特布他林联合低分子量肝素钙对伴有D—二聚体升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床疗效

程瑾　张春霞

【摘要】 目的：觀察特布他林联合低分子量肝素钙对伴有D-二聚体升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的临床疗效。方法：将210例伴有D-二聚体升高的AECOPD患者随机分为对照组和观察组。两组患者均进行常规治疗，其中观察组除了常规治疗外，应用特布他林雾化吸入联合低分子量肝素钙皮下注射，在治疗结束后，对照两组患者治疗前后的PaO2、PaCO2、pH等血气指标，对患者疗效进行评估，并进行比较。结果：两组患者在经过常规治疗后，血气分析等相关治疗和疗效评价提示较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者上述指标较对照组有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：特布他林联合低分子量肝素钙可显著改善伴有D-二聚体升高的AECOPD患者的血气分析指标和疗效。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 特布他林； 低分子量肝素钙； D-二聚体

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）26-0030-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是北方地区的一种常见病、多发病，其多于中年以后发病，于秋冬寒冷季节常病情加重。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）中对于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的定义中指出：慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和/或肺泡异常而导致[1]。这其中包括吸烟、职业粉尘、空气污染、感染等病因。而长期的慢性缺氧，还会造成体内红细胞增多，血液黏稠，血管内皮细胞功能受损，甚至血栓的形成，最终导致缺氧症状和肺动脉高压进一步加重。对于慢性阻塞性肺疾病急性期的积极治疗和缓解期的多途径干预，有助于延缓慢性阻塞性肺疾病的发展进程。本研究采用特布他林联合低分子量肝素钙治疗伴有D-二聚体升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，临床效果明显，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月-2017年4月笔者所在科收治的伴有D-二聚体升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者80例，所有选取的患者均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断标准，且入院时D-二聚体均高于550 μg/ml。将患者随机分为观察组和对照组，每组患者40例，其中观察组包含男25例，女15例，年龄58～80岁，平均（70.32±4.93）岁；对照组包括男23例，女17例，年龄60～79岁，平均（69.33±4.71）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗7 d，包括持续低流量吸氧，抗感染、平喘、祛痰和维持电解质酸碱平衡；观察组患者在常规治疗的基础上，加用特布他林（博利康尼）2.5 mg，每日2次雾化吸入，治疗7 d，联合低分子量肝素钙4100 U，1次/d，皮下注射治疗7 d。

1.3 监测指标

（1）所有患者在入院当日及住院治疗第7天进行血气分析、D-二聚体检测。评价的指标包括：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、D-二聚体（DD）。（2）对两组患者进行治疗前后的疗效判定。

1.4 疗效判定标准

（1）显效：咳嗽咳痰及气短症状较治疗前明显减轻；（2）有效：咳嗽咳痰及气短症状较治疗前有所减轻；（3）无效：咳嗽咳痰及气短症状较治疗前无改善，或病情恶化。总体有效=显效+有效。

1.5 统计学处理

选用SPSS 17.0统计软件进行相关数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者显效28例，有效11例，无效1例，其总体有效率（显效+有效）为97.50%，对照组患者显效19例，有效13例，无效8例，其总体有效率为80.00%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后动脉血气分析、D-二聚体的比较

血气分析指标：治疗前（入院当天）两组患者的动脉血气分析指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后（入院第7天）两组患者的血气分析指标中，PaO2、PaCO2均较治疗前有所改善，其中观察组PaO2、PaCO2与对照组相比较，改善程度明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

凝血相关指标：治疗前（入院当天）两组患者的D-二聚体指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后（入院第7天）两组患者的凝血相关指标中，D-二聚体较治疗前有所改善，其中观察组D-二聚体与对照组相比较，改善程度明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

引起慢性阻塞性肺疾病形成的原因和机制非常复杂，目前的研究显示，吸烟仍然是导致慢性阻塞性肺疾病发生发展的最常见的危险因素。与不吸烟者相比较，吸烟者出现呼吸道相关症状和肺功能减低的概率会更高，死亡率也会随着吸烟的程度而逐渐增高[2]。吸烟等大气污染中的活性氧化物会激活体内转录因子来调控促炎基因表达，损伤抗蛋白酶，进而进一步损伤肺组织[3]。而这种有害因子的反复长期作用，最终导致了机体肺组织不可逆的破坏和损伤。

呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见的原因，其中包括病毒感染、细菌感染、衣原体感染等。研究发现，慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者痰培养阳性者的痰液中白细胞介素8、肿瘤坏死因子和中性粒细胞弹性蛋白酶水平远高于痰培养菌阴者[4]。而大量炎性因子和炎性介质的释放，会进一步造成患者气道的肿胀、痉挛，管腔狭窄，同时，由于大量痰液、渗出物的生成、聚集会进一步造成管腔的堵塞，引起肺通气功能进一步下降，并影响感染的控制。endprint

另一方面，慢性阻塞性肺疾病患者存在着不同程度的低氧血症，缺氧会改变内皮细胞功能，抑制凝血酶调节蛋白表达，激活X因子等，进一步促进凝血系统的激活[5]。Onder等[6]研究发现，缺氧会造成慢性阻塞性肺疾病患者血小板数量明显减少，体积增大，这提示缺氧会造成体内血小板的聚集。而慢性缺氧状态会造成体内代偿性的红细胞增多，这种代偿机制是为了提高血液的氧输送能力，但是，当红细胞明显增多时，会造成血液黏滞度的增加，进而形成血栓，并造成肺动脉压的升高，特别是老年患者，红细胞变形能力差，但聚集能力却高于正常，导致血液黏滞度明显增加[7]。不仅于此，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，由于缺氧、感染、多种炎性介质的释放等病理改变，会造成血管内皮细胞的破坏和功能紊乱[8]，而血管内皮细胞会进一步释放大量炎性介质，加重气道炎性反应和损伤，同时，内皮细胞会产生多种活性物质，包括凝血酶原、内皮素-1、TFPI等，造成机体体内的高凝状态和血栓形成[9-10]。

特布他林是β2受体激动剂，对于气道的β2受体选择性较高，其扩张支气管作用较强，但对心脏的作用仅为异丙肾上腺素的1/100。其药理作用除了可以激动机体气道平滑肌细胞膜表面的β2受体，激活腺苷酸环化酶，进而在腺苷酸环化酶的催化下，使得细胞内环磷腺苷合成增多，环磷腺苷作为细胞内的第二信使，还可以活化蛋白激酶A，抑制肌浆球蛋白的磷酸化，导致游离Ca2+减少，稳定了气道平滑肌的膜电位，造成平滑肌的松弛，气道舒张。同时，β2受体激动剂还可以减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及炎症介质的释放，减轻炎症反应，并降低血管通透性，减轻渗出及呼吸道黏膜充血水肿。不仅如此，β2受体激动剂还可以增加气道上皮纤毛的摆动，有利于分泌物和病菌的清扫[11]。

低分子量肝素钙作为一种抗凝剂，其抗Ⅹa因子强，抗Ⅱa因子弱，抗血栓作用强，生物利用度高，对血小板的影响小[12]。而且相对于普通肝素而言，低分子量肝素钙出血发生率低，安全性高[13]，长期使用不必对患者进行连续监测。低分子量肝素钙应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可以有效地降低肺动脉压，改善血液黏稠状态，从而改善患者气道高阻力状态[14]。

通过本次研究结果显示，特布他林联合低分子量肝素钙治疗D-二聚体升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，可以有效地改善血气情况、凝血功能及相关症状，其改善程度明显优于对照组，这表明特布他林联合低分子量肝素钙，可以从不同机制上改善体内的高凝状态，改善全身血液循环，抑制微血栓形成，提高组织供氧能力，降低全身炎症反应，舒张气道，促进痰液的排出，最终实现肺部通气及换气功能的改善，其联合治疗对于慢性阻塞性肺疾病急性加重的病情控制作用显著，且无明显严重不良反应。

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（收稿日期：2017-05-07）endprint