullivan BR. Resident surgeon efficiency in femtosecond laser- assisted cataract surgery[J]. Clin Ophthalmol, 2017(11):291- 297.

[15] Toto L, Calienno R, Curcio C, et al. Induced inflammation and apoptosis in femtosecond laser- assisted capsulotomies and manual capsulorhexes: an immunohistochemical study[J]. J Refract Surg, 2015,31(5):290- 294.

[16] 张鹏，吕菊玲，吴菊芬，等.Oculus眼表综合分析仪在角膜屈光手术前泪膜功能检测中的有效性和舒适性[J].国际眼科杂志，2017，17(8)：1512- 1515.

马健利(E- mail： jianli12345678@126.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.019

R779.66

B

1002- 266X(2017)36- 0059- 03

2017- 08- 07)