ETN结合阻挡钉和LCP治疗胫骨下段骨折的疗效对比

黄伟桢

【摘要】 目的：比较专家型胫骨交锁髓内钉（ETN）结合阻挡钉与经皮胫骨远端锁定加压钢板（LCP）治疗胫骨下段骨折的临床效果。方法：选取本院2014年3月-2016年1月收治的胫骨下段骨折患者84例，按照随机数字表法分为ETN组与LCP组，各42例，ETN组采用ETN结合阻挡钉固定，LCP组采用LCP固定，比较两组手术指标、术后恢复情况及并发症情况。结果：两组手术时间、术中出血量及术后肿胀消退时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；ETN组切口愈合等级、骨折临床愈合时间、踝关节功能评分均优于LCP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；ETN组出现切口感染、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合等并发症情况均少于LCP组（P<0.05），但ETN组骨折畸形愈合例数多于LCP组（P<0.05），ETN组并发生症发生率低于LCP组（16.67% vs 35.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ETN结合阻挡钉治疗胫骨下段骨折相比于LCP技术骨折愈合时间短，切口愈合好，并发症少，值得临床推广。

【关键词】 专家型胫骨交锁髓内钉； 阻挡钉； 胫骨远端锁定加压钢板； 胫骨下段骨折

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of expert tibial interlocking intramedullary nail（ETN） combined with blocking nail and percutaneous tibial distal locking plate（LCP） in the treatment of lower tibial fracture.Method：84 cases of lower tibial fracture were treated in our hospital from March 2014 to January 2016，according to the random number table method，they were divided into ETN group and LCP group，42 cases in each group.ETN group was treated with ETN combined with blocking nail，LCP group was treated with LCP，and the operation index，postoperative recovery and complication of two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative blood loss and postoperative swelling regression time of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incision healing grade，fracture healing time and ankle function score of ETN group were better than those of LCP group（P<0.05）.The incisional infection，osteofascial compartment syndrome，delayed union or unhealed complications of ETN group were less than those of LCP group（P<0.05），but the number of malunion of fracture of ETN group was more than that of LCP group（P<0.05），the total incidence of fracture of ETN group was better than that of LCP group（16.67% vs 35.71%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：ETN combined with blocking nail in the treatment of lower tibial fractures is shorter than that of LCP.The incision is healed well，the complication is less，and deserves clinical promotion.

【Key words】 Expert tibial interlocking intramedullary nail； Blocking nail； Tibial tibial locking plate； Lower tibial fracture

First-authors address：Puning Peoples Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.033

脛骨位于体表，属于负重骨，容易受到直接暴力的损伤，据统计，胫腓骨骨折占全身骨折的6.8%[1]。由于胫骨下1/3处几乎无肌肉附着，且周围软组织覆盖薄弱，血供差，骨折后易出现皮肤感染、坏死，骨折延迟愈合或不愈合情况；同时对于需切开复位患者，术中不可避免的造成软组织损伤或骨膜剥离过多，导致术后并发症的增加。临床上对于需切开复位内固定的患者在选择内固定方式上存在较大争议，治疗难度大[2-3]。目前治疗上对于胫骨下段骨折内固定的方式主要有胫骨远端锁定加压钢板（LCP）结合微创经皮钢板内固定（MIPO）术与专家型胫骨交锁髓内钉（ETN）术[4]，前者可保护骨折断端的血供，为临床常用的术式，但越来越多的研究表明，LCP技术对于骨折端软组织存活情况要求较高，对于软组织较少的骨折，即便术中操作仔细，但仍不可避免的出现皮肤坏死、切口感染、钢板外露等并发症[5-6]；后者是根据轴心力学的特点，经髓腔插入髓内钉进行固定，对软组织干预更少，但由于胫骨髓腔较宽的问题，使用过程中容易出现对位不良，稳定性差，不符合力学特点，造成骨折畸形愈合[7]，所以随着固定技术的发展，临床上多采用ETN联合阻挡钉固定技术，提高髓内钉的稳定性。两种固定方式的优劣性临床尚无定论，选取本院收治的胫骨下段骨折患者84例分别采用ETN结合阻挡钉与LCP技术治疗，观察两种固定方式的临床效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2016年1月本院收治的胫骨下段骨折患者84例，男61例，女23例；年龄20～55岁，平均（37.1±4.2）岁；开放性骨折33例，闭合性骨折51例，合并腓骨骨折19例；车祸伤46例，摔伤27例，重物砸伤11例；伤后至手术时间5～22 h，平均（10.2±2.8）h。排除合并心肝脑肾功能衰竭者；排除高血压、糖尿病、恶性肿瘤、代谢综合征者；排除粉碎性骨折（Gustilo-Anderson Ⅱ～Ⅲ型）者。按照随机数字表法分为ETN组和LCP组，各42例，两组患者性别、年龄、骨折类型、受伤类型及救治时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方式 术前给予输液、营养治疗，完善术前检查，拍摄骨折部位及膝关节、踝关节正侧位X线片，明确骨折断端情况；对于开放性骨折先行清创处理，并给予抗生素预防感染；若合并腓骨骨折者先行腓骨骨折复位固定术，利用胫腓骨骨间膜张力，帮助胫骨复位；患者均行硬膜外或全麻。

1.2.1 ETN组 选取髌韧带入路，使患者屈膝90°，充分暴露胫骨平台前缘；首先闭合复位骨折断端，维持复位状态，在胫骨平台前缘1 cm处沿胫骨髓腔中轴线插入导针，用开口器沿导针开口、扩髓，插入髓内钉，C臂监测复位状态；在胫骨骨折端凹侧打入1～2枚3.0 mm斯氏针作为阻挡钉，C臂透视下确保髓内钉穿过阻挡钉与髓腔之间进入骨折远端；采用髓内钉生根技术使髓内钉插入胫骨远端骨松质中，而后用至少3枚阻挡钉加压固定，安装尾帽，逐层缝合皮肤、皮下组织，术毕，人工石膏外固定。

1.2.2 LCP组 首先在C臂辅助下行骨折手法复位，而后在骨折近端、远端2 cm处各做一切口，深达骨外膜，建立经皮隧道；而后根据骨折类型及软组织情况选取合适的钢板，采用带锁导向器固定钢板近端，经肌肉与骨膜间隧道插入钢板，在远端标注锁孔位置，微創插入带锁螺钉固定，放置皮下引流管，缝合皮肤，术毕，人工石膏外固定。

1.2.3 术后两组均给予消肿、营养神经、促进骨折愈合药物治疗，术后第3天开始嘱患者进行膝关节功能锻炼，2周后进行腓肠肌等长收缩训练、踝关节功能锻炼；6～8周复查X线片观察骨痂生长情况，若骨痂生长良好，可扶双拐下地部分负重行走；待骨折完全愈合后可逐渐增加负重量直至恢复骨折前水平。

1.3 观察指标与评定标准 （1）手术指标：手术时间、术中出血量、术后肿胀消退时间；（2）术后恢复情况：切口愈合等级、骨折临床愈合时间、踝关节功能评分（Kofoed评分标准：85～100分为优，75～85分为良，70～74分为及格，70分以下为差[8]）；（3）并发症情况：切口感染、骨筋膜室综合症、畸形愈合、延迟愈合或不愈合。

1.4 骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊[9]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。设检验水准为0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量及术后肿胀消退时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后恢复情况比较 术后，ETN组在切口愈合等级、骨折临床愈合时间及踝关节Kofoed评分方面均明显优于LCP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较 ETN组出现切口感染、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合等并发症情况均少于LCP组（P<0.05），但ETN组骨折畸形愈合例数多于LCP组（P<0.05）；并发生症发生率方面，ETN组优于LCP组（16.67% vs 35.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

胫骨骨折是临床上较为常见的骨折类型，由于胫骨直接位于皮下，周围附着软组织较少，特别是下段骨折后，由于血供较差，骨折愈合较慢；特别是多数骨折存在暴力致伤史，常合并严重的软组织损伤，若为开放性骨折，极易出现断端感染，影响骨折愈合[10]。另一方面，切开复位内固定本身就会对骨折周围软组织及骨膜造成损伤，所以在内固定术中仔细操作的同时，选取一种有效的内固定方式成为制约胫骨下段骨折的愈合关键点[11]。

微创经皮胫骨远端锁定加压钢板（LCP）内固定术是临床使用较为广泛的方式，其原理是在有限接触面的基础上，遵循骨的生物学特性和力学特性，融合了微创技术与现代生物技术的优点，全方位的加压固定骨折断端，特别是在治疗胫骨骨折方面效果较为可靠[12]。临床研究表明，LCP与普通钢板锁定相比较，螺钉呈分散排列，在一定程度上强化了螺钉的抗外力作用，使得锁定钉无需过度加压就可有效维持骨折复位后的稳定性，降低了骨折复位后二次移位、偏转、畸形愈合的发生率[13-14]。但也有报道指出，由于LCP固定术对周围软组织存活情况要求较高，胫骨下段骨折周围软组织本身就比较少的情况下，容易出现术后切口感染、钢板外露等情况，导致骨折延迟愈合或不愈合[15-16]。专家型胫骨交锁髓内钉（ETN）固定方式选取的远端4～5枚阻挡钉为多平面多角度设计方式，在固定骨折断端及髓内钉方面有较好的稳定性与抓持力[17]；近端有三个不同角度的松质骨锁定孔，尾帽可锁紧最上端的螺钉，使之结构更稳定。国内有学者报道，ETN技术联合阻挡钉采取的多角度、多平面、超低位的交锁设计模式，最大限度的发挥了其生物力学上的优势，减少了骨折端的移动，最大程度的避免了单纯使用髓内钉造成的力学不稳定致使骨折畸形愈合的缺点[18]。另外，多个阻挡钉交错插入髓腔内，人为缩小了远端髓腔的宽度，使得髓内钉在插入远端骨松质过程中不易出现偏移，维持处于中轴线状态，多平面多角度的阻挡钉插入方式，与髓内钉结合形成了近端锁定-髓内钉-远端锁定的模式[19]。endprint

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量及术后消肿时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但ETN组在切口愈合情况、骨折临床愈合时间及踝关节评分方面均明显优于LCP组（P<0.05），说明LCP内固定术不可避免的造成了一定程度的切口感染，影响了骨折愈合的时间，另一方面，钢板固定对术后踝关节功能锻炼上存在一定的限制作用；ETN组出现切口感染、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合等并发症情况均少于LCP组（P<0.05），但ETN组骨折畸形愈合例数多于LCP组（P<0.05），ETN组并发生症发生率优于LCP组（16.67% vs 35.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。国内外学者对于两种内固定方式缺点的报道在本研究中仍有所体现，在后期的手术中仍需加以注意。

综上所述，ETN结合阻挡钉固定术在治疗胫骨下段骨折效果方面与LCP固定术式相比具有骨折愈合时间短、术后并发症少的优点，值得临床借鉴。

参考文献

[1]方玮，马兆龙，杨文贵，等.阻挡钉结合交锁髓内钉固定治疗胫骨远端骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（8）：784-785.

[2]沈松坡，强华，赵尔弘.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效[J].实用骨科杂志，2016，22（3）：229-232.

[3] Seyhan M，Cakmak S，Donmez F，et al.Blocking screws for the treatment of distal femur fractures[J].Orthopedics，2013，36（7）：e936-941.

[4]杨光辉，周仕响，吉跃平，等.专家型胫骨交锁髓内钉结合阻挡钉治疗胫骨下段骨折的疗效分析[J].江苏医药，2014，41（19）：2324-2326.

[5] Guthrie H C，Bellringer S F，Nicol S.Fine-tuning of blocking screws in long bone nailing [J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（3）：240-241.

[6]王震.两种手术方式治疗胫骨中下段骨折的临床评价[D].延安：延安大学，2014.

[7]詹鹏，张宇.胫骨骨折交锁髓内钉内固定术并发症探讨[J].中外医学研究，2015，13（29）：38-40.

[8]王荣强.分析锁定钢板和交锁髓内钉在胫骨骨折不愈合治疗中的应用价值[D].新乡：新乡医学院，2014.

[9]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2004：137-162.

[10]王升旺，吴宏梓，崔建军，等.带锁髓内钉与加压钢板治疗胫骨骨折疗效及安全性的Meta分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（20）：3646-3652.

[11]陈科杰.微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段闭合性骨折疗效观察[J].现代实用医学，2013，25（9）：990-991.

[12] Muzaffar N，Bhat R，Yasin M.Plate on plate technique of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures， an easy and inexpensive method of fracture fixation[J].Arch Trauma Res，2014，3（3）：e18 325.

[13] Rijal L，Sagar G，Mani K，et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） of distal tibial fractures[J].EurJ Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：361-365.

[14]杨安栋，陈秀民，皮国恒，等.胫骨骨折闭合复位与LCP钢板内固定临床观察[J].河南医学高等专科学校学报，2016，28（3）：195-197.

[15]饶光明.交锁髓内钉技术与微创经皮钢板技术治疗成人胫骨中下段骨折疗效分析[J].中国民族民间医药，2014，14（28）：35.

[16]胡喜春，黄长明.MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2012，18（3）：211-212.

[17]丁强，李超，刘又文，等.交锁髓内钉附加钛板固定治疗胫骨骨折不愈合疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：402-403.

[18] Hannah A，Aboelmagd T，Yip G，et al.A novel technique for accurate Poller（blocking） screw placement[J].Injury，2014，45（6）：1011-1014.

[19]侯靖钊，张秋林，包洪卫，等.髓内钉结合阻挡螺钉修复胫骨远段骨折[J].中国组织工程研究，2016，20（31）：4616-4622.

（收稿日期：2017-05-09） （本文编辑：程旭然）endprint