足月儿和近足月儿呼吸窘迫综合征需重复应用肺表面活性物质的高危因素分析

2017-11-15马可泽何晓光谭子锋

中国医学创新 2017年21期

马可泽+何晓光+谭子锋

【摘要】目的：分析足月兒和近足月儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）需重复应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的危险因素，以指导NRDS的治疗，提高合理用药水平。方法：回顾性分析2012年1月-2016年12月本院采用肺表面活性物质治疗的足月儿与近足月儿NRDS 184例，未重复使用对象纳入单次组，重复使用对象纳入重复组，对两组的情况进行对比分析。结果：重复使用71例纳入重复组，单次使用113例纳入单次组。两组的出生窒息、妊娠期高血压疾病、X线片Ⅲ～Ⅳ级、肺部感染、气胸、菌血症、肺出血、高血糖、多器官功能障碍、休克、动脉导管未闭、极危重及危险黄疸、NCPAP比重、出生体重、并发NRDS时间、使用PS时间、PaO2、PaCO2、pH、FiO2、PIP、PEEP、呼吸困难改善时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，X线片分级Ⅲ～Ⅳ级[OR=1.76，95%CI（1.985，4.765）]、出生窒息[OR=1.743，95%CI（1.398，14.587）]、动脉导管未闭[OR=3.195，95%CI（1.980，58.862）]、使用PS时间[OR=0.083，95%CI（1.001，1.185）]、经鼻持续正压[OR=0.77，95%CI（1.485，1.865）]均为独立影响因素。结论：足月儿和近足月儿NRDS重复应用PS与病情、治疗方式有关，需重视出生窒息的抢救，及早使用PS，必要时首剂也可预防性应用，加强通气管理。

【关键词】足月儿；呼吸窘迫综合征；肺表面活性物质；因素分析

【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors of repeated pulmonary surfactant in full-term infants and near full-term infants with respiratory distress syndrome，in order to guide the treatment of NRDS，improve the level of rational use of drugs.Method：The clinical data of 184 full-term and near full-term infants with NRDS treated in our hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively，no repeated objects were included in the single group ，repeated objects were included in the repeated group，the circumstances of two groups were compared and analyzed.Result：Repeated use of 71 patients were included in the repeat group，113 cases were included in the single group.Comparison of two groups of birth asphyxia，gestational hypertension，X-ray Ⅲ-Ⅳ，pulmonary infection，pneumothorax，blood bacteria disease，pulmonary hemorrhage，hyperglycemia，multiple organ dysfunction，shock，patent ductus arteriosus，severe jaundice and risk，the proportion of NCPAP，birth weight，concurrent NRDS time，PS time，PaO2，PaCO2，pH，FiO2，PIP，PEEP，and dyspnea improved time level，the differences were no statistically significant（P<0.05）.Multivariate analysis showed that the X-ray grade Ⅲ-Ⅳ [OR=1.76，95%CI（1.985，4.765）]，birth asphyxia [OR=1.743，95%CI（1.398，14.587）]，patent ductus arteriosus [OR=3.195，95%CI （1.980，58.862）]，time to use PS[OR=0.083，95%CI（1.001，1.185）]，nasal continuous positive pressure[OR=0.77，95%CI（1.485，1.865）] were independent influencing factors.Conclusion：The full-term infants and near full-term infants NRDS repeated application of PS and disease treatment，need to pay attention to the rescue of birth asphyxia，early use of PS，if necessary，the first agent can also be used prophylactically and strengthen the ventilation management.

【Key words】 Full-term infants； Respiratory distress syndrome； Pulmonary surfactant； Factor analysisendprint

First-authors address：Dongguan Childrens Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.004

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是一种常见的新生儿呼吸系统疾病，多见于早产儿，但也有少部分足月儿与近足月儿，因宫内发育不良等原因发病[1]。我国NRDS整体发病率约为1%，近年来因孕期保健水平、新生儿治疗护理技术水平的提高，发病率呈下降趋势[2]。NRDS危害较大，与新生儿黄疸、缺氧缺血损伤、新生儿肺炎、新生儿脓毒症等疾病关系密切，死亡风险明显增加，研究显示NRDS发生后72 h内急性呼吸衰竭发生率为5%～10%[3]。部分NRDS因此出现中枢神经功能缺损等后遗症，增加家庭、社会照料负担。有报道显示NRDS还影响长远预后，罹患NRDS的新生儿，成年后并发呼吸系统疾病的风险明显上升[4]。肺表面活性物质是治疗NRDS的重要方法，通过人为补充，能够有效的扩张肺泡、改善肺功能，一项基于10篇中文文献的Meta分析显示，采用固尔苏治疗NRDS疗效肯定，治疗组28 h病死率低于对照组[RR=0.35，95%CI（0.23，0.54）]，同时降低严重并发症发生率、缩短住院时间[5-7]。但部分患者采用首次使用固尔苏可能难获显著疗效，需要重复应用。固尔苏的价格昂贵，预防性重复应用率较低，影响疗效。分析足月儿和近足月儿NRDS重复应用肺表面活性物质的危险因素，有助于指导NRDS的治疗，提高合理用药水平。本文采用回顾性分析，2012年1月-2016年12月本院采用肺表面活性物质治疗足月儿与近足月儿NRDS 184例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2016年12月本院采用肺表面活性物质治疗足月儿与近足月儿NRDS 184例，其中男100例，女84例，胎龄35～39周，平均（38.6±2.5）周。纳入标准：（1）明确诊断为NRDS，出生后72 h內出现进展性呼吸困难，呼吸频率>60次/min，同时伴有呻吟、三凹征等症状表现，胸部X线片显示双肺透亮度降低。（2）胎龄≥35周。（3）临床资料完整。（4）使用肺表面活性物质。排除标准：（1）先天畸形、染色体、遗传代谢疾病。（2）临床资料不全，参与相关科学研究。

1.2 方法肺表面活性剂主要为猪肺磷脂注射液（固尔苏，意大利凯西制药公司生产，规格：3 mL∶240 mg），少部分使用国产的牛肺表面活性物质。使用时，尽量整支注射，剂量为100～200 mg/（kg·次）。预防性应用以及治疗性应用，预防性应用在出生后1 h内即可应用。用药时仰卧位，清理呼吸道，气管插管，预热药液37 ℃左右，换正中仰卧位，经气管导管缓慢注入，期间给予球囊加压通气1～2 min，以利于药液在肺部均匀分布。6 h内一般不采用气管内吸引、翻身拍背等操作。采用回顾性分析，未重复使用对象纳入单次组，重复使用对象纳入重复组，进行对比分析。

1.3 观察指标收集临床资料，包括患儿出生孕周、出生体重、用药前血气指标（PaO2、PaCO2、pH、FiO2、PIP、PEEP水平）、经鼻持续正压使用情况、并发症发生情况、患儿X线片分级等，以及产妇孕期使用地塞米松情况、妊娠并发症、妊娠合并症、产科并发症情况、肺表面活性物质是否为国产、呼吸困难改善时间、发生NRDS时间等。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计学计算，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析重复使用71例纳入重复组，单次使用113例纳入单次组。两组的出生窒息、妊娠期高血压疾病、X线片Ⅲ～Ⅳ级、肺部感染、气胸、菌血症、肺出血、高血糖、多器官功能障碍、休克、动脉导管未闭、极危重及危险黄疸、NCPAP比重比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组性别、近足月儿、剖宫产、宫内窘迫、胎膜早破、妊娠糖尿病、羊水异常、脐绕颈、孕期使用地塞米松、国产PS、心力衰竭、肺动脉高压比重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组的出生体重、并发NRDS时间、使用PS时间、PaO2、PaCO2、pH、FiO2、PIP、PEEP、呼吸困难改善时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 多因素分析将以上出生窒息、妊娠期高血压疾病、X线片Ⅲ～Ⅳ级、肺部感染、气胸、菌血症、肺出血、高血糖、多器官功能障碍、休克、动脉导管未闭、极危重及危险黄疸、NCPAP计数资料，按照是=1，否=2，出生体重、并发NRDS时间、使用PS时间、PaO2、PaCO2、pH、FiO2、PIP、PEEP、呼吸困难改善时间作为自变量，时间、体重、实验室、血气指标采用计量资料，按照原值赋值。作为自变量，将是否重复使用作为因变量，是=1，否=2，进行多因素Logistic回归分析。结果显示X线片分级Ⅲ～Ⅳ级[OR=1.76，95%CI（1.985，4.765）]、出生窒息[OR=1.743，95%CI（1.398，14.587）]、动脉导管未闭[OR=3.195，95%CI（1.980，58.862）]、使用PS时间[OR=0.083，95%CI（1.001，1.185）]、经鼻持续正压[OR=0.77，95%CI（1.485，1.865）]均为独立影响因素。

3 讨论

本研究显示，足月儿和近足月儿NRDS重复应用PS与病情、治疗方式有关。其中病情相关指标包括：（1）病情因素：包括出生窒息、妊高症、X线片Ⅲ～Ⅳ级、动脉导管未闭、极危重及危险黄疸，出生体重、并发NRDS时间、PaO2、PaCO2、pH、FiO2、PIP、PEEP。（2）治疗因素：NCPAP使用、PS时间。（3）转归因素：肺部感染、气胸、菌血症、肺出血、高血糖、多器官功能障碍、休克、呼吸困难改善时间等。病情越严重，重复使用的风险越高，这比较容易理解，病情越严重，患儿对PS的需求越强烈，同时单次使用PS在使用后能够完全扭转病变的机会越低。如出生窒息，往往与肺功能较差有关，同时还可能存在胎粪吸入等危险因素，使用PS可能无法有效的弥散，从而影响肺泡的扩张，影响PS的疗效，最终不得不重复使用[8]。有许多因素，会间接导致PS后疗效不佳，如肺出血、菌血症、肺部感染，会影响肺功能的恢复，直接损伤自有以及补充的PS含量，引起PS活性抑制及肺损伤，与此同时这些并发症的发生本身也一定程度表示PS疗效不佳[9]。研究显示，NCPAP使用、PS时间成为重要的保护因素。气道正压通气是一种重要的通气方式，耐受、协调性好，可有效纠正低氧血症，改善通气状态，人机不协调发生率较低，对照研究显示，相较于其他常规通气方式，可缩短疗程增进疗效[10-11]。PS使用时间越早，重复使用率越低，PS的及早使用，有助于及早帮助塌陷的肺泡恢复，快速改善呼吸功能，减轻肺损伤，从而减轻一系列因缺氧所致的组织器官功能损伤，改善内环境，降低并发症发生风险，避免出现恶性循环[12]。一项长期随访对比了早期使用PS治疗支气肺发育不良婴幼儿肺功能与预后，结果显示，早期使用PS可降低婴幼儿2岁内呼吸疾病住院治疗风险[13]。endprint

本研究未得出孕期使用地塞米松可降低重复率的结论，对照分析显示，预防性应用地塞米松有助于肺成熟，从而降低新生儿时期肺部并发症发生风险，这可能与使用地塞米松的比重较低，使用与不使用地塞米松对象病情差异较大、无早产儿有关[14]。研究也未得出剖宫产可增加重复使用的风险，这可能与剖宫产的使用者妊娠并发症、合并症发生风险更高，受混杂因素影响有关[15]。有报道显示，基因多态性会影响PS对慢性肺疾病易感性，对于使用PS新生儿而言，基因多态性也可能会影响PS的疗效[16-17]，本研究未进行基因多态性的探讨。另有报道显示，PS的给药方式也会影响PS的疗效[18]。关于PS的使用剂量目前仍存在争议，部分学者认为剂量少是导致疗效不佳的重要原因[19-20]，本研究中因为PS品种不同，未进行相关指标的比较，品种对比显示，国产PS不会影响其重复使用。此外，需注意的是，因研究时间跨度较大，整体而言，新生儿的诊疗服务水平不断提高，如俯卧位通气等新的治疗方式的应用，这可能会影响到因素对重复性应用PS作用[21]。

足月儿和近足月儿NRDS重复应用PS与病情、治疗方式有关，需重视出生窒息的抢救，及早使用PS，必要时首剂也可预防性应用，加强通气管理。

参考文献

[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.新生儿呼吸窘迫综合征[M].实用新生儿学，北京：人民卫生出版社，2011：395-398.

[2]茹喜芳，冯琪.新生儿呼吸窘迫综合征的管理——欧洲共识指南2013版[J].中国新生儿科杂志，2013，28（5）：356-357.

[3]芦红茹，张晓燕，马小宁，等.新生儿呼吸窘迫综合征并发支气管肺发育不良相关影响因素分析[J].中国儿童保健杂志，2016，24（11）：1203-1205.

[4] Kiyani A N，Khushdil A，Ehsan A，et al.Perinatal factors leading to birth asphyxia among term newborns in a tertiary care hospital[J].Iranian Journal of Pediatrics，2014，24（5）：637-642.

[5]罗菲菲，杨迪元，陈攀，等.肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征临床疗效的Meta分析[J].中国当代儿科杂志，2012，14（6）：413-416.

[6]陈小红，苏娜，唐榕，等.氨溴索静脉给药防治新生儿肺透明膜病的系統评价[J].中国药学杂志，2012，47（10）：771-775.

[7]陈友生，余超，胡炜华.基于STATA固尔苏治疗肺透明膜病的系统评价[J].南昌大学学报（医学版），2013，53（1）：26-29.

[8]徐南.新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素Logistic回归分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（11）：87-88.

[9]胡晓光，张海邻，张维溪，等.支气管肺发育不良的风险因素分析及生后第1年随访[J].医学研究杂志，2013，42（6）：148-153.

[10]伍剑，黎媛，罗康玲，等.肺表面活性物质联合鼻塞持续正压气道通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（2）：140-142.

[11]封成芳，陈宏琼，廖沛光，等.肺表面活性物质联合经鼻持续正压通气治疗新生儿肺透明膜病临床效果分析[J].内科，2014，9（2）：166-169.

[12]郑勋，宋龙秀，叶静，等.固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征影响因素分析[J].亚太传统医药，2013，9（5）：148-149.

[13]王焕焕.早期使用肺表面活性物质对支气管肺发育不良婴幼儿肺功能的影响研究[D].广州：广州医科大学，2014.

[14]罗丽丽.盐酸氨溴索联合地塞米松在早产促胎肺成熟中的疗效观察[J].中国实用医药，2015，10（23）：136-137.

[15]支德源，段美丽，张淑文，等.ARDS患者预后影响因素分析[J].山东医药，2015，55（39）：82-84.

[16]张林，张云，张智峰，等.肺表面活性物质蛋白基因多态性与慢性阻塞性肺疾病易感性关联的Meta分析[J].中国康复理论与实践，2014，20（7）：683-687.